吳 倩 鄧揚(yáng)嘉 孫小平 許 峰

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

重癥肺炎是常見的呼吸危急重癥之一，常伴有嚴(yán)重的呼吸窘迫及血流動(dòng)力學(xué)障礙，治愈難，死亡率高達(dá)50%～70%［1］。最新研究表明，與輕癥肺炎不同，重癥肺炎發(fā)病與氧化應(yīng)激有著更加密切的聯(lián)系，如在氧化應(yīng)激相關(guān)基因［2］CCL5的表達(dá)上存在明顯差異性。過氧化物酶6（PRDX6）作為肺部重要的氧化應(yīng)激蛋白，在肺泡上皮細(xì)胞凋亡，肺泡表面活性物質(zhì)代謝，膜損傷的修復(fù)等肺炎過程中起到至關(guān)重要的作用［3-5］。故本研究根據(jù)重癥肺炎毒入營陰，痰濁壅肺，肺腎虧虛的病機(jī)，以解毒化痰平喘湯為治療手段，重癥肺炎氧化應(yīng)激理論為切入點(diǎn)，觀察其對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6表達(dá)及血清過氧化脂質(zhì)（LPO）水平、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性的影響，以期闡明其治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007 IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；中醫(yī)證候分類參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［14］“風(fēng)溫肺熱病”中痰熱壅肺、氣陰兩虛證；患者及家屬自愿并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤、肺結(jié)核者；免疫抑制如艾滋病、腫瘤放化療、風(fēng)濕結(jié)締組織病者；入院后24 h內(nèi)死亡者；腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。

1.2 臨床資料 選擇2018年7月至2021年7月入住重慶市中醫(yī)院ICU的重癥肺炎患者60例，脫落5例，實(shí)際研究病例55例。其中試驗(yàn)組28例，男性17例，女性11例；平均年齡（68.16±18.15）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（18.41±6.31）分，動(dòng)脈血乳酸（Lac）（7.15±2.38）mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）（81.57±30.01）mg/L，降鈣素原（PCT）（7.32±2.35）ng/mL。對(duì)照組27例，男15例，女性12例；平均年齡（70.23±19.45）歲；APACHEⅡ評(píng)分（18.04±5.94）分；動(dòng)脈血乳酸（7.85±2.51）mmol/L，CRP（78.36±28.15）mg/L，PCT（8.01±2.58）ng/mL。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療。試驗(yàn)組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用解毒化痰平喘湯治療，組成：黃芩15 g，金銀花30 g，玄參15 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，藿香15 g，桔梗15 g，白芍15 g，白果12 g，黃芪20 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，白茯苓15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，生甘草6 g。中藥煎劑由重慶市中醫(yī)院中藥房提供，鼻飼，每日3次，每次50 mL。兩組療程均為7 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］中醫(yī)證候積分：痰多質(zhì)稠、腥臭痰、膿性痰為4分，痰少質(zhì)稠、痰黏難咯為3分，喉中痰鳴痰壅為2分，咯血、痰中帶血為2分；氣喘、喘不能臥為3分；肺部干、濕啰音為2分；經(jīng)常便秘為2分，便秘為1分；尿短黃為2分；苔黃、膩為2分，苔剝、少、無為2分，苔黃、干燥為1分；脈滑、數(shù)為2分，脈細(xì)為1分。根據(jù)尼莫地平法計(jì)算減分率［9］，分為痊愈、顯效、有效、無效。減分率=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%，減分率≥90%為痊愈，70%≤減分率＜90%為顯效，30%≤減分率＜70%為有效，減分率＜30%為無效。

1.5 觀察指標(biāo) 1）兩組治療前后肺泡灌洗液的采集及肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6表達(dá)的測(cè)定。參考最近胸部CT，遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則，影像學(xué)提示雙肺彌漫性病變時(shí)，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段。利多卡因局部麻醉，氣管插管進(jìn)鏡，支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入滅菌生理鹽水，總量為20～30 mL，分次注入（每次10 mL）。負(fù)壓吸引獲取肺泡灌洗液，總回收率≥50%；肺泡巨噬細(xì)胞（AM）分離、純化和培養(yǎng)后，用Western blotting方法測(cè)定PRDX6水平。2）血漿過氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）測(cè)定。采用ELISA法檢測(cè)，按照試劑盒說明進(jìn)行。3）檢測(cè)兩組入院時(shí)及治療第7天APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸（Lac）、CRP水平、PCT水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)及等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。試驗(yàn)組患者中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6表達(dá)水平比較 見表2。兩組治療前PRDX6組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后PRDX6水平明顯上升（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表2 兩組治療前后肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6表達(dá)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6表達(dá)水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后組 別n 治療前0.79±0.23*△0.59±0.19*試驗(yàn)組對(duì)照組28 27 0.31±1.10 0.35±0.12

2.3 兩組治療前后血清LPO水平及GSH-Px活性比較 見表3。兩組治療前血清LPO及GSH-Px組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組LPO水平下降，GSH-Px活性上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清LPO水平及GSH-Px活性比較（±s）

表3 兩組治療前后血清LPO水平及GSH-Px活性比較（±s）

組別時(shí)間LPO（ng/mL）GSH-Px［U/（g·Hb）］試驗(yàn)組（n=28）對(duì)照組（n=27）治療前治療后治療前治療后20.64±6.41 15.72±4.93*△22.86±5.27 18.35±4.19*135.62±34.32 184.06±53.15*△121.61±35.06 154.28±47.08*

