畢海洋，于楠楠，韓麗

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD），作為臨床中腦卒中后常見的一種并發(fā)性情感障礙綜合征，主要表現(xiàn)為快感的缺失、情緒的低落以及興趣的缺乏。本病多伴有認知缺陷等癥狀[1]。腦卒中發(fā)病后5年內(nèi)，約有1/3患者可罹患PSD，對卒中患者的康復進程、心理狀態(tài)產(chǎn)生著較嚴重的不良影響[2]。目前，西醫(yī)治療本病常以口服抗抑郁藥物為主，對控制臨床癥狀有一定的助益，但仍存在諸如易成癮、療效滯后等缺陷或不良反應。研究[3]表明，針刺治療PSD具有獨特的優(yōu)勢。本研究采用針刺聯(lián)合撳針五臟俞治療缺血性腦卒中后抑郁患者，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年1月至2021年12月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸科病房收治的60例明確診斷為PSD的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

缺血性腦卒中的診斷標準參照中華醫(yī)學會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的有關(guān)診斷標準擬定。

卒中后抑郁的診斷標準參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[5]中的相關(guān)診斷標準擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中風內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[6]中有關(guān)“中風”的診斷標準擬定，以及中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中有關(guān)“郁病”的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～75歲之間；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測評，評分在7分以上；④具有平穩(wěn)的基本生命體征，并且意識清晰；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①卒中前即確診患有抑郁癥病史的患者；②由于藥物因素導致抑郁的患者；③生命體征未穩(wěn)定，或合并有其他嚴重原發(fā)性疾病的患者；④近2個月來，接受過與本病相關(guān)的任何形式治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)針刺治療。具體操作如下：協(xié)助患者取平臥位或坐位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚。針刺取穴：百會、四神聰、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。腧穴的選取、定位標準及操作參照“十四五”規(guī)劃教材《針灸學》[8]。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），頭部腧穴百會、四神聰采用規(guī)格為0.25 mm×25 mm的針灸針進行平刺，進針深度控制在0.5～0.8寸。四關(guān)穴即雙側(cè)的合谷與太沖穴，采用規(guī)格為0.35 mm×40 mm的針灸針進行直刺，針刺深度控制在0.5～1.0寸。得氣后，各腧穴均行平補平瀉法，留針時間30 min，每日針刺治療1次，連續(xù)治療14 d。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合撳針治療。撳針具體操作如下：穴位選取雙側(cè)的五臟俞（即肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞）。常規(guī)針刺治療結(jié)束后，協(xié)助患者取側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚。以鑷子拾取規(guī)格為0.2 mm×40 mm的清鈴撳針，貼埋于相應背腧穴上，固定后囑患者每隔2～3 h按壓1次，持續(xù)時間每次為3～5 min，隔天更換1次。連續(xù)治療7次，共計14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 抑郁程度評估

分別于治療前后觀察2組患者HAMD評分的變化情況[9]，對所有患者的抑郁程度進行測評。HAMD評分＜7分，提示無抑郁；7分＜HAMD評分＜17分，提示有輕度抑郁；18分＜HAMD評分＜24分，提示為中度抑郁；HAMD評分＞24分，提示為重度抑郁。

1.6.2 認知功能評估

分別于治療前后觀察2組患者簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分的變化情況[10]，對所有患者的認知功能進行測評。MMES總分為30分，包含有5個維度，即定向能力、注意能力、記憶能力、回憶能力及語言能力，MMSE評分＜27分，提示認知功能存在障礙。

1.6.3 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血10 mL，由本院檢驗科進行檢測。通過酶聯(lián)免疫吸附實驗，觀察2組患者治療前后血清中5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平的變化情況。

