丁 琦 李亞敏 劉義婷 向水云 李張霞

護理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)不可或缺的一部分，護理工作直接服務于患者，關系到醫(yī)療服務質量和患者安全[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)預測，到 2030 年，全球將缺少 900 萬名護士[2]。我國護士離職率為10.2%～11.2%，而有離職意愿的護士達56.94%[3]。護士離職加劇護士短缺現象，會影響護理質量和患者康復。為緩解上述現象，需充分調動護士積極性，實施科學化管理。成就動機被定義為個體啟動和維持目標導向活動的過程，是一種內在和外在的力量，能鼓勵人們實現預先設定的目標[4]。對成就的需求是激勵護士積極行為和工作熱情，從而實現自我超越的內在驅動力。研究[5]表明護士成就動機低會表現出自我價值感缺失和工作積極性下降，甚至導致職業(yè)倦怠，對高水平的醫(yī)療服務質量產生負面影響。反之，護士成就動機高會激勵個體發(fā)揮創(chuàng)造力，調動工作積極性，并減少離職意愿，利于高水平護理服務模式的形成[5-6]。因此，本文對護士成就動機的概念、評估工具、影響因素及干預措施進行綜述，旨在提高護理管理者對護士成就動機的重視程度，為護理管理者從護士成就動機角度培養(yǎng)和穩(wěn)定護理隊伍提供參考依據。

1 成就動機概念

成就動機概念一詞源于成就需要，McClelland等[7]認為成就動機就是在某種優(yōu)秀標準下對成功的競爭，高成就動機的個體愿意為達到自身的高目標或優(yōu)秀標準努力。Atkinson[4]將成就動機解釋為個體在自身競爭中會產生追求成功的趨向和避免失敗的趨向。國外成就動機內涵本質是自我取向，其追求成功的動機源于個體內在的驅動力。余安邦等[8]認為中國人成就動機的本質及內涵主要是他人取向，即個體追求成功的動機主要受他人(父母、領導、重要的人)的影響，是為了達到某種團體標準或他人的標準，具有“工具性”，其將成就動機定義為個體與內在的或外在的優(yōu)秀標準相競爭的沖突，包含自我取向成就動機和社會取向成就動機。陳仲庚[9]認為，成就動機是指個體調整最好的狀態(tài)的趨向。目前尚無針對護士的成就動機概念，護理領域的研究中多延用心理學的定義，認為護士的成就動機就是個體在完成目標過程中，盡力達到目標的內在動力[4]。

2 成就動機測評工具

2.1 成就動機量表

成就動機量表(the achievement motive scale，AMS)由挪威心理學家Nyg?rd等[10]于1970年編制，中文版由葉仁敏等[11]譯制，該量表包括追求成功的動機(15個條目)和避免失敗的動機(15個條目)2個分量表，共30個條目，采用Likert 4級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～4分。在護士群體中該量表的Cronbach′s α 系數為0.936，是國內目前護士群體應用最廣泛的量表，但成就動機水平等級沒有明顯數值劃分，且隨著成就動機理論發(fā)展及中國人對成就動機的探索，筆者認為該量表缺乏護士群體成就行為及思想的整體評估。

2.2 護士成就動機量表

Hsu等[12]修訂編制了適應于護士的成就動機量表，包含工作方向(6個項目)、個人修養(yǎng)(4個項目)和競爭力(4個項目)3個維度，14個項目。采用Likert 5級評分，“從完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，分數越高，成就動機越高。較高的AMS分數表示有較高的成就動機。量表內容效度(CVI)超過0.88，KMO值為0.79。3個維度共解釋量表總變異量的70.1%。3個維度的Cronbach′s α為0.74～0.90，有較好的信效度。該量表主要在中國臺灣地區(qū)的護士中應用，考慮到護士文化地域性，是否適用于中國大陸地區(qū)護士仍有待進一步研究。

2.3 成就傾向個體差異問卷

該量表由Mehrabian[13]于1968年研制，中文版由姒剛彥[14]編譯。問卷共38個條目，包含追求成功的動機、避免失敗的動機兩個分問卷，采取Likert 9級評分，從“堅決不同意”到“非常同意”分別賦值1～9分。成就傾向個體差異評分等于追求成功傾向得分減去避免失敗傾向得分，得分越高說明成就傾向個體差異越高。評分>5分為追求成功者，評分<-5分為避免失敗者。在護士群體中有較好的信效度，Cronbach′s α分別為0.803、0.832[15]。此問卷在學生群體中應用較廣泛，護士群體中應用較少，需進一步驗證。

