林敏 余蓮 邱思花 李佐霖 李水平 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

內(nèi)容提要： 目的：探討聲輻射力脈沖彈性成像診斷干燥綜合征（Sjogren Syndrome，SS）唾液腺病變的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集37例SS患者（SS組）和同期體檢健康者40例（對(duì)照組），均實(shí)施聲輻射力脈沖彈性成像檢測(cè)下頜下腺、腮腺情況，記錄剪切波速度，繪制受試者操作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，評(píng)估該技術(shù)診斷SS唾液腺病變的效能，獲取SS的剪切波速度最佳截?cái)嘀担⑹褂枚嘁蛩鼗貧w分析剪切波速度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果：SS組患者下頜下腺、腮腺的剪切波速度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。SS患者腮腺的剪切波速度最佳截?cái)嘀禐?.14m/s，敏感度是94.69%，特異度是86.12%。下頜下腺剪切波速度最佳截?cái)嘀禐?.94m/s，敏感度為82.80%，特異度為86.75%。使用多因素回歸分析，腮腺剪切波速度與類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白G存在相關(guān)性，差異P＜0.05。結(jié)論：聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)診斷SS唾液腺病變應(yīng)用價(jià)值高，通過測(cè)量腺體剪切波速度可反映疾病的活動(dòng)情況，提高早期診斷率。

干燥綜合征（Sjogren Syndrome，SS）為臨床常見系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以外分泌腺慢性炎癥為主要特征，可表現(xiàn)為口眼干燥。SS的診斷缺乏單一而客觀的診斷指標(biāo)，需要結(jié)合患者主觀的干澀癥狀、眼部及口腔的客觀體征和血清學(xué)等多種檢查進(jìn)行綜合分析，導(dǎo)致該病診斷及治療相對(duì)滯后，延誤診斷對(duì)患者的工作與生活產(chǎn)生影響，降低生活質(zhì)量[1]。唾液腺超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，近年來發(fā)現(xiàn)其在SS的診斷及監(jiān)測(cè)具有潛在作用[2]。但常規(guī)唾液腺超聲不能反映腺體硬度及其變化，且易受操作者的主觀影響，剪切波彈性成像技術(shù)可采用非侵入方式評(píng)價(jià)組織硬度。本研究探討聲輻射力脈沖彈性成像診斷SS唾液腺病變的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月～2021年12月37例就診于龍巖市第一醫(yī)院的SS患者，視為SS組，選取同期體檢健康者40例為對(duì)照組。SS組：男3例，女34例；年齡20～72歲，平均（51.35±6.96）歲。對(duì)照組：男4例，女36例；年齡23～69歲，平均（50.67±8.76）歲。兩組研究對(duì)象的年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：SS組以2002年歐美專家共識(shí)（American-European Consensus Group，AECG）診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，確診疾??；伴隨眼干、口干等癥狀；對(duì)照組體檢健康，資料齊全；認(rèn)知正常；熟知本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：任意一側(cè)唾液腺腫瘤病史或手術(shù)史；唾液腺急性或慢性炎癥；頭頸部放療或化療史；涎石癥；結(jié)節(jié)??；有服用抗乙酰膽堿藥物史；丙型肝炎病史；IgG4、AIDs有關(guān)病史；資料不全；依從性差。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens ACUSON Sequoia），9L4高頻線陣探頭，設(shè)定頻率為4～9MHz，深度3.5cm，使用VTIQ成像軟件。囑受檢者保持仰臥位，平靜呼吸，頭偏向?qū)?cè)，下頜下腺掃查時(shí)保持頭后仰體位，掃查雙側(cè)下頜下腺、腮腺的腺體及周圍組織，記錄腺體大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲，觀察大血管位置。掃查完畢后，調(diào)整為聲輻射力脈沖（Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI）彈性成像模式，使用聲觸診組織量化技術(shù)測(cè)量下頜下腺、腮腺的剪切波速度。探頭垂直于皮膚表面，不施加外力，取樣框置于腺體實(shí)質(zhì)，避開大血管，圖像穩(wěn)定以后，每個(gè)腺體在內(nèi)部及邊緣持續(xù)測(cè)量6次剪切波速度，將獲取的最小值、最大值除去以后，計(jì)算平均值，即為剪切波速度。測(cè)量過程中囑受檢者屏氣，不可進(jìn)行吞咽動(dòng)作。以上操作由1名從事淺表器官超聲檢查5年以上的超聲科醫(yī)師完成，該醫(yī)師應(yīng)熟練掌握聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)且對(duì)患者的一般資料不知曉。

