梁銘悅，賀芳姿，陳沁怡，唐純志

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

經(jīng)前期緊張綜合征（premenstrual tension syndrome，PMS）表現(xiàn)為患者月經(jīng)前出現(xiàn)精神躁郁、軀體不適、行為異常等癥狀，并連續(xù)幾個(gè)月呈周期性出現(xiàn)。目前，其發(fā)病機(jī)制不明，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，PMS癥狀的出現(xiàn)與中樞神經(jīng)遞質(zhì)活性、性類固醇、內(nèi)分泌等的變化及波動(dòng)相關(guān)，并受心理及社會(huì)因素的影響[1-2]。PMS與中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)前后諸癥”的內(nèi)容相一致，如經(jīng)行頭痛、經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行情志異常等，故也可歸為中醫(yī)情志病的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病癥的根本病機(jī)在于肝脾腎功能失常，尤其是由于肝的疏泄功能失常，氣機(jī)停滯或逆亂引起的肝氣郁結(jié)，容易導(dǎo)致瘀血的形成，故經(jīng)前期緊張綜合征患者常有氣滯合并血瘀的癥狀，如乳房或下腹脹痛、頭痛、躁郁等[3]。越來越多的臨床研究表明，針灸在調(diào)整女性月經(jīng)病及情志病方面有明確的療效[4]；而肝俞穴具有行氣通絡(luò)、活血祛瘀的作用，于肝俞穴刺絡(luò)放血可有效改善經(jīng)絡(luò)瘀血壅滯狀態(tài)，從而調(diào)暢臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，改善患者的經(jīng)前不適[5]?；诖耍狙芯坑^察了智三針聯(lián)合肝俞穴刺絡(luò)放血治療氣滯血瘀型PMS患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2020年11月～2021年11月在廣東省第二中醫(yī)院婦科及針灸康復(fù)科門診就診且符合納入條件的氣滯血瘀型PMS患者，共68例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）提出的關(guān)于PMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的相關(guān)內(nèi)容擬定經(jīng)前期緊張綜合征氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：抑郁多怒；乳房脹痛或脅肋痛；頭痛。次癥：失眠、心煩多夢(mèng)；小腹脹滿或痛；善太息；經(jīng)色紫暗或有血塊。舌象：舌暗或邊尖有瘀點(diǎn)；脈象：脈細(xì)澀或弦澀。具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)兼次癥任意2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述PMS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡范圍為18～40歲；④月經(jīng)周期規(guī)律，平均（28±7）d，經(jīng)期3～7 d；⑤近1個(gè)月未參加除本研究外的其他治療；⑥愿意服從治療安排并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡不在招募規(guī)定范圍的患者；②圍絕經(jīng)期婦女，或處于妊娠期和哺乳期的婦女；③患有內(nèi)臟器質(zhì)性疾病或腫瘤性疾病的患者；④患有甲狀腺功能亢進(jìn)等影響激素水平的疾病患者；⑤患有嚴(yán)重精神疾病患者；⑥3個(gè)月內(nèi)有服用影響激素及影響神經(jīng)遞質(zhì)水平等藥物（如避孕藥或精神類藥）的患者；⑦不配合治療以及不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 干預(yù)措施

1.5.1 對(duì)照組 施以雙側(cè)肝俞穴周圍刺絡(luò)放血治療。肝俞穴定位：參照“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]，其定位為在背部第9胸椎棘突下旁開1.5寸處。操作方法：使患者處于一個(gè)舒適的俯臥位狀態(tài)，醫(yī)者定位肝俞穴后，在以雙側(cè)肝俞穴為中心半徑3 cm范圍內(nèi)尋找淺表皮膚暗紫色血絡(luò)，使用體積分?jǐn)?shù)為75%酒精從中心向外周對(duì)定位好的肝俞穴進(jìn)行規(guī)范消毒；醫(yī)者手戴一次性無菌手套，取一次性無菌注射器對(duì)著3～5處血絡(luò)速刺疾出，進(jìn)針深度約2～3 mm，待有暗紅色血液流出時(shí)，快速于施術(shù)區(qū)域拔四號(hào)火罐，留罐5 min后出罐，出罐后用0.3%碘伏消毒施術(shù)部位。若在肝俞穴周圍未尋找到血絡(luò)，可在穴周3 cm范圍內(nèi)任意皮膚淺刺3～5針。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施以智三針針刺治療。針刺取穴：“智三針”，即神庭和雙側(cè)本神穴。操作方式：指導(dǎo)患者擺出舒適放松的仰臥位，取體積分?jǐn)?shù)為75%酒精行規(guī)范的針刺前消毒；分別于神庭及雙側(cè)本神處使用1寸（0.30 mm×25 mm）一次性無菌針灸針，以貼近皮膚表面呈15°角的方向從前發(fā)際往后的方向平刺進(jìn)針，頭部穴位刺入皮下帽狀腱膜處。進(jìn)針深度約為10～20 mm，均行平補(bǔ)平瀉法。進(jìn)針后待穴位局部有酸麻脹等得氣感后方可留針，每隔10 min行針一次，共留針30 min。針刺結(jié)束后，行肝俞穴刺絡(luò)拔罐，方法同對(duì)照組。