2.4 成就動機問卷

Hermans[16]編制了成就動機測量問卷(achievement motivation questionnaire,AMQ)，該量表共29個題目。采用Likert 4級評分法。條目1、4、9、10、14、15、16、20、23、27、28、29題采用正向計分，其他項目采用反向計分。得分越高，成就動機越強。問卷總分范圍為29～116分，在護士群體中的Cronbach′s α系數為0.82[17]。該問卷已在國外護士群體中廣泛應用，在我國護士群體中的應用有待進一步研究。

3 護士成就動機相關影響因素

3.1 人口學因素

3.1.1 出生地、工作年限、聘用形式

護士出生地、工作年限、聘用形式、學歷及婚姻狀況對成就動機存在影響。曹胡玲等[18]研究顯示出生在農村的護士成就動機高于出生在城鎮(zhèn)、城市的護士，同時也指出護士工作年限越長，成就動機越高。而曲海英等[19]指出護齡在5～10年組追求成功得分高于5年以下及20年以上組，原因可能是低年資護士臨床工作經驗少，且主要從事繁重的臨床一線工作，傾向于避免出錯；高年資護士工作成就動機低與自我追求受限有關。研究[20]顯示在編護士成就動機高于非在編護士。在編護士工作性質穩(wěn)定，更易以穩(wěn)定心態(tài)應對挑戰(zhàn)性工作；而合同制護士由于用工形式、風險承受能力等原因，心理上成就動機渴求低。

3.1.2 學歷與婚姻狀況

Ibrahim等[21-22]研究顯示受教育程度與追求成功的動機呈正相關，張澤菊等[23]對700名護生進行調查，結果顯示?？坪捅究茖W歷的護士成就動機水平低于碩士學歷的護士。高學歷護士對自身培養(yǎng)及發(fā)展更為重視，促進了其對成就的需求。但受現代醫(yī)療環(huán)境及職業(yè)特性影響，護生追求成功的得分低于其他專業(yè)大學生[24]。在婚姻方面，護士成就動機與婚姻狀況密切相關，曲海英等[19]對427名護士調查顯示已婚護士成就動機水平高于未婚護士，可能已婚護士受家庭歸屬感的影響，可獲得來自配偶、兒女的情感支持。管理者應充分考慮不同護理崗位特點，合理任用護士，使個體優(yōu)勢匹配相對應護理崗位，提升團隊整體成就動機管理水平。

3.2 個人因素

3.2.1 自我效能感

自我效能感是個人在面對困難時擁有的自信心。商薇薇等[25]的研究模型中顯示護士的自我效能感對成就動機有正向預測作用，自我效能感高的護士面臨挑戰(zhàn)時更易以積極、樂觀的心態(tài)去完成工作，表現出較強的成功動機。

3.2.2 情緒智力

情緒智力是指個體在面對環(huán)境、壓力時，具備感知情緒、利用、理解及管理情緒的能力[26]。曹胡玲等[18]研究發(fā)現護士情緒智力水平對成就動機具有正向作用。這表明護士情緒智力水平越高，遇到挑戰(zhàn)性工作時，表現更加積極主動和自信，追求成功的動機更強，避免失敗的動機更弱。情緒智力水平高的護士有較好的人際關系，利于其與患者及同事的相處，因而遇到挑戰(zhàn)性工作時，表現積極主動，追求成功的動機更強。