SS組受檢者均于超聲檢查當(dāng)日空腹抽取靜脈血，測(cè)量并記錄C反應(yīng)蛋白（C Reactive Protein，CRP）、白細(xì)胞（White Blood Cell，WBC）、紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）等炎性指標(biāo)，類風(fēng)濕因子（Rheumatoid Factor，RF）、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）等免疫學(xué)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組研究對(duì)象均實(shí)施雙側(cè)腮腺、下頜下腺常規(guī)超聲及聲輻射力脈沖彈性成像檢查，記錄剪切波速度，繪制受試者操作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，獲取SS患者的剪切波速度最佳截?cái)嘀?，并使用多因素回歸分析SS組腮腺剪切波速度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)VTIQ對(duì)SS的診斷效能。所有統(tǒng)計(jì)分析基于雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象唾液腺剪切波速度對(duì)比

SS組患者下頜下腺、腮腺的剪切波速度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1. 兩組研究對(duì)象下頜下腺及腮腺剪切波速度對(duì)比(±s,m/s)

表1. 兩組研究對(duì)象下頜下腺及腮腺剪切波速度對(duì)比(±s,m/s)

組別 n 下頜下腺 腮腺SS組 37 2.15±0.15 2.47±0.12對(duì)照組 40 1.68±0.23 1.89±0.34 t 10.5278 9.8220 P＜0.001 ＜0.001

2.2 SS患者唾液腺剪切波速度最佳截?cái)嘀捣治?/h3>

SS患者腮腺以剪切波速度2.14m/s為最佳截?cái)嘀?，其診斷的敏感度是94.69%，特異度是86.12%。下頜下腺剪切波速度以1.94m/s為最佳截?cái)嘀?，其診斷的敏感度為82.80%，特異度為86.75%。

2.3 相關(guān)性分析

使用多因素回歸分析，SS組腮腺剪切波速度與RF、ESR、IgG存在相關(guān)性（均P＜0.05）。

3.討論

SS是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，是全球第二大常見的彌漫性結(jié)締組織疾病，在自身免疫性疾病中患病率為0.29%～0.77%，以女性多見，發(fā)病年齡多在50歲以上。初期患者因淺表外分泌腺體損傷可伴口眼干燥等癥狀，隨著病程延長(zhǎng)，可累及腎臟、肺臟、關(guān)節(jié)肌肉、神經(jīng)等組織和器官[3]。研究數(shù)據(jù)表明，SS患者淋巴瘤發(fā)生率比正常人更高。SS發(fā)病隱匿，且癥狀具有多樣化，不存在診斷金標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷率較低，在確診時(shí)往往伴隨多系統(tǒng)、多器官受累。近些年SS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，早期的診斷和治療有助于保護(hù)腺體功能、延緩疾病進(jìn)展[4]。

目前臨床上常用的診斷方法包括干燥癥狀、唇腺活檢、眼部體征和試驗(yàn)（包括角膜染色、Schirmer試驗(yàn)）、唾液腺功能檢查、自身抗體檢查等，同時(shí)，依據(jù)系統(tǒng)性紅狼斑瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他結(jié)締組織的發(fā)病情況，SS可分為繼發(fā)性、原發(fā)性，診斷程序較為復(fù)雜，往往需聯(lián)合多學(xué)科共同診斷?？谘鄹稍锇殡S明顯主觀性，對(duì)于無癥狀患者極易出現(xiàn)漏診，而部分糖尿病控制不佳、丙型肝炎者，往往也伴隨口干現(xiàn)象，易出現(xiàn)誤診。自身抗體檢查及唇腺活檢在診斷中處于重要地位，使診斷的敏感性和特異性得到很大提升。但唇腺活檢是有創(chuàng)檢查，很難用于病情的長(zhǎng)期隨訪和評(píng)估。唾液腺核素顯像因使用放射性核素作為示蹤劑，不適用于妊娠期及哺乳期婦女。

