李桂賢，華藝，陳俞景，劉子星，劉瓊

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常與有害顆粒和氣體的長期暴露有關，臨床上以呼吸困難、咳嗽和咳痰反復出現(xiàn)為主要癥狀。我國2018年調查結果顯示20歲及以上成人慢阻肺患病率約為8.6%，40歲以上人群的患病率高達13.7%[1]。慢阻肺的發(fā)病通常與氧化應激、炎癥機制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡和異常的細胞凋亡有關，目前發(fā)現(xiàn)其發(fā)病還與自身免疫、微生物組改變和無效的損傷修復等機制有關[2]。當慢阻肺伴有咳嗽加劇、咯痰增多、氣促加重等變化，導致需要改變治療方案，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。目前西醫(yī)治療AECOPD主要以支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥和抗感染藥控制癥狀為主，但仍難以取得滿意的療效，而且糖皮質激素不良反應眾多，抗感染藥的耐藥率也在上升。

慢阻肺歸屬于中醫(yī)學“肺脹”“喘病”等范疇，中醫(yī)認為AECOPD以實證為主，病機特點主要是痰飲、痰熱或痰瘀互阻。近年來，中西醫(yī)結合治療AECOPD取得了一定效果，研究表明中西醫(yī)結合治療AECOPD安全、有效，可以更好地緩解患者的癥狀和改善肺功能，比單純常規(guī)西醫(yī)治療療效更優(yōu)[3]。

射麻止喘液是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的院內特色中藥制劑，由經(jīng)典名方射干麻黃湯化裁而來，由院內專家總結多年經(jīng)驗研制而成，具有溫肺化飲、宣肺平喘功效，對于治療寒飲伏肺之咳喘證具有較好的療效?；诖?，本研究探討了該中藥制劑聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療寒飲伏肺型AECOPD患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2021年7月至2022年2月于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院診治的符合納入標準的寒飲伏肺型AECOPD患者，共36例。按患者就診的先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各18例。本研究已獲得廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審批（批件號：JY[2021]056）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[4]的慢阻肺診斷標準：①反復發(fā)生咳嗽、咳痰、呼吸困難；②有長期吸煙、生物燃料暴露、粉塵吸入、反復呼吸道感染等危險因素；③肺功能提示第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%（吸入支氣管舒張劑后）；④排除其他可能導致咳嗽、咳痰以及呼吸困難癥狀的疾病。急性加重診斷標準：咳嗽、咯痰增多（包括痰量增加、咯痰變黃），氣促加重或伴有發(fā)熱、喘息、胸悶等，這些癥狀超過日常變異范圍，需要改變日常基礎用藥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[5]中寒飲伏肺證的辨證標準：①咳嗽或喘息；②痰白或兼泡沫、痰易咯出；③喉中痰鳴；④胸悶甚至氣逆不能平臥；⑤舌淡苔白滑，脈滑或浮緊。

1.3 納入標準 ①符合上述AECOPD的診斷標準；②中醫(yī)證型為寒飲伏肺證；③年齡40～80歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①合并肺栓塞、氣胸、活動性肺結核、惡性腫瘤及間質性肺疾病等所致的咳嗽、呼吸困難患者；②合并意識改變、血流動力學不穩(wěn)定、需要有創(chuàng)通氣、病情危重需要入住重癥醫(yī)學科（ICU）治療的患者；③合并心腦血管嚴重疾病及肝腎功能嚴重損害的患者；④已知對本研究的藥物成分過敏的患者；⑤患有精神疾病，不能配合治療和觀察的患者。

1.5 脫落、剔除和中止標準 （1）脫落標準：因患者個人原因提出退出試驗，或因各種原因失訪的患者。（2）剔除標準：納入后未按試驗方案用藥，使用了其他可能影響試驗結果的藥物，或拒絕進行相關指標檢測的患者。（3）中止標準：①出現(xiàn)非預期的嚴重不良反應或嚴重不良事件；②治療過程中，出現(xiàn)病情嚴重惡化，如意識改變、血流動力學不穩(wěn)定、需要有創(chuàng)通氣、病情危重需要入住ICU治療的患者。

1.6 治療方案

1.6.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：①控制性氧療：1～2 L/min。②抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗及痰培養(yǎng)藥敏試驗、當?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素。③支氣管擴張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇（生產(chǎn)廠家：深圳大佛藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20000348）2.5 mL聯(lián)合吸入用異丙托溴銨（生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字J20130135）2 mL，氧氣霧化，每日2～3次；注射用多索茶堿（生產(chǎn)廠家：武漢普生制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20052722）0.2 g，靜脈滴注，每日1次。④糖皮質激素：吸入用布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd；批準文號：注冊證號H20140475）2 mL，氧氣霧化，每日2～3次；根據(jù)病情需要，靜脈使用糖皮質激素或口服激素治療。⑤促進痰液稀釋及排痰：鹽酸氨溴索片（生產(chǎn)廠家：天津懷仁制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20213934），口服，每次30 mg，每日3次。⑥糾正水電解質平衡、酸堿紊亂及營養(yǎng)支持治療等。療程為10 d。

