白相彬 凌源市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 凌源 122500）

內(nèi)容提要： 目的：分析腎盂單發(fā)結(jié)石疾病特點(diǎn)，評價(jià)腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療優(yōu)勢。方法：選擇2019年5月～2020年5月本院泌尿外科的84例腎盂單發(fā)結(jié)石疾病患者為觀察對象，采取1:1比例法分為觀察組與對照組。對照組患者采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，觀察組患者采取腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療。比較2組腎盂單發(fā)結(jié)石疾病患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及血清炎癥指標(biāo)水平。結(jié)果：組間術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較，觀察組患者指標(biāo)均值更低（P＜0.05）；組間術(shù)后1個(gè)月取石成功率比較，觀察組取石成功率97.61%明顯高于對照組（P＜0.05）；組間術(shù)后尿瘺、發(fā)熱、尿路感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.39%低于對照組（P＜0.05）；組間白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-Reactive Protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子（Umor Necrosis Factor- ，TNF- ）比較，術(shù)后觀察組均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：腎盂單發(fā)結(jié)石具有多發(fā)趨勢，與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)比較，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療更具安全性、有效性價(jià)值。

泌尿外科中腎盂單發(fā)結(jié)石疾病具有臨床多發(fā)趨勢，患者中男性明顯多于女性，且集中在青壯年階段人群，患者有腰部酸脹、疼痛等表現(xiàn)，增加了患者的身體負(fù)擔(dān)，造成患者不同程度負(fù)性情緒，影響基本生活[1]。所以，需盡早診斷，結(jié)合診斷結(jié)果進(jìn)行治療。結(jié)合疾病治療經(jīng)驗(yàn)，保守治療治標(biāo)不治本，只能夠緩解患者疾病癥狀，但是無法根治，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作情況。針對此類結(jié)石疾病以手術(shù)治療為主，治療術(shù)式較多，而不同術(shù)式效果存在差異。其中，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是主要治療手段，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)伴隨的感染、出血等并發(fā)癥情況相對嚴(yán)重，增加了患者的身體、心理負(fù)擔(dān)，延長患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，影響患者滿意度。當(dāng)前，伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛用于泌尿外科疾病治療中，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療腎盂單發(fā)結(jié)石優(yōu)勢顯著，具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且由于手術(shù)操作創(chuàng)傷小，患者術(shù)后身體炎癥反應(yīng)輕，無手術(shù)明顯應(yīng)激反應(yīng)，提高了患者的安全性[2]。為了詳細(xì)了解腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療優(yōu)勢，本文就本院2019年5月～2020年5月的患者為例進(jìn)行研究，對比不同術(shù)式治療預(yù)后效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年5月～2020年5月泌尿外科腎盂單發(fā)結(jié)石疾病患者84例為觀察對象，均經(jīng)超聲等檢查確診。進(jìn)行84例患者1:1比例法分組手術(shù)，2組各42例。對照組：男27例，女15例；年齡30～55歲，平均（45.0±4.5）歲；病程1～6年，平均（3.0±2.0）年。觀察組：男28例，女14例；年齡32～58歲，平均（45.3±5.2）歲；病程1～5年，平均（3.3±1.5）年。腎盂單發(fā)結(jié)石患者組間基線資料（性別、年齡、病程）接近，具有可比性P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①＞18歲成人患者；②患者有手術(shù)指征；③患者意識(shí)清楚，具備配合能力；④患者、家屬簽署手術(shù)知情同意書；⑤倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②尿路感染者；③心腦血管疾病者；④精神、認(rèn)知、行為障礙者[3]。

1.2 方法

對照組：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。氣管插管全麻，輔助結(jié)石患者俯臥位、消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下于患者第12肋下穿刺進(jìn)入腎中盞并置入導(dǎo)絲，置入腎鏡后了解患者的結(jié)石情況進(jìn)行氣壓彈道碎石、沖洗，無結(jié)石殘留后置雙J管（F6）硅膠腎造瘺管（F16）。

