李良媛 李鴻博 宋程光＊

1 遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （遼寧 本溪 117000）

2 遼寧省本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部 （遼寧 本溪 117000）

內(nèi)容提要： 目的：分析鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）臨床診斷中經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）和CT血管造影（CT Angiography，CTA）的應(yīng)用價(jià)值。方法：抽取2018年6月～2020年6月本院收治并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）檢查確診的68例SSS患者進(jìn)行臨床研究，所有納入對(duì)象均分別采用TCD和CTA進(jìn)行檢查。結(jié)果：經(jīng)臨床分析發(fā)現(xiàn)，全部68例納入對(duì)象經(jīng)TCD檢查確診63例，診斷準(zhǔn)確率為92.65%（63/68），TCD和DSA在SSS患者臨床診斷中準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)，全部68例SSS患者中存在64例血管狹窄，其中血管狹窄輕度患者26例、中度患者31例、重度患者7例，且64例血管狹窄患者中檢出52例鎖骨下動(dòng)脈狹窄者、12例椎動(dòng)脈起始部狹窄。結(jié)論：TCD和CTA在SSS患者臨床診斷中均有著良好的效果，其中TCD能夠較精確地判斷患者是否患有SSS，而CTA則能夠?qū)颊叩难塥M窄程度和位置進(jìn)行判定，對(duì)于患者的臨床治療有著重要的參考價(jià)值。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）屬于血管外科疾病的一種，多見(jiàn)于中老年人，是一種在虹吸作用的影響下，人體椎動(dòng)脈血流逆行進(jìn)入遠(yuǎn)心端所致的椎-基動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候[1]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈炎、先天性發(fā)育不良、醫(yī)源性影響、動(dòng)脈粥樣硬化和外傷均為導(dǎo)致SSS出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，存在上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)注意SSS的預(yù)防。相關(guān)研究指出，SSS多發(fā)生于中老年患者中，且男性發(fā)生SSS概率要遠(yuǎn)高于女性[2]。臨床上，多數(shù)SSS患者無(wú)明顯臨床癥狀，但隨著患者病情的加重，部分病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肢體感覺(jué)異常、肢體輕癱、雙測(cè)視力障礙、暈厥和眩暈等癥狀，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)精神障礙、頭痛、吞咽困難和間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活和身體健康[3]。但是，正因多數(shù)SSS患者無(wú)明顯癥狀，便導(dǎo)致患者在確診時(shí)往往病情較重，不僅臨床治療難度較高，且預(yù)后也較差，故精確的早期診斷在SSS患者的治療中有著優(yōu)質(zhì)的作用[4]。目前，學(xué)界將數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）作為診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查技術(shù)可有效判斷疑似SSS患者是否患有該疾病，有助于患者的治療[5]。但是，DSA檢查技術(shù)所需的設(shè)備要求過(guò)高，常規(guī)醫(yī)院往往無(wú)法施行DSA檢查，不利于SSS患者的早期診斷與治療。并且，DSA檢查對(duì)不完全行盜血的敏感性較低，且存在操作風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，不適合在臨床診斷中廣泛應(yīng)用[6]。因此，臨床需要一種更加簡(jiǎn)便、有效且推廣性強(qiáng)的SSS診斷方式。相關(guān)研究指出，經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）和CT血管造影（CT Angiography，CTA）在SSS診斷中均有著良好的效果，可有效診斷SSS，并有助于SSS患者的治療[7]。為此，本研究便針對(duì)性研究了TCD和CTA在SSS患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，希望能夠?yàn)閺V大患者的診斷和治療提供一定的幫助。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2018年6月～2020年6月本院收治的68例SSS患者進(jìn)行臨床研究，所有納入對(duì)象均經(jīng)DSA檢查確診，并以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。全部68例SSS患者中，男44例、女24例，年齡47～78歲，平均（59.36±4.81）歲，其中存在高血壓病史者41例、糖尿病病史者24例、高血脂病史者3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本院倫理委員會(huì)已同意此研究的開(kāi)展；所有研究對(duì)象均詳細(xì)了解本研究的內(nèi)容與意義，并自愿簽署知情同意書(shū)；所有研究對(duì)象均符合DSA、TCD和CTA等檢查的適應(yīng)征；所有研究對(duì)象的臨床資料均真實(shí)完整[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除中途退出研究者；排除依從性較差，無(wú)法配合完成研究者；排除存在精神疾病病史、認(rèn)知障礙、溝通障礙和智力缺陷者；排除存在DSA、TCD和CTA等檢查項(xiàng)目禁忌癥者。