1.6.2 試驗組 在對照組的基礎上，給予口服射麻止喘液治療。用法：射麻止喘液（為廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑；藥物組成：射干、生麻黃、苦杏仁、半夏、細辛、桔梗、地龍、椒目、甘草等；規(guī)格：250 mL/瓶），口服，每次15 mL，每日3次。療程為10 d。

1.7 觀察指標及療效評定標準

1.7.1 中醫(yī)證候評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定中醫(yī)證候評分量表，分別于治療前后進行中醫(yī)證候評分。根據(jù)咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短、喉中痰鳴和肺部啰音等7個癥狀和體征的嚴重程度分為無、輕、中、重4級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后各項中醫(yī)證候評分和總積分的變化情況。

1.7.2 運動耐力評估 分別于治療前后測定2組患者的6 min步行距離（six-minute walking distance，6MWD），以反映其運動耐力和癥狀的嚴重程度。根據(jù)6MWD分為4級：＜300 m為1級；300～374.9 m為2級；375～449.9 m為3級；＞450 m為4級。等級越低，表示運動耐力越差。觀察2組患者治療前后6MWD的變化情況。

1.7.3 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定療效評定標準。顯效：咳嗽、咯痰、喘息明顯好轉，肺部體征顯著減輕，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：咳嗽、咯痰、喘息改善，肺部體征減輕，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無效：咳嗽、咯痰、喘息及肺部體征無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候積分減少率計算公式為：（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 安全性評價 記錄治療過程中2組患者的用藥不良反應，觀察2組患者治療期間的血常規(guī)及肝腎功能等安全性指標的變化情況。

1.8 統(tǒng)計方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗，組內比較采用配對秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 試驗組18例患者中，男15例，女3例；平均年齡（69.33±7.09）歲；平均病程（9.36±9.03）年；平均吸煙時間（30.0±19.6）年。對照組18例患者中，男17例，女1例；平均年齡（72.50±7.18）歲；平均病程（8.52±5.05）年；平均吸煙時間（30.0±18.7）年。2組患者的年齡、性別、病程、吸煙時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.2.1 2組患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的各項中醫(yī)證候積分（包括咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短、喉中痰鳴和肺部啰音等）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），且試驗組對咳嗽、咯痰及喉中痰鳴3項證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of the scores of each TCM symptom between the two groups of patients with acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后和治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 2 Comparison of the totalTCM syndrome scores between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 2 Comparison of the totalTCM syndrome scores between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)/例18 18治療前11.28±3.05 10.94±2.34 0.368 0.715治療后4.00±1.72①②6.06±2.58①-2.817 0.008治療前后差值7.28±2.70②4.83±1.92 3.134 0.004 t值7.007 6.018 P值＜0.001＜0.001

2.3 2組患者治療前后6MWD比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的6MWD均較治療前明顯提高（P＜0.01），且試驗組的提高作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者治療前后6 min步行距離（6MWD）比較Table 3 Comparison of 6-minute walking distance（6MWD）between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）before and after treatment （±s，m）

表3 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者治療前后6 min步行距離（6MWD）比較Table 3 Comparison of 6-minute walking distance（6MWD）between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）before and after treatment （±s，m）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)/例18 18治療前265.39±77.58 266.33±91.06-0.033 0.973治療后315.06±75.08①301.44±89.86①0.493 0.625治療前后差值49.67±23.02②35.11±12.83 2.343 0.025 t值-9.154-11.608 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者臨床療效比較 表4結果顯示：經(jīng)治療10 d后，試驗組的總有效率為94.44%（17/18），對照組為83.33%（15/18）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組慢阻肺急性加重（AECOPD）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） [例（%）]

2.5 安全性分析 治療期間，僅對照組中1例患者出現(xiàn)一過性口干癥狀，增加飲水量后好轉，故未予特殊處理，其余病例未見明顯不良反應，且2組患者的血常規(guī)及肝腎功能等安全性指標均未見明顯異常。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，常因感染反復加重，導致患者肺功能持續(xù)下降，并可能導致嚴重的并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病，甚至死亡。目前的治療手段仍難以完全緩解慢阻肺患者的癥狀和阻止患者肺功能的下降[4]。慢阻肺急性加重（AECOPD）是導致慢阻肺患者生活質量下降、死亡率升高和經(jīng)濟負擔增加的重要因素，故預防和治療AECOPD尤為重要。預防急性加重的發(fā)生，最小化急性加重的影響是AECOPD的治療目標[7]。