1.5.3 療程 2組治療均為每周2次，至少隔1 d進(jìn)行一次，避開經(jīng)期，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中有關(guān)經(jīng)前期緊張綜合征氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定中醫(yī)證候評(píng)分量表，共有14個(gè)條目。根據(jù)各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分；總分越高，表示不適感越重。②癥狀嚴(yán)重程度日記記錄表（DRSP）評(píng)分：該量表共14個(gè)癥狀，每個(gè)條目按照所述癥狀的嚴(yán)重程度分為無、微量、輕度、中度、重度、劇烈6個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為1、2、3、4、5、6分，癥狀輕重程度與得分呈正相關(guān)。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分的變化情況。

1.6.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分[10]：該量表共17個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，總分越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重。②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分[10]：共14個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，總分越高說明焦慮癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況（改善率）評(píng)價(jià)療效：改善率＝（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：改善率≥90%；顯效：70%≤改善率＜90%；有效：30%≤改善率＜70%；無效：改善率＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較 研究過程中，2組患者均能完成全部療程的治療，均無脫落剔除病例。表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、病程及月經(jīng)周期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

表1 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例34 34年齡/歲26.85±5.17 26.95±3.55病程/個(gè)月13.65±2.00 12.04±2.37月經(jīng)周期/d 27.41±3.21 27.18±2.99

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表2 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后中醫(yī)證候積分和DRSP評(píng)分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例34 34 34 34 DRSP評(píng)分248.50±52.59 145.62±40.75①255.35±53.97 115.65±28.89①②中醫(yī)證候積分19.79±4.00 7.94±3.40①20.09±3.93 5.30±2.07①②

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對(duì)HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分比較Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表3 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分比較Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例34 34 34 34 HAMD評(píng)分15.59±2.05 8.38±1.81①16.41±2.32 6.38±1.21①②HAMA評(píng)分11.88±1.53 8.85±1.37①12.03±1.42 6.26±1.29①②

2.4 中醫(yī)證候療效分析 表4結(jié)果顯示：治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組的總有效率為97.1%（33/34），對(duì)照組為94.1%（32/34），組間比較（卡方檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但2組患者的總體療效比較（秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.66，P＜0.05），表明觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2組經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）患者治療后中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS）after treatment [例（%）]

3 討論

經(jīng)前期緊張綜合征（PMS）的癥狀較多樣，主要以精神暴躁或抑郁等情志異常及頭痛、乳房脹痛、下腹疼痛等軀體癥狀為主，嚴(yán)重影響婦女的日常生活，這種癥狀持續(xù)日久容易發(fā)展成經(jīng)前躁郁征（PMDD），甚至導(dǎo)致嚴(yán)重抑郁障礙（MDD）。有研究發(fā)現(xiàn)，87.5%的PMDD女性患者會(huì)發(fā)展成MDD，且病程少于兩年[11]。PMS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，結(jié)合目前相關(guān)研究，該病通常與血清神經(jīng)遞質(zhì)水平[如5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）]及卵巢激素水平的變化、內(nèi)分泌的紊亂、腦區(qū)功能變化以及社會(huì)心理因素影響等相關(guān)。針對(duì)性的西醫(yī)治療有5-羥色胺攝取抑制劑、經(jīng)皮雌激素治療及心理療法干預(yù)等[12-14]。然而，有研究指出，氟西汀在臨床治療PMS中，其應(yīng)答率不足60%，顯效不充分[15]；而孕激素療法因?yàn)槭走^效應(yīng)，無法糾正內(nèi)分泌長期失衡狀況，實(shí)屬治標(biāo)不治本[16]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，具有療效確切、副作用少、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)。

