胡德鳳，王征

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎又名邊緣性腦炎,屬于自身免疫性腦炎；多以精神癥狀為首發(fā)癥狀而常常被誤診誤治[1-3]。本研究回顧性分析近5年本院收治的、以精神癥狀為首發(fā)癥狀的抗NMDAR 腦炎患者的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2015年至2019年在本院確診的抗NMDAR腦炎患者22例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，收集入組者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況等)及臨床資料(起病形式、心理社會(huì)因素、病程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療等)。

2 結(jié)果

2.1 入組者一般情況 男5例，女17例；年齡13～42歲，平均(26.31±7.70)歲；已婚14例，未婚8例。

2.2 首發(fā)癥狀 22例均因精神行為異常入院，起病形式為急性或亞急性，病程3～15 d，平均(8.36±3.36)d。病前有社會(huì)心理誘因9例，無明顯誘因的13例。

2.3 入院時(shí)主要表現(xiàn) 精神癥狀：意識(shí)障礙2例，幻覺妄想6例，行為紊亂14例，亞木僵緘默狀態(tài)2例。軀體癥狀及體征：發(fā)熱8例，癲癇發(fā)作2例，頭痛5例；神經(jīng)系統(tǒng)體征：肌張力偏高3例，病理征可疑陽性2例。

2.4 輔助檢查結(jié)果 腦電圖：22例患者均予腦電圖檢查，2例不合作未完成，余20例中3例輕度異常；頭顱MRI：16例行頭顱MRI，其中2例顯示雙側(cè)海馬T2及FLAIR序列信號(hào)稍高。頭顱CT： 6例行頭顱CT掃描均未見異常；腹部及婦科CT：22例行腹部及(或)婦科CT掃描，發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤2例；腦脊液：22例進(jìn)行腦脊液檢測(cè)， 壓力4例偏高(200～300 mmH2O);白細(xì)胞4例偏高 (10 .69～80.30) ×106/L；1例潘氏球蛋白實(shí)驗(yàn)(++)，3例(13.6%)葡萄糖偏高(5.05～8.21 mmol/L);22例腦脊液抗NMDAR抗體IgG均陽性(1∶1～1∶100); 血清副腫瘤14項(xiàng)檢測(cè)：13例進(jìn)行檢測(cè)，均為陰性。

3 討論

抗NMDAR腦炎發(fā)病特點(diǎn)：相關(guān)報(bào)道[4]中都提到抗NMDAR腦炎女性患者多見，常伴有副腫瘤；本研究中女性患者為77.3%，2例伴副腫瘤。發(fā)病早期以精神行為紊亂為主要表現(xiàn),缺乏軀體癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室陽性檢查等佐證。大多的病例表現(xiàn)幼稚紊亂的精神癥狀，如模仿言語，做作性表現(xiàn)，扮鬼臉等，該表現(xiàn)和精神疾病中的“分離(轉(zhuǎn)換)性障礙”特點(diǎn)類似，故大多誤診為“分離(轉(zhuǎn)換)性障礙”。隨著病程的發(fā)展會(huì)逐漸顯露一些軀體癥狀和體征；常規(guī)精神科藥物或電休克治療療效不明顯，臨床醫(yī)生如果保持一定的警惕性也能有助于疾病的早期確診。

誤診原因分析：①本組患者均以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)，伴發(fā)的軀體癥狀和體征早期不明顯，電生理及影像學(xué)檢查無特殊，這是誤診的主要原因；②精神科醫(yī)生對(duì)抗NMDAR腦炎認(rèn)識(shí)不足，對(duì)有精神癥狀而無明確器質(zhì)性改變的患者當(dāng)作精神科常見疾病處理；如提高精神科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期進(jìn)行腦脊液相關(guān)檢查，可縮短確診的時(shí)間。③臨床思維缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，本組病例中16例(72.7%)診斷為“分離(轉(zhuǎn)換)性障礙”，但“分離(轉(zhuǎn)換)性障礙”一般起病有明顯心理誘因，但本組僅9例有誘因；若出現(xiàn)類癔癥樣表現(xiàn)而無明顯誘因的情況要警惕腦炎的可能。④對(duì)病史缺乏詳細(xì)了解：追溯發(fā)病過程和病情變化可對(duì)正確診斷提供思路，本組1例家屬反映其在半月前曾有過一次突然“倒地肢體抽搐”；可以考慮為有器質(zhì)性精神障礙的可能。

抗NMDAR腦炎是自身免疫性腦炎，發(fā)病機(jī)制可能為在受累腦區(qū)自身抗體結(jié)合細(xì)胞外NMDAR的NRl/NR2亞單位上，使γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元上的NMDAR被阻滯，GABA釋放減少，導(dǎo)致突觸后的谷氨酸信號(hào)傳遞抑制被解除，前額皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的谷氨酸過度釋放，使谷氨酸和多巴胺調(diào)節(jié)異常，引起精神癥狀及運(yùn)動(dòng)功能障礙[5]。患者多以精神癥狀為首發(fā)癥狀，且表現(xiàn)為認(rèn)知、思維、情感及行為的不協(xié)調(diào)，易被誤診為原發(fā)性精神障礙[6]而被送入精神科；對(duì)常規(guī)精神科治療病情無好轉(zhuǎn)的患者，要考慮抗NMDAR腦炎的可能，及時(shí)行腦脊液抗NMDAR抗體檢測(cè)，避免因延誤治療帶來的不良后果。