1.7 療效判定標準

根據(jù)HAMD評分的變化情況來判定臨床療效[11]。HAMD減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：75%≤HAMD減分率≤100%；顯效：50%≤療效指數(shù)＜75%；有效：25%≤HAMD減分率＜50%；無效：HAMD減分率＜25%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男20例，女10例；年齡57～68歲，平均（62.35±5.73）歲；病程1～4個月，平均（2.19±1.06）個月。對照組30例患者中，男21例，女9例；年齡60～71歲，平均（66.48±6.82）歲；病程1.5～3個月，平均（2.23±1.10）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后HAMD評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HAMD評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果提示，針刺聯(lián)合撳針五臟俞可顯著改善PSD患者抑郁癥狀，效果優(yōu)于單一針刺治療。

表1 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 1 Comparison of HAMD score between the two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

表1 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 1 Comparison of HAMD score between the two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前20.46±2.03 20.57±1.85治療后11.26±1.75①②18.11±1.90①

2.3 2組患者治療前后MMES評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者MMES評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的MMES評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MMES評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示針刺聯(lián)合撳針可顯著改善PSD患者認知功能，效果優(yōu)于單一針刺治療。

表2 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后簡易精神狀態(tài)檢查表（MMES）評分比較Table 2 Comparison of MMES scores between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

表2 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后簡易精神狀態(tài)檢查表（MMES）評分比較Table 2 Comparison of MMES scores between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前18.63±3.52 19.02±2.90治療后27.41±2.66①②22.83±3.27①

2.4 2組患者治療前后血清5-HT水平及BDNF水平比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清5-HT水平及BDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清5-HT水平及BDNF水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清5-HT水平及BDNF水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and BDNF levels between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

表3 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and BDNF levels between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 5-HT 70.52±8.46 110.74±9.57①②71.23±9.07 99.81±8.58①BDNF 24.65±4.79 40.73±5.31①②24.03±5.02 31.56±4.71①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為90.00%（27/30），對照組為83.33%（25/30）。組間比較，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組缺血性卒中后抑郁患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinicalefficacy between two groups of patients with post-ischemic stroke depression [例/%]

3 討論

卒中后抑郁（PSD）的發(fā)病機制，是目前學術(shù)界研究的熱點，主要有神經(jīng)生物學及社會與心理學等因素的影響[12]，研究聚焦的主流靶點仍系神經(jīng)生物學機理揭示?；仡櫖F(xiàn)有研究可知，當缺血性腦損傷發(fā)生后[13]，抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)[14-15]、丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）[16]及前額皮層之回路異常[17]、腦內(nèi)神經(jīng)重塑障礙[18]和促炎癥因子激增[19]等密切相關(guān)。在治療方面，西醫(yī)首選抗抑郁藥物，輔之以心理及物理療法[20]，能夠較有效地降低PSD的發(fā)生率，但目前臨床中尚無統(tǒng)一化、規(guī)范化、標準化的指南方案，且不可避免地逐漸顯現(xiàn)出相關(guān)局限性。

PSD根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病后之特點，當歸屬于中醫(yī)學“中風”“郁證”共病的范疇。氣血逆亂、陰陽失調(diào)，遂發(fā)為中風，病后肢體癱瘓，行動不利，舌強語澀，詞難達意，陷于憂思惱怒難拔，惱怒傷肝，憂思害脾，肝氣郁結(jié)，脾運不振，肝郁乘脾，氣血失和，擾及心神，遂發(fā)PSD。此“因病而郁”之病機在臨證中所占比例較大[21]。