3.2.3 核心能力

護士核心能力是指在完成具體護理任務時，所具備的知識、技能、價值觀等方面的綜合優(yōu)勢[27]，馮春燕[20]的研究表明護士成就動機與核心能力是相互影響和決定的關系，其中創(chuàng)新能力與成就動機也呈正相關，核心能力高的護士，臨床護理技能嫻熟，理論知識扎實，具有更全面的知識來實施臨床教育和咨詢，應對各種突發(fā)狀況時更能表現出果斷的處理態(tài)度[28]，受到患者及領導各方面的好評，因而成就動機較強。Isfahan等[28]指出成就動機高的護士喜歡進步，善于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)護理程序，面臨挑戰(zhàn)時，會創(chuàng)造性地尋找新的方法來盡可能有效地完成任務。Abdurrahman等[29]的研究中表明決策能力高的護士在面對患者病情評估上能夠表現出更加果斷的處理態(tài)度，及時滿足患者不斷變化的護理需求。護士決策能力可直接影響患者護理結局，包括更高的護理質量、更低的患者病死率、更少的并發(fā)癥。綜上可知，性格優(yōu)勢得分高的個體能更好地緩沖工作壓力對成就動機的負面影響。故而管理者應從細節(jié)上察覺出內向護士的消極體驗表達，幫助其建立起樂觀的心態(tài)及積極的表達方式，協(xié)助護士形成更佳的性格優(yōu)勢。

3.2.4 自主學習度

自主學習度是指學習者具備自主學習能力所必備條件的程度，包括態(tài)度、能力和個性特征等[30]。何亞林等[24]研究表明護生的自主學習度對成就動機具有正向作用，自主學習度高的護生愿意保持主動學習的態(tài)度，努力提升自我，更能激發(fā)個體潛在能力，從而對成就動機產生積極影響。

3.2.5 時間管理傾向

時間管理傾向能反映個體的時間價值觀念和對時間的看法，是一種穩(wěn)定特質。時間管理傾向得分高的護士，其自制力及行為目的性較強，在臨床工作時會更加投入，繼而會有更多的工作獲得感，因而成就動機較高[31]。此外，良好的時間管理水平還有助于減少個體在臨床工作中的拖延行為，降低緊張、焦慮等負性情緒。

3.2.6 職業(yè)錨

職業(yè)錨是指個體在職業(yè)進程中依照自我意向、能力、取向和價值判斷所形成的一種持久且穩(wěn)定的職業(yè)定位。王豫等[32]研究表明護士挑戰(zhàn)型、獨立型、創(chuàng)造型、技術型、管理型職業(yè)錨得分與追求成功維度顯著正相關，獨立自主意識和創(chuàng)新意識高的護士，能通過創(chuàng)造性行為表現自我才能，去獲得晉升，其對成就的欲望強烈，對失敗的恐懼感較少。管理者應根據護士的職業(yè)定位采取幫助策略，促進其職業(yè)成功。

3.2.7 職業(yè)倦怠、職業(yè)延遲滿足

曲海英等[19]的調查中顯示，護士避免失敗的動機越高，其倦怠水平更高。有強烈避免失敗動機的護士，擔心護理工作出錯，消耗情感和精力，工作壓力大，影響護理工作的投入，當長期的投入得不到相應的回報時會降低護士工作的積極性，出現職業(yè)倦怠。陳麗芳等[33]的研究顯示護士對成功的追求對其職業(yè)延遲滿足有積極影響。錢湛等[6]的1項質性研究報告也顯示成就動機能夠促進護士職業(yè)穩(wěn)定發(fā)展，這說明追求成功動機強的護士自身期望值較高，目標趨向性更強，能夠克服工作阻礙因素，選擇延遲滿足，利于職業(yè)長遠穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 組織管理因素

3.3.1 組織公民行為

組織公民行為是指員工自發(fā)自主的從事支持組織并為組織創(chuàng)造利益的行為[34]。Omidi等[17]的研究顯示護士組織公民行為與成就動機呈正相關，如果個體有較高的組織公民行為水平，表現出在工作中積極幫助同事、參加組織活動和高效利用時間，其對于工作的積極性和成就的動機也就更高。

3.3.2 變革型領導風格

變革型領導是指領導者通過引導員工明確自身在組織中的價值，激發(fā)員工工作積極性和高層次的需求，促使其為了組織利益而最大化發(fā)揮個人潛能[35]。Jatianita等[36]研究發(fā)現護士長變革型領導風格與護士成就動機水平呈正相關，變革型領導者重視護士的個人成長，能夠充分調動護士內在動機。