1.2 方法

DSA：選用西門子公司生產(chǎn)的AXIOM Artis dBC44160型DSA機(jī)對(duì)受檢者進(jìn)行檢查，并于受檢者左、右椎動(dòng)脈的起始端進(jìn)行10mL造影劑的注射，通過(guò)掃描受檢者的椎動(dòng)脈，并分析受檢者雙側(cè)正、側(cè)位的投影圖像，判斷受檢者是否患有SSS。

TCD：受檢者取仰臥位或側(cè)臥位，選用德國(guó)EME公司生產(chǎn)的TC-8080型TCD診斷儀進(jìn)行臨床診斷，首先利用探頭檢測(cè)受檢者的雙側(cè)顳窗和枕窗，并對(duì)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流情況進(jìn)行檢測(cè)記錄。針對(duì)疑似缺血的受檢者，則采用束臂試驗(yàn)；疑似盜血頻譜改變者，則檢測(cè)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈。

CTA：選用GE公司生產(chǎn)的ightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀對(duì)受檢者進(jìn)行檢查，設(shè)置相關(guān)參數(shù)后注射適當(dāng)劑量的對(duì)比劑，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱頂，掃描后的原始數(shù)據(jù)均傳輸至工作站進(jìn)行后期處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流速度較對(duì)側(cè)明顯增快，收縮期峰值流速＞120cm/s，低頻信號(hào)增強(qiáng)并伴有頻譜紊亂，可見(jiàn)粗糙雜音或高頻噴射音；②患側(cè)血流速度未明顯增快但頻譜基底卻明顯增寬，舒張?jiān)缙诜戳飨Щ虮憩F(xiàn)為低流速，且盲端樣波浪樣頻譜改變。

血管狹窄程度分級(jí)：輕度（狹窄百分率區(qū)間為1%～29%）、中度（狹窄百分率區(qū)間為30%～69%）、重度（狹窄百分率區(qū)間為70%～99%）和完全閉塞（狹窄百分度為100%）[9]。狹窄程度依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法進(jìn)行計(jì)算，狹窄百分率=[（狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠(yuǎn)端直徑]×100%[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件比較組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用n、%進(jìn)行表示，并應(yīng)用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)用±s進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 TCD和DSA兩種檢查方式在SSS診斷中的準(zhǔn)確率差異

全部68例納入對(duì)象經(jīng)TCD檢查確診63例，診斷準(zhǔn)確率為92.65%（63/68），TCD和DSA在SSS患者臨床診斷中準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=3.3221、P=0.0684。

2.2 CTA檢查結(jié)果

經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)，全部68例SSS患者中存在64例血管狹窄，其中血管狹窄輕度患者26例、中度患者31例、重度患者7例，且64例血管狹窄患者中檢出52例鎖骨下動(dòng)脈狹窄者、12例椎動(dòng)脈起始部狹窄，見(jiàn)表1。

表1. CTA檢查結(jié)果(n/%)