中醫(yī)方面，PMS屬“月經(jīng)前后諸癥”中的經(jīng)行情志異常病，其病機(jī)總的來說可歸屬于肝氣失于疏泄（臨床上以肝氣郁證與肝氣逆證居多），導(dǎo)致肝的氣機(jī)逆亂，而肝的氣機(jī)逆亂日久，則易導(dǎo)致瘀血的形成，從而導(dǎo)致氣滯兼夾血瘀狀態(tài)的出現(xiàn)[17-19]。《難經(jīng)·本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，此乃陰陽互根，自然之理也?！庇忠蜃阖赎幐谓?jīng)循行“入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……上出額，與督脈會(huì)于顛”，肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的瘀血阻滯于肝經(jīng)，則肝經(jīng)所過之處皆可能出現(xiàn)不適，如小腹脹悶不適、巔頂頭痛等。陳士鐸在分析婦女行經(jīng)后小腹作痛原因時(shí)指出：“蓋腎水一虛，則水不能生肝，而肝必下克于脾土，土木相爭(zhēng)而氣逆，故作痛也。”（《辨證錄·調(diào)經(jīng)門（十四則）》）說明肝氣失于疏泄，必定導(dǎo)致脾胃氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)；而足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)循行經(jīng)過前胸，且陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，其氣血失調(diào)，則易出現(xiàn)乳房脹痛不適。肝氣逆亂，則易生躁郁。PMS雖癥狀多樣，但其中醫(yī)病機(jī)無非基于肝氣郁滯，郁久成瘀，久之則傷及脾、腎、沖任等經(jīng)脈與臟腑。

智三針臨床上主要用于治療認(rèn)知功能障礙、智力低下、記憶衰退、癡呆等疾病?！肚Ы鹨矸健め樉南隆るs法第九》曰：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意。”神庭、本神二穴之命名則暗含其調(diào)神之功[20]?！夺樉拇蟪伞氛J(rèn)為神庭穴可主治“驚悸不得安寢，嘔吐煩滿，寒熱頭痛”。目前，臨床上常將智三針亦用于調(diào)神寧心[21]。楊海濤等[22]應(yīng)用智三針為主穴加減治療失眠患者，并與常規(guī)針刺治療作對(duì)照，結(jié)果表明，智三針組在改善睡眠質(zhì)量、日間功能及入睡效率等方面均優(yōu)于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。呂若蕓[23]對(duì)中風(fēng)后抑郁大鼠行智三針針刺治療，結(jié)果表明，與模型組對(duì)比，針刺智三針能夠促使5-羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）的表達(dá)含量明顯增加，且能有效改善大鼠食欲下降、反應(yīng)遲鈍等癥狀，說明針刺智三針能夠通過促進(jìn)5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而有效改善抑郁狀態(tài)，從而達(dá)到解郁安神的功效。

肝俞穴為肝之背俞穴，位于足太陽膀胱經(jīng)相對(duì)應(yīng)肝臟的體表投影之處，此穴匯聚肝之元?dú)?，刺之有疏肝理氣、養(yǎng)血活血之效，利于治療頭痛、頭暈、脅痛等疾患；肝主藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，“婦人以血為基本”，肝血匯入沖任之經(jīng)脈，掌控血海的規(guī)律盈虧，對(duì)婦女月事有調(diào)節(jié)作用。肝經(jīng)與任督二脈及沖脈相交連，從而與胞宮之氣血相通?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“神有余則瀉其小絡(luò)之血，出血勿之深斥，無中其大經(jīng)，神氣乃平；神不足者，視其虛絡(luò)，按而致之，刺而利之，無出其血，無泄其氣，以通其經(jīng)，神氣乃平?！睔鉁鲶w質(zhì)的人往往于肝俞處有血絡(luò)，肝俞穴刺絡(luò)放血有助于活血化瘀，調(diào)節(jié)肝臟的氣機(jī)運(yùn)行，從而達(dá)寧心安神之目的。有研究[24]表明，針刺肝俞穴可促發(fā)節(jié)段間反射，使得刺激傳達(dá)至脊髓節(jié)段性神經(jīng)束，從而起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，并進(jìn)一步證明了肝俞穴刺絡(luò)放血有調(diào)暢臟腑氣機(jī)的作用。

本研究結(jié)果顯示：治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.66，P＜0.05），且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分、DRSP評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說明智三針聯(lián)合肝俞穴刺絡(luò)放血治療氣滯血瘀型PMS患者療效確切，可有效改善患者的經(jīng)前期不適、情志抑郁及中醫(yī)證候。

綜上所述，智三針聯(lián)合肝俞穴刺絡(luò)放血療法可有效改善PMS患者經(jīng)前期不適、氣滯血瘀狀態(tài)及精神情志狀態(tài)，且具有副作用低、無依賴性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。