觀察組：腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)?；A(chǔ)操作同對照組，行4孔法手術(shù)，建立后腹腔間隙并游離腹膜后脂肪，縱行切開腎周筋膜，進(jìn)行游離處理，暴露腎后唇、腎盂，挑起腎后唇，切開腎盂2～3cm。以分離鉗松動(dòng)、取石，無結(jié)石殘留情況下腎盂內(nèi)置硅膠引流管（F16），生理鹽水沖洗，置雙J管（F6），以可吸收線（4-0）間斷縫合腎盂切口，合理置管、拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄腎盂單發(fā)結(jié)石患者的手術(shù)指標(biāo)、取石成功率以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

腎盂單發(fā)結(jié)石患者計(jì)數(shù)資料（取石成功率、并發(fā)癥）以n、%描述、計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、血清炎癥指標(biāo)水平）以±s描述，分別行χ2、t檢驗(yàn)，導(dǎo)入軟件包（SPSS21.0）處理。P＜0.05——相同觀察指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)資料分析

2組（觀察組、對照組）腎盂單發(fā)結(jié)石患者術(shù)后取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，組間計(jì)數(shù)資料比較，觀察組取石成功率（97.61%）高、并發(fā)癥發(fā)生率（2.39%）低，P均＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腎盂單發(fā)結(jié)石采取腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療更具安全性、有效性價(jià)值。

表1. 腎盂單發(fā)結(jié)石患者術(shù)后組間計(jì)數(shù)資料分析(n=42,n/%)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

2組（觀察組、對照組）腎盂單發(fā)結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間手術(shù)指標(biāo)情況見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，組間計(jì)量資料比較，觀察組術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短，P均＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間手術(shù)時(shí)間比較接近，P＞0.05。說明腎盂單發(fā)結(jié)石采取腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療，手術(shù)損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。

表2. 腎盂單發(fā)結(jié)石患者組間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(n=42,±s)

表2. 腎盂單發(fā)結(jié)石患者組間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(n=42,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)觀察組 115.50±15.50 72.60±11.50 4.50±0.50對照組 120.30±16.50 115.50±15.50 5.80±0.80 t 1.3741 14.4052 8.9304 P 0.1732 0.0000 0.0000

2.3 血清炎癥指標(biāo)水平比較

2組（觀察組、對照組）腎盂單發(fā)結(jié)石患者血清炎癥指標(biāo)水平情況見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，組間血清炎癥指標(biāo)水平比較，術(shù)后觀察組患者的指標(biāo)相較于對照組低，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腎盂單發(fā)結(jié)石采取腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療創(chuàng)傷較小，不會(huì)導(dǎo)致患者身體明顯炎癥反應(yīng)。

表3. 腎盂單發(fā)結(jié)石患者組間相關(guān)血清炎癥指標(biāo)水平對比(n=42,±s)

表3. 腎盂單發(fā)結(jié)石患者組間相關(guān)血清炎癥指標(biāo)水平對比(n=42,±s)

組別 IL-6(pg/mL) hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL)觀察組 28.80±3.50 33.60±2.50 19.20±2.20對照組 33.80±4.50 39.50±2.60 28.20±2.80 t 5.6840 10.6008 16.3798 P 0.0000 0.0000 0.0000