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及動(dòng)脈Lac、PCT、CRP水平比較 見表4。兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分及動(dòng)脈Lac、PCT、CRP組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分下降，Lac、PCT、CRP水平下降（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及動(dòng)脈Lac、PCT、CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及動(dòng)脈Lac、PCT、CRP水平比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=28）對(duì)照組（n=27）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評(píng)分（分）18.41±6.31 1.38±0.48*△18.04±5.94 2.03±0.72*Lac（mmol/L）7.15±2.38 2.98±0.98*△7.85±2.51 3.68±1.06*PCT（ng/mL）7.32±2.35 1.24±0.42*△8.01±2.58 1.99±0.75*CRP（mg/L）81.57±30.01 35.23±12.33*△78.36±28.15 42.89±14.11*

3 討論

重癥肺炎常伴有嚴(yán)重呼吸衰竭、膿毒性休克等危及生命的并發(fā)癥［10］。盡管近年來重癥醫(yī)學(xué)在機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及抗生素應(yīng)用等方面取得了巨大的進(jìn)步，但重癥肺炎ICU死亡率仍在11%～56%［11］。研究表明重癥肺炎與氧化應(yīng)激有著密切聯(lián)系，重癥社區(qū)獲得性肺炎患者相比正常患者具有明顯升高的氧化應(yīng)激水平［12］。本試驗(yàn)前期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分重癥肺炎呼吸機(jī)依賴患者，其表面活性物質(zhì)SP-A水平有明顯下降［13］，而SPA的肽序列可通過影響Prdx6的肽序列，調(diào)節(jié)其磷脂酶 A2（PLA2）活性［14］，進(jìn)而影響Prdx6氧化應(yīng)激功能，故研究Prdx6在重癥肺炎氧化應(yīng)激中的作用有重要意義。PRDX6同時(shí)具有GSH-Px和PLA2活性。GSH-Px可清除機(jī)體內(nèi)的H2O2及其他過氧化氫物，提高機(jī)體抗氧化能力［3］；而PLA2在分解代謝膜磷脂過程中會(huì)生成大量氧自由基，過度的氧自由基會(huì)觸發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生大量LPO，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能變化導(dǎo)致Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，而Ca2+細(xì)胞內(nèi)流則會(huì)進(jìn)一步激活PLA2，故抑制PLA2活性可減少LPO的生成［4-5］。

1994版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中［7］首次將重癥肺炎歸于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，因其常同時(shí)伴有膿毒性休克、嚴(yán)重呼吸衰竭，多臟器功能受累的臨床特征，將其病因病機(jī)歸納為毒入營陰，痰濁壅肺，肺腎虧虛。針對(duì)其病因病機(jī)，筆者組方解毒化痰平喘湯，方中黃芩、金銀花、玄參為君，清熱解毒，涼血開郁；姜半夏、陳皮、藿香、桔梗理氣化痰，散結(jié)排膿，白芍、白果緩急平喘，共為臣藥；黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、白茯苓健脾運(yùn)脾，補(bǔ)土生金，麥冬、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，養(yǎng)陰潤燥，共為佐藥；生甘草為使藥，清熱化痰，緩和藥性。諸藥合用，起到解毒涼營，化痰清肺，納腎平喘之功效。

通過治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，解毒化痰平喘湯可增加肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6蛋白表達(dá)，降低LPO水平，增加GSH-Px活性，提示肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)PRDX6蛋白水平與抗氧化應(yīng)激能力呈正相關(guān)。Y Min等［15］發(fā)現(xiàn)，PRDX6是一種同時(shí)具有GSH-Px和PLA2活性的過氧化物酶超家族成員［16-17］，在線粒體內(nèi)可通過與traf6的C端traf-c域結(jié)合，阻斷炎癥通路受體TLR4刺激誘導(dǎo)的復(fù)合物traf6-ecsit的形成，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）的生成，且同時(shí)減少了線粒體中MROS的產(chǎn)生，起到抑制細(xì)菌活性，減輕炎癥損傷的作用。

此外，本研究結(jié)果提示解毒化痰平喘湯可減少APACHEⅡ評(píng)分，降低動(dòng)脈血乳酸、CRP、PCT水平，故也間接提示了本方對(duì)重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的改善作用。APACHEⅡ評(píng)分［18］作為ICU最為常見的評(píng)分系統(tǒng)，在重癥感染系統(tǒng)疾病，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫征、膿毒性休克中能準(zhǔn)確反映28 d死亡率及住院死亡率［19］。Lac是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，是反映組織微循環(huán)及氧化應(yīng)激損傷的重要指標(biāo)，其水平可反映肺炎嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)住院死亡率［20］。另外，作為最為簡(jiǎn)潔、迅速、經(jīng)濟(jì)的感染血指標(biāo)［21］，與其他感染生物標(biāo)志物相比，CRP、PCT在敏感性和特異性上遠(yuǎn)優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉等［22］，可準(zhǔn)確反映社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度及其住院和28 d死亡率［23］。

本文以重癥肺炎氧化應(yīng)激理論為切入點(diǎn)，證明了PRDX6在重癥肺炎氧化應(yīng)激損傷中的重要提示性作用，且通過LPO及GSH-Px水平等細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的改善，證明了本方在重癥肺炎治療中的有效性。限于本研究的局限性及不足，對(duì)于解毒化痰平喘湯在重癥肺炎TLR4-NF-κB、p38MAPK/NF-κB［24］等相關(guān)氧化應(yīng)激通路中作用，需要更深入的基礎(chǔ)研究。