超聲作為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)的檢查方法在SS疾病早期診斷、發(fā)展及預(yù)后評(píng)估中具有非常大的潛力，成為目前研究的熱點(diǎn)。既往研究表明超聲對(duì)SS的診斷價(jià)值可與唇腺活檢和核素顯像相媲美[5]。有學(xué)者提出[6]，SS特有聲像圖表現(xiàn)為多發(fā)低回聲、腺體回聲不均勻，依據(jù)低回聲區(qū)大小、回聲不均勻程度，制定出唾液腺超聲評(píng)分法，可有效診斷SS唾液腺病變程度。晚期SS唾液腺病變患者使用常規(guī)超聲評(píng)分法具有理想的診斷效能。然而，早期患者特異度缺乏，且評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和陽性臨界值尚未統(tǒng)一。另外，唾液腺超聲評(píng)分法受到操作者的主觀影響，對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求更高。

常規(guī)超聲不能反映腺體硬度的變化，剪切波彈性成像技術(shù)是一種采用非侵入方式評(píng)價(jià)組織硬度的超聲新技術(shù)，具有準(zhǔn)確性、客觀性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于淺表器官、肝臟器官等診斷中，具有顯著應(yīng)用價(jià)值[7]。本研究采用聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比觀察，利用相鄰波峰時(shí)間差、波長(zhǎng)，計(jì)算出唾液腺剪切波速度，可定量反映腺體的硬度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SS組下頜下腺、腮腺的剪切波速度均明顯高于對(duì)照組，與以往研究結(jié)果相似[8]。SS患者腮腺的剪切波速度最佳截?cái)嘀禐?.14m/s，其診斷的敏感度是94.69%，特異度是86.12%。下頜下腺剪切波速度最佳截?cái)嘀禐?.94m/s，其診斷的敏感度為82.80%，特異度為86.75%。SS發(fā)病早期，外分泌腺腺體間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)，導(dǎo)管無明顯擴(kuò)張，唾液腺常規(guī)超聲聲像圖改變并不明顯，不具有SS特征性低回聲區(qū)表現(xiàn)，然而，此時(shí)腺體病理改變已經(jīng)發(fā)生，可因唾液腺腺泡上皮細(xì)胞脂肪化生且淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體實(shí)質(zhì)破壞，繼而出現(xiàn)纖維含量增加，引起腺體組織硬度增加，剪切波速度升高[9,10]。且劉志興等[11]研究發(fā)現(xiàn)SS患者腮腺剪切波成像楊氏模量值隨功能受損程度逐漸增高（rs=0.83，P＜0.001），提示剪切波彈性成像技術(shù)可間接評(píng)估腮腺功能。這對(duì)于有臨床癥狀但常規(guī)超聲不足以診斷的患者尤其有利，可引導(dǎo)進(jìn)一步完善早期SS的篩查，減少漏診。

有研究報(bào)道免疫生化指標(biāo)對(duì)評(píng)估SS病變程度具有一定的應(yīng)用價(jià)值[12]。本研究使用多因素回歸分析SS組受檢者腮腺剪切波速度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示腮腺剪切波速度與RF、ESR、IgG存在相關(guān)性，差異P＜0.05。紅細(xì)胞沉降率（ESR）可因纖維蛋白原增高而增快，可用于評(píng)判風(fēng)濕免疫性疾病的病情變化；免疫球蛋白對(duì)人體有免疫保護(hù)作用，有學(xué)者提出SS患者常伴明顯的高球蛋白血癥，這可能與其體內(nèi)體液免疫功能紊亂有關(guān)[13]；CRP常用于炎癥狀態(tài)評(píng)估。

綜上所述，SS患者可使用聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)診斷，應(yīng)用價(jià)值高，通過測(cè)量剪切波速度，提供腺體硬度值，反映出疾病的活動(dòng)情況，提高早期診斷率。