3.討論

SSS的病理生理基礎(chǔ)為虹吸現(xiàn)象，當(dāng)人體因冠脈粥樣硬化等原因發(fā)生動(dòng)脈狹窄時(shí)，血管遠(yuǎn)端的壓力便可能低于同側(cè)椎動(dòng)脈壓力，這時(shí)在虹吸作用的影響下血液便會(huì)從同側(cè)椎動(dòng)脈管道中逆流，從而導(dǎo)致盜血情況的發(fā)生，引發(fā)SSS。在臨床上，后循環(huán)及上肢缺血是SSS患者的主要癥狀表現(xiàn)，其中的后循環(huán)缺血主要癥狀表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、間歇性跛行、吞咽困難、雙側(cè)視力障礙和頭痛等，對(duì)患者的身體健康和正常生活均會(huì)造成較嚴(yán)重的影響[11]。在臨床上，SSS患者的癥狀表現(xiàn)往往不盡相同，患者會(huì)出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀，雖上文中所介紹的后循環(huán)及上肢缺血癥狀表現(xiàn)為SSS患者的主要癥狀，但部分患者病情輕微患者往往癥狀不明顯，甚至無(wú)癥狀，且因SSS較為罕見(jiàn)，這便導(dǎo)致臨床上常因?qū)υ摷膊≌J(rèn)識(shí)不足或診斷手段有限而發(fā)生誤診、漏診等情況，從而不利于患者的治療。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步和人們對(duì)于SSS認(rèn)知程度的不斷提升，臨床上對(duì)于SSS的誤診和漏診情況已顯著下降，二維顯像、脈沖多普勒顯像、彩色多普勒血流顯像、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管造影和磁共振血管成像等檢查技術(shù)在SSS診斷中均有著廣泛的應(yīng)用，可幫助醫(yī)生明確疑似SSS者的具體病情，從而有助于患者的診斷與治療。目前，學(xué)界公認(rèn)的診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA檢查技術(shù)，該檢查技術(shù)雖可較為清晰地判斷受檢者是否患有SSS，但因該檢查方式存在有創(chuàng)和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，無(wú)法在疑似SSS者的篩查中廣泛應(yīng)用，從而不利于SSS患者的診斷與治療，故臨床上需要一種更為簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確性高的影像學(xué)診斷方式。在這樣的社會(huì)背景下，TCD和CTA因操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高和推廣性等優(yōu)點(diǎn)在SSS診斷中便有了廣泛的應(yīng)用。但是，臨床上對(duì)于TCD和CTA在SSS診斷中的效果差異尚存在疑慮，從而不利于患者的診斷與治療，故明確TCD和CTA在SSS診斷中的效果差異，對(duì)于SSS患者的診斷與治療有著重要的意義與作用。為此，本文研究了TCD和CTA在SSS患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TCD和DSA在SSS患者臨床診斷中準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一研究結(jié)果證明，SSS患者診斷中TCD的準(zhǔn)確率較高，是診斷SSS的敏感方法。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在SSS患者診斷中應(yīng)用CTA，能夠較精確地判斷患者的血管狹窄情況，并明確血管狹窄位置，對(duì)于患者的治療有著參考作用。這一研究結(jié)果證明了CTA在SSS患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)對(duì)TCD和CTA兩種檢查技術(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TCD檢查主要利用人類顱骨的眼眶和枕骨大孔等自然薄弱部位作為檢查窗口，通過(guò)超聲信號(hào)的反饋波判斷受檢者的顱內(nèi)情況是否存在異常，以反映受檢者的顱內(nèi)狀態(tài)[12,13]。而CTA檢查技術(shù)則是將CT增強(qiáng)掃描技術(shù)與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)進(jìn)行了有機(jī)的結(jié)合，并經(jīng)過(guò)后期技術(shù)處理，從而能夠清晰對(duì)受檢者全身各個(gè)部位的血管情況進(jìn)行顯示，從而能夠判斷受檢者是否患有SSS[14,15]。

在臨床上，TCD和CTA均為SSS檢查與診斷中的常用措施，其中TCD可依據(jù)人體顱內(nèi)血流速度和相應(yīng)頻率的改變，判斷人體顱內(nèi)及頸部血管的閉塞及狹窄情況，并能夠通過(guò)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄部位和程度進(jìn)行分析，有效判斷受檢者是否患有SSS[16,17]。而CTA技術(shù)則能利用造影劑，準(zhǔn)確觀測(cè)到患者的鎖骨下動(dòng)脈狹窄情況，不僅能夠判斷受檢者是否患有SSS，還可為患者的治療提供重要的資料參數(shù)[18]。故TCD和CTA在SSS患者診斷中均有著優(yōu)質(zhì)的效果與價(jià)值。但是，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CTA或TCD在SSS患者診斷中單一應(yīng)用均存在一定的局限性，對(duì)于經(jīng)TCD檢查發(fā)現(xiàn)存在盜血頻譜改變的患者，應(yīng)進(jìn)一步采用CTA進(jìn)行檢查，已明確患者是否患有SSS，兩種檢查方式聯(lián)用能夠取得最佳的診斷效果[19]。

綜上所述，TCD和CTA在SSS患者臨床診斷中均有著良好的效果，其中TCD能夠較精確的判斷患者是否患有SSS，而CTA則能夠?qū)颊叩难塥M窄程度和位置進(jìn)行判定，對(duì)于患者的臨床治療有著重要的參考價(jià)值。