劉敏，彭桂原

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

目前，在中晚期鼻咽癌的治療中，臨床上常使用誘導(dǎo)化療聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療的方式進(jìn)行治療。雖然其使鼻咽癌患者的生存時間得到明顯的延長，但不可避免地會產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，其中，聽力損傷已成為鼻咽癌放化療后第二常見的后遺癥[1]。隨著對放化療后聽力損傷患者的生存質(zhì)量的廣泛關(guān)注，對其有效的治療方法仍在積極探索中。2021年以來，我們采用頰針聯(lián)合穴位注射治療鼻咽癌放化療后所致聽力損傷患者22例，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2021年1月至2021年10月在廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科門診接受治療的鼻咽癌放化療后聽力損傷患者，共44例（88耳）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各22例（44耳）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會的倫理審查批準(zhǔn)（審批號：YF2021-201）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）》[2]。①癥狀：血涕、耳鳴及聽力下降、鼻塞、頭痛、面部麻木等；②體征：頸部腫塊、鼻咽腫物、顱神經(jīng)受侵的表現(xiàn)等；③輔助檢查：鼻咽部增強(qiáng)CT和（或）磁共振成像（MRI）、血EB病毒DNA（EB-DNA）、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（PET）檢查等支持診斷；④組織病理學(xué)檢查明確診斷。（2）放化療后聽力損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]：①至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失，并可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等；②鼻咽癌放化療1年后。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡范圍為18～75歲，性別不限；②符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受放療或者放療+化療1年以上；③符合放化療后聽力損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的聽力下降患者；②患有凝血功能障礙的患者；③妊娠期婦女；④無自主判斷力，不能配合治療的患者；⑤對甲鈷胺片或甲鈷胺注射液過敏的患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①非因不良反應(yīng)或療效不佳而自行退出試驗的患者；②治療及隨訪期間因各種原因失訪的患者。

1.2.5 受試者終止研究標(biāo)準(zhǔn) ①試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究者從醫(yī)學(xué)角度考慮，認(rèn)為有必要終止試驗的患者；②自己要求停止試驗的患者；③試驗過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重的合并疾病的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予口服甲鈷胺片治療。用法：甲鈷胺片[彌可保，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030812；規(guī)格：0.5 mg/片]口服，每次1片，每日3次。療程為4周。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予頰針聯(lián)合穴位注射治療。（1）頰針。針刺選穴：選取頭穴、頸穴和上頸穴；操作方法：選取規(guī)格為0.20 mm×25 mm的毫針，均垂直于顴弓方向，向頭部平刺，深度0.5寸。（2）穴位注射。取穴：選取雙耳聽宮穴+翳風(fēng)穴。注射用藥：選用甲鈷胺注射液1 mL（與彌可保同批次，劑型不同）。操作方法：首先讓患者取坐位，暴露耳部；然后，醫(yī)師囑咐患者張口，取耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷處（即聽宮穴處），用安爾碘行皮膚消毒，然后使用5 mL注射器（5號長針頭）進(jìn)行穴位注射。注射深度為1～2 cm，不斷詢問患者是否有得氣感，待患者肯定回答后，在回抽無回血后才緩慢推注，每穴注射0.5 mL。翳風(fēng)穴取耳垂后方、下頜角與顳骨乳突之間的凹陷處，操作同聽宮穴。以上治療每周3次。療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 聽力改善情況評價 所有患者在接受治療前及治療4周后予以純音聽力測試（PTA）檢查，測試均采用升五降十法，最后取500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz對應(yīng)的聽閾值相加除以4，據(jù)此可以計算出患者的聽力損失值，進(jìn)而評定患者的聽力改善情況。

1.4.2 耳鳴改善情況評價 采用耳鳴殘疾評估量表（THI）評價患者的耳鳴改善情況，THI評分越低，說明患者的耳鳴改善情況越好。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和最大值、最小值[M（PMax，PMin）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較 表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程、聽力損失類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組鼻咽癌放化療后聽力損傷患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngealcarcinoma [M（PMax，PMin）]

2.2 2組患者的聽力改善情況比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的左右聽力PTA值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組患者的左右聽力PTA值均較治療前有所改善（P＜0.05）；但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明觀察組患者的聽力改善程度與對照組相當(dāng)。

表2 2組鼻咽癌放化療后聽力損傷患者的聽力改善情況比較Table 2 Comparison of hearing improvement between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngealcarcinoma [M（PMax，PMin），dB]

2.3 2組患者的耳鳴改善情況比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的耳鳴THI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組患者的耳鳴THI評分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組患者對耳鳴THI評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組鼻咽癌放化療后聽力損傷患者的耳鳴改善情況比較Table 3 Comparison of tinnitus improvement between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma [M（PMax，PMin），分]