3.討論

腎盂結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病，結(jié)石形成主要是許多晶體物質(zhì)異常積聚于腎臟里所致，患者有明顯的腰痛、腰部酸脹不適等癥狀表現(xiàn)，影響患者的健康狀況、基本生活與工作[4]。需盡早診斷、治療，采取尿化驗(yàn)、血液檢查、X射線檢查、B超檢查、CT檢查等可以有效診斷。根據(jù)診斷結(jié)果，為患者盡早取出結(jié)石，以提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)合疾病臨床治療經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)是主要治療手段，不同手術(shù)方式術(shù)后效果有所不同。既往臨床治療中多采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，手術(shù)治療效果尚可，但是基于手術(shù)限制等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后感染等并發(fā)癥問題，影響患者術(shù)后恢復(fù)、安全性[5]。隨著手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累、微創(chuàng)術(shù)式的臨床推廣，不斷優(yōu)化手術(shù)治療方案，滿足患者手術(shù)治療安全性、有效性需求。腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，用于腎盂單發(fā)結(jié)石疾病治療中，手術(shù)視野清晰、腸道干擾小、術(shù)后感染可控性強(qiáng)，術(shù)中僅分離切開腎盂即可迅速、完整取石，有效避免了患者的腎皮質(zhì)損傷，延長切口能夠充分暴露患者的結(jié)石情況、便于手術(shù)細(xì)化操作、提高了患者的安全性、避免結(jié)石殘留，術(shù)中無需大范圍牽拉局部組織，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上減輕了炎癥反應(yīng)、減少了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。所以，對比傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療可以成功提升結(jié)石清除率，減少了手術(shù)損傷，術(shù)后恢復(fù)快[6]。另外，為了確保手術(shù)治療效果，需注意多方面問題，例如取石時(shí)動(dòng)作需輕柔、切開竇內(nèi)腎盂或取石時(shí)出現(xiàn)異位血管撕裂出血等情況下進(jìn)行電凝/壓迫止血。周進(jìn)等[7]研究指出，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)用于腎盂單發(fā)結(jié)石治療整體療效好、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，是優(yōu)選術(shù)式。

本文結(jié)果，組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及炎癥指標(biāo)水平情況情況比較，觀察組患者取石成功率（97.61%）高，并發(fā)癥發(fā)生率（2.39%）低，術(shù)中出血量（72.60±11.50）mL少，術(shù)后住院時(shí)間（4.50±0.50）d短，IL-6（28.80±3.50）pg/mL與hs-CRP（33.60±2.50）mg/L、TNF- （19.20±2.20）pg/mL低。組間觀察指標(biāo)比較差異顯著，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療腎盂單發(fā)結(jié)石安全性高、手術(shù)效果好、手術(shù)損傷小、炎癥影響小，促進(jìn)患者康復(fù)。本文結(jié)果與莊緒平等[8]研究結(jié)果有一致性，觀察組患者術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短、并發(fā)癥更少、取石成功率更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

筆者體會(huì)，為保證療效，在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①取石時(shí)動(dòng)作需輕柔，嚴(yán)禁暴力拉拽，避免撕裂腎盂引發(fā)大出血。②切開竇內(nèi)腎盂或取石時(shí)若出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)或異位血管撕裂出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電凝止血或壓迫止血，必要時(shí)可先阻斷腎動(dòng)脈再結(jié)扎處理。

對于大部分腎盂結(jié)石，腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)的手術(shù)難度并不高，但有時(shí)仍會(huì)碰到一些特殊情況。腎盂結(jié)石反復(fù)感染容易出現(xiàn)腎周脂肪粘連或皂化，增加腎盂分離的難度。對于分離不清的腎盂，如能觸及結(jié)石，可于結(jié)石上方連同脂肪一起切開腎盂，暴露結(jié)石；而如未能觸及結(jié)石，可于腎盂遠(yuǎn)端或最近端輸尿管切開引流系統(tǒng)，并沿管腔切開直至暴露結(jié)石。在切開竇內(nèi)腎盂或取出結(jié)石時(shí)，有時(shí)會(huì)引起異位血管或腎實(shí)質(zhì)撕裂出血，此時(shí)可給予壓迫止血或雙極電凝止血，必要時(shí)可臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，再縫扎處理。對于某些小腎盂或腎內(nèi)型腎盂，有時(shí)嚴(yán)密縫合較為困難，對此，連同周圍脂肪的大致對合縫合也能達(dá)到良好的療效。

綜上所述，腎盂單發(fā)結(jié)石發(fā)病率一直較高，會(huì)在不同程度上影響工作、生活狀況，需予以積極治療。腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療腎盂單發(fā)結(jié)石具有安全性、有效性價(jià)值，患者手術(shù)損傷小、炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快，滿足患者手術(shù)治療需求，是理想術(shù)式。