4 提高護士成就動機的干預策略

4.1 個體層面

4.1.1 社交技能訓練

社交技能訓練是一套有計劃的、有針對性的提高個體社會交往能力的技能訓練方法。Baberi等[37]通過對20名護士進行社交技能訓練，包括講授溝通技巧、情緒識別與處理方法、自我反思、應對失敗的技巧，提升了其成就動機水平，可見通過社交技能訓練可以提高個人的成就動機。目前社交技能訓練尚未發(fā)現在護士人群中的應用研究，今后在我國可嘗試對護士開展社交技能訓練護理干預研究。

4.1.2 團體干預訓練

團體干預訓練是一種集知識性、感染性、治療性為一體的輔助形式，已廣泛運用到護理心理領域。研究者需根據干預目標設置干預主題，主題的設計應循序漸進。張鳳[38]對54名護生進行每次2～4 h，共12周的團體干預訓練，發(fā)現干預后其趨向成功動機顯著高于干預前。目前我國團體干預訓練主要在護士情緒管理中廣泛運用，可以考慮推廣應用在護士成就動機領域。

4.2 組織管理層面

4.2.1 塑造領導風格，構建和諧組織氛圍

變革型領導能夠提高護士成就動機水平。領導者的角色能夠激勵下屬發(fā)展勝任力、發(fā)展自我，以完成他們的工作，能促使護士在團隊競爭中以積極的動機水平進一步發(fā)展自己。研究[39]指出我國護士長在科室管理工作中，比較傾向采用交易型領導風格，缺乏為護士提供自主、創(chuàng)新的環(huán)境。因此，建議我國醫(yī)院管理者應適時調整自我風格，明確表達組織價值觀，展現魅力行為，實現組織目標；重視護士的個人需求，關懷尊重他們，提供個人發(fā)展的可能性；同時注意嚴于律己、寬以待人，創(chuàng)建良好組織氛圍。

4.2.2 搭建發(fā)展平臺，促進職業(yè)發(fā)展

Kaya等[40]研究說明，公平、公正且具有競爭力的獎懲制度和薪酬體系，能有效提高護士工作熱情，增強職業(yè)認同感。研究指出護士核心勝任力能夠促進成就動機水平，護士核心勝任力是護理專業(yè)實踐中必備的能力，醫(yī)院應積極實行規(guī)范化培訓實踐，開展繼續(xù)教育、外出進修、系統(tǒng)科研培訓等措施，提升護士核心勝任力。臨床護士的工作大多繁重且具有重復性，自身價值無法充分體現，易導致護士產生工作無意義感[41]，降低了成就動機。建議管理者幫助護士制訂發(fā)展計劃，促進護士職業(yè)受益感。注重護士多元化培養(yǎng)后的人才利用，促進護士自我價值實現。研究[42]顯示我國?？谱o士的職業(yè)發(fā)展?jié)M意度并不高，專科護士作用尚未發(fā)揮，針對專科護士的培養(yǎng)和發(fā)展，應制訂專科護士管理制度和使用制度，明確?？谱o士崗位職責，鼓勵其參與多學科協(xié)作診療等活動，提升?？谱o士價值感[43]；同時重視高年資護士這一優(yōu)質資源的合理利用，增加其職業(yè)自主權，開設護理?？崎T診、積極下沉社區(qū)護理服務等，積極鼓勵臨床護理團隊各維度人才的培養(yǎng)，增強其成就動機。

5 展望

目前我國護士成就動機影響因素的探討多基于經驗或文獻回顧，納入的變量對護士成就動機的解釋并不充分，缺乏對護士個體主觀感知因素作用的探討，可考慮通過定性研究方法加強質性研究和縱向研究，探究潛在影響因素，進而開發(fā)能夠提高護士成就動機的干預方案，穩(wěn)定臨床護理隊伍。此外，應從護士角度進一步探討護士成就動機的深層次作用機制?，F有的護士成就動機測評工具多來源于非護理學科領域，須研制更適合我國文化背景的護士成就動機評估量表。另外，雖然國內外出現了少量的干預研究，但整體的干預人數和范圍均較小，尚處在探索階段，提示今后應該在完善橫斷面研究的基礎上，著重加大干預性研究的投入同時積極改善醫(yī)療工作環(huán)境，以促進護士的多元化發(fā)展，推動護理事業(yè)的高質量發(fā)展。