慢阻肺在中醫(yī)學中應歸屬于“肺脹”“喘病”等范疇。肺脹的記載，最早見于《黃帝內經(jīng)·靈樞》：“肺脹者，虛滿而喘咳”。肺脹的病因病機總屬臟腑虧虛，痰瘀互阻，復感外邪。肺主通調水道，脾主運化水谷，腎主水與氣化，肺脾腎三臟虧虛，可致水飲內停，留伏于肺，外感風寒，引動內飲，從而形成寒飲伏肺證，治以溫化寒飲、宣肺平喘為法?；诖?，本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合射麻止喘液治療寒飲伏肺型AECOPD患者。結果表明，與對照組比較，試驗組的療效更優(yōu)（P＜0.05），治療后的中醫(yī)證候總積分及咳嗽、咯痰、喉中痰鳴3項中醫(yī)證候積分的分值更低（P＜0.05或P＜0.01）。提示射麻止喘液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效地緩解寒飲伏肺型AECOPD患者的臨床癥狀，且比單純常規(guī)西醫(yī)治療效果更優(yōu)。射麻止喘液改善咳嗽、咯痰、喉中痰鳴等癥狀的優(yōu)勢客觀地反映了痰飲在寒飲伏肺型AECOPD中的重要地位，體現(xiàn)了溫肺化飲治療思路在肺脹病急性期治療中的重要性。

射麻止喘液由經(jīng)方射干麻黃湯去紫菀、款冬花、五味子、生姜、大棗，加杏仁、桔梗、地龍、椒目、甘草而成。方中射干、麻黃為君藥，麻黃辛溫散寒，宣肺平喘，射干下氣消痰，兩藥相伍，能宣肺散寒，化痰平喘；地龍熄風解痙，通絡平喘，椒目祛痰平喘，有“劫喘”之功，兩藥相伍，定喘之力更強，共為臣藥；細辛溫肺化飲，擅祛水飲、降沖逆，法半夏燥濕化痰，兩藥相配，可增強君臣化寒痰、止咳喘之力，杏仁宣降肺氣、止咳平喘，桔梗宣肺化痰，與杏仁一宣一降，肺氣調達，則喘咳自止，四藥共為佐藥；甘草調和藥性，為使藥。諸藥合用，有溫肺化飲、宣肺平喘之功。既往研究表明，射麻止喘液安全性高、副作用少，具有松弛平滑肌、降低炎癥因子水平、抗組胺、抗乙酰膽堿和改善肺功能的作用[8-10]。麻黃中的活性成分麻黃堿能通過興奮平滑肌β受體和α受體，起擴張支氣管和抗炎、抗過敏等作用[11]；射干提取物能通過降低炎癥因子水平，減輕氣道和肺組織炎癥，白射干素能使咳嗽潛伏期顯著延長[12]；地龍中的活性成分地龍琥珀酸和次黃嘌呤可松弛氣管平滑肌、改善氣道重塑[13]；細辛的揮發(fā)油是其主要有效成分，能鎮(zhèn)咳、緩解支氣管痙攣、減輕氣道炎癥[14]；杏仁的主要活性成分苦杏仁苷能增強巨噬細胞的吞噬功能，具有調節(jié)免疫功能，所含的苦杏仁酶分解產(chǎn)生微量氫氰酸，對呼吸中樞呈抑制作用，從而發(fā)揮止咳效應[15]。因此，辨證使用射麻止喘液治療寒飲伏肺型AECOPD患者，可與西醫(yī)治療發(fā)揮協(xié)同作用，有效減輕患者臨床癥狀，從而有助于最小化本病急性加重的影響。

6 min步行距離（6MWD）是評估慢性心肺疾病患者的心肺功能及運動耐力的常用指標，該指標是慢阻肺患者日常運動干預方案的重要依據(jù)，有利于綜合評判慢阻肺治療和預防的效果。多重回歸分析研究表明，6MWD是FEV1%的獨立自變量，與FEV1%呈正相關[16]，而FEV1%是評估慢阻肺肺功能嚴重程度的重要指標。因此，6MWD還可以在一定程度上反映慢阻肺患者的肺功能嚴重程度。本研究中，試驗組治療后6MWD提升幅度顯著大于對照組（P＜0.05），表明射麻止喘液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能顯著改善寒飲伏肺型AECOPD患者的運動耐力，其效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，這可能與射麻止喘液能顯著改善患者咳嗽、咯痰、喘息癥狀，有效緩解患者呼吸困難，進而增加患者的運動耐量有關。

既往的研究較多的是觀察和研究射麻止喘液治療哮喘患者的療效和機制，對于射麻止喘液治療慢阻肺，提高慢阻肺患者運動耐力的臨床研究仍較少，故本研究具有一定的創(chuàng)新性。但本研究仍存在很多不足，如樣本量較小、觀察指標較少和療效指標偏主觀等，這些不足將在后續(xù)的研究中逐步完善。

綜上所述，射麻止喘液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能更好地緩解寒飲伏肺型AECOPD患者的臨床癥狀，提高運動耐力，臨床療效和安全性良好，可為臨床運用射麻止喘液治療寒飲伏肺型AECOPD提供依據(jù)。