針刺擅長調(diào)氣和血、協(xié)理陰陽，在PSD治療方面匠心獨運，療效顯著，優(yōu)勢顯著[22]。本研究中，針刺穴位選取百會、四神聰、合谷及太沖，其具體功效及配伍意義為：四神聰系居于巔頂之頭部奇穴，其氣與元神之府相通，針刺可導氣于神，建調(diào)神醒神之功。百會位于“入屬于腦”之督脈，下達元氣之根，可內(nèi)化精微，上及清陽之竅，能奉通元神，且可連諸陽脈，擅醒腦開竅，刺之可對大腦皮層產(chǎn)生刺激，發(fā)揮其加速血液循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能的作用[23]，為治療多種腦病的鎖鑰腧穴[24]?！夺t(yī)貫·血癥論》記載：“凡郁皆肝病也”，太沖為足厥陰風木之原穴，可奏疏肝理氣、調(diào)暢氣機之功效，足厥陰之經(jīng)“與督脈會于巔”，刺其上之腧穴太沖，尚可助益運肝血、濡腦神?，F(xiàn)代研究[25]亦揭示，對太沖穴行以針刺，可刺激相關(guān)腦區(qū)、調(diào)節(jié)HPA，進而促進PSD患者的恢復。合谷乃大腸經(jīng)之原穴，可疏經(jīng)通絡(luò)、和調(diào)氣血、引經(jīng)下行。對雙側(cè)太沖及雙側(cè)合谷進行針刺，又稱“開四關(guān)”，其中，合谷偏于行氣，太沖偏于調(diào)血，兩穴相合，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，相互協(xié)調(diào)、互相制約，共襄轉(zhuǎn)樞陰陽、醒神通竅之力[26]。

撳針萃取傳統(tǒng)針灸的皮部與腧穴理論之精要，富集通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑、和陰陽、理衛(wèi)氣、疏氣血之效信。現(xiàn)代研究亦表明，撳針可對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，以加速局部血運、激活免疫應答。背俞穴乃背腰部承五臟六腑之氣輸注匯集的部位，俞穴治臟，每可發(fā)揮良效。PSD可病及五腑，且病情有反復的趨勢。對五臟俞施加撳針治療，則肝氣得疏，脾運得旺，心神得寧，精氣得填，氣機復暢，腦髓得充，共同作用有助于PSD抑郁癥狀的緩解及對認知功能的改善。加之，撳針秉“靜以久留”之經(jīng)義，穩(wěn)定、溫和而持久地予機體以長時間的良性刺激，在穩(wěn)定病情、減少反復方面，優(yōu)勢突出[27]。

PSD初期，臨床癥狀有一定的隱匿性，存在較大的漏診幾率。HAMD是目前通用的抑郁評價量表，在PSD的輔助診斷及抑郁癥狀改善測評方面起著積極的作用。抑郁狀態(tài)與認知障礙有著較高的關(guān)聯(lián)度。受情緒影響，PSD患者常伴有認知功能減退，認知功能減退反過來又會加重抑郁狀態(tài)，兩者相互影響，疊加循環(huán)，干擾著患者的病情恢復進程[28]。鑒于此，本研究以MMES測評患者認知功能的情況。研究結(jié)果顯示，經(jīng)針刺配合撳針治療后，患者的HAMD評分、MMES評分均明顯改善，提示本法在改善抑郁癥狀、減輕認知功能損害方面作用顯著?？紤]到以上兩個量表指標的測評結(jié)果存在一定的主觀性，遂又對外周血中相關(guān)指標進行檢測比照，以增加研究結(jié)果的客觀性。5-HT系抑郁發(fā)病機制中較為關(guān)鍵的神經(jīng)遞質(zhì)之一，其合成水平與抑郁癥狀呈現(xiàn)負相關(guān)[29]。相關(guān)研究揭示，BDNF可提升神經(jīng)元可塑性，增強乙酰膽堿酶的活性，進而起到改善認知功能的作用[30-31]，或可用于PSD的療效評價，甚至作為本病潛在的治療靶點[32]。此外，BDNF與5-HT之間也存在一定的協(xié)同作用。BDNF可增強5-HT攝取和活性依賴性的釋放，5-HT亦能刺激BDNF表達。此種協(xié)同作用，可因大腦缺血缺氧狀態(tài)被打破[33]。本研究中，針刺配合撳針干預后，患者抑郁癥狀、認知狀況得以改善的同時，血漿中5-HT及BDNF水平均呈上升態(tài)勢。

綜上所述，針刺聯(lián)合撳針五臟俞治療缺血性腦卒中患者PSD，可明顯改善患者的抑郁癥狀及認知功能，臨床效果顯著，其機制可能與提升5-HT水平及BDNF水平相關(guān)。