3 討論

鼻咽癌放化療后引起的聽力損傷的發(fā)病機(jī)制暫無統(tǒng)一的說法，一般根據(jù)癥狀來推導(dǎo)可能損傷的部位，如表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力損傷，損傷部位可能在咽鼓管軟骨、中耳血管和淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞、纖毛黏液系統(tǒng)、周圍肌肉組織或神經(jīng)等。電離輻射損傷了上述部位后，易導(dǎo)致組織液滲出，淋巴回流障礙或分泌物排出困難，進(jìn)而形成分泌性中耳炎[4]。再者，若表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力下降，則損傷部位大多在內(nèi)耳；其原因在于，順鉑是治療鼻咽癌的常用化療藥物之一，具有耳毒性，常對耳蝸感受器及其支配的神經(jīng)末梢產(chǎn)生不可逆的損傷。據(jù)報道，放療亦會使內(nèi)耳的外毛細(xì)胞受到損害[5]?？傊?，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚無明確的共識，且缺乏有效的治療措施。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻咽癌放化療后引起的聽力損傷屬于“耳閉”“耳鳴”“耳聾”等范疇。病機(jī)方面，《柳寶詒醫(yī)案·諸竅》指出：“病后漸覺耳聾，……此由痰氣阻塞清竅。”在疾病發(fā)展初期，鼻咽癌放化療后的聽力損傷常表現(xiàn)為放射性中耳炎，其致病因素為痰氣阻塞清竅，耳部癥狀多表現(xiàn)為堵塞感，稍有耳鳴。而在鼻咽癌放化療后的聽力損傷后期，臨床癥狀常表現(xiàn)為聽力不斷下降，舌暗紅或有瘀斑，苔白或膩；其基本病機(jī)在于氣血瘀滯，耳脈閉塞，耳竅失養(yǎng)，故而形成一系列的聽力損傷問題。

在治療上，頰針是一套以生物全息理論為指導(dǎo)的微針系統(tǒng)。對于聽力損傷的治療，根據(jù)全息理論，取頭穴治療，頰部全息系統(tǒng)中“頭”定位在顴弓上緣，耳尖前1寸處，在治療過程中，可以不采用精準(zhǔn)定位為唯一標(biāo)準(zhǔn)[6]。除此之外，由于放射治療部位的特殊性，中晚期鼻咽癌患者治療后其頸部會不可避免地受到損害，表現(xiàn)為頸部堅硬、疼痛等癥狀，本著“治病必求其于本”的原則，通常選取頸穴及上頸穴治療。在操作中，也不必強(qiáng)求精準(zhǔn)定位，如上頸穴定位在頸穴上方顳骨切跡處，實則精確對應(yīng)于人體第2頸椎棘突處，若查體發(fā)現(xiàn)第2頸椎椎旁壓痛明顯，則在上述定位稍上方進(jìn)針；頸穴亦是如此，即頸穴定位在第7頸椎棘突，若第7頸椎椎旁壓痛明顯，亦可在顴弓根上緣處調(diào)整進(jìn)針的方向。在進(jìn)針前，應(yīng)先找到壓痛點，并不斷詢問患者癥狀改善情況，酌情改變進(jìn)針方向。其次，頰針治療顯效迅速，可快速緩解患者緊張情緒，易于為患者所接受。在臨床上，對鼻咽癌放化療后造成聽力損傷的患者實施頰針聯(lián)合穴位注射治療，能夠顯著改善患者的聽力狀態(tài)及耳鳴情況。

穴位注射作為中醫(yī)特色療法之一，廣泛運用于耳鳴耳聾的治療中。甲鈷胺作為一種內(nèi)源性維生素B12，具有改善神經(jīng)元傳導(dǎo)的作用。聽宮穴位于耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷處，翳風(fēng)穴位于下頜角與顳骨乳突之間的凹陷處，兩者皆在耳周。局部穴位注射聽宮、翳風(fēng)穴，能有效地刺激周圍的神經(jīng)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血運行，且局部作用能夠直達(dá)病灶，在提高藥物利用度的同時，也能夠達(dá)到迅速營養(yǎng)神經(jīng)、改善局部血液循環(huán)的目的。

研究表明，鼻咽癌放化療后以混合性聽力損傷為主，傳導(dǎo)性聽力損傷由放療引起，其發(fā)病高峰在1年內(nèi)，其后會隨著咽鼓管功能的恢復(fù)得到改善[7]；而對于采用調(diào)強(qiáng)放療和以順鉑為主化療的患者，感音神經(jīng)性聾（SNHL）的發(fā)生率可能會增加。據(jù)報道，SNHL的發(fā)生率在放化療后引起的聽力損失中占三分之一，常表現(xiàn)為漸進(jìn)性及可持續(xù)性，在首次放化療1年后其閾值改變明顯[8]，故本研究選擇的觀察對象均為首程放化療1年以后并發(fā)聽力損傷的患者。本研究結(jié)果表明，治療組和對照組在治療后的純音聽閾測試效果相當(dāng)（P＞0.05），但就其中位數(shù)來看，2組患者的聽力損失值均有不同程度的減少（P＜0.05），說明甲鈷胺有預(yù)防鼻咽癌放化療后聽力損傷繼續(xù)惡化的作用。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后，2組患者的耳鳴THI評分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組患者對耳鳴THI評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明頰針聯(lián)合甲鈷胺穴位注射對放化療后造成的耳鳴具有顯著療效。其機(jī)制可能是由于頰針可以上調(diào)膽囊收縮素八肽（CCK-8）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）在腦脊液中的含量[9]。同時，在頰針的治療過程中，找到頸部定位點，囑咐患者運動頸部，可以改善其血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)耳及中耳功能的恢復(fù)。

綜上所述，頰針和甲鈷胺穴位注射對鼻咽癌放化療后造成的耳鳴療效顯著，同時可以減輕和減緩鼻咽癌放化療后所造成的聽力損害。