文/劉道玲（淄博市骨科醫(yī)院）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈，盡管公立醫(yī)院主要的財(cái)政來(lái)源是財(cái)政撥款，但是怎樣促進(jìn)醫(yī)院投入產(chǎn)出比的提高，實(shí)現(xiàn)成本的降低，以及資金投入產(chǎn)出比的提升，是當(dāng)前公立醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院更好地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)沖擊的主要研究課題。全面預(yù)算管理工具從醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)活動(dòng)出發(fā)，是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)以及非財(cái)務(wù)所有資源的計(jì)劃、監(jiān)管和考核，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際所需，將資金和資源有效地分配到不同的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)當(dāng)中，進(jìn)行年度支出和預(yù)期收益的整體規(guī)劃，對(duì)公立醫(yī)院防控資金風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)等有著重要意義。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施的要點(diǎn)

傳統(tǒng)管理模式下，雖然企業(yè)也會(huì)開展預(yù)算工作，但彼時(shí)預(yù)算管理更多是作為一種預(yù)估手段，估量企業(yè)經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)所需的資金投入量，預(yù)算比較粗放，且多不被重視。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，ERP系統(tǒng)的引入，全面預(yù)算管理得到重視，2009年我國(guó)出臺(tái)的企業(yè)內(nèi)控基本規(guī)范中，就對(duì)企業(yè)制定全面預(yù)算管理制度提出了要求，預(yù)算法的實(shí)施更是推動(dòng)了全面預(yù)算管理的發(fā)展。公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)雖然具有一定的公益性，但其全面預(yù)算管理模式和一般企業(yè)的相近?；诋?dāng)前全面預(yù)算管理理念，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施的要點(diǎn)主要有：

（一）全員參與，合理編制

全面預(yù)算管理是在結(jié)合內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境的基礎(chǔ)上，對(duì)預(yù)算期間公立醫(yī)院資源使用的合理預(yù)測(cè)，需要財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等各部門的共同參與，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)人財(cái)物資源的合理劃分。在各部門的積極配合下，預(yù)算管理人員收集到的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性會(huì)更高，提高了公立醫(yī)院預(yù)算編制的合理性，為后續(xù)預(yù)算執(zhí)行、考核評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)工作的開展提供科學(xué)的預(yù)算目標(biāo)支持[2]。

（二）業(yè)財(cái)融合，推行戰(zhàn)略預(yù)算

經(jīng)營(yíng)預(yù)算、籌資預(yù)算、資本預(yù)算等都與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)有著密切的關(guān)系，因而業(yè)財(cái)融合是公立醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的關(guān)鍵。借助業(yè)財(cái)融合，深入到公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中，對(duì)醫(yī)藥耗費(fèi)、設(shè)備采購(gòu)情況等有一個(gè)更客觀的了解，可以更好地掌握各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)背后的信息，協(xié)同各部門生產(chǎn)要素，促使各類預(yù)算相互銜接，從戰(zhàn)略層面確定預(yù)算管理方案，優(yōu)化醫(yī)院管理決策。

二、公立醫(yī)院預(yù)算松弛產(chǎn)生的后果

（一）預(yù)算松弛影響了資源配置的合理性

醫(yī)院管理者都希望提高自身服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化，但是基層科室更側(cè)重于如何達(dá)到各期業(yè)績(jī)考核指標(biāo)，在預(yù)算申報(bào)時(shí)往往會(huì)稍微擴(kuò)大數(shù)據(jù)范圍，為其工作提供一定的回轉(zhuǎn)余地。而醫(yī)院管理者、財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算執(zhí)行渠道的獲取，相較于一線人員更低，無(wú)法直接了解數(shù)據(jù)的真實(shí)性，從而造成預(yù)算編制的松弛，使得醫(yī)療資源整合過程中存在效率較低的問題，影響了醫(yī)院資源配置的合理性，降低了醫(yī)院的工作效率[1]。

（二）預(yù)算松弛影響了部門之間的合作交流

全面預(yù)算管理要求全員參與其中，但實(shí)際上各部門通常是“走過場(chǎng)式”，各科室存在較為嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象。部分醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制過程中雖然選擇了“上下結(jié)合”的預(yù)算編制流程，預(yù)算編制完成后，下達(dá)到各個(gè)科室或者職能部門，然而由于該預(yù)算編制模式存在博弈性，各科室為了在執(zhí)行過程中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，會(huì)提出較高的目標(biāo)從而預(yù)留空間，使得醫(yī)院各個(gè)部門之間相互協(xié)作受到影響。

（三）預(yù)算松弛影響了績(jī)效考核的準(zhǔn)確性

由于預(yù)算松弛會(huì)影響公立醫(yī)院資源使用的規(guī)范性，造成各個(gè)科室運(yùn)行產(chǎn)生的數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)性。在開展預(yù)算績(jī)效的評(píng)估時(shí)，一般通過對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行驗(yàn)證從而開展績(jī)效評(píng)估，預(yù)算松弛會(huì)對(duì)績(jī)效考核的權(quán)威性造成負(fù)面影響，限制了業(yè)務(wù)考核應(yīng)有價(jià)值的發(fā)揮。

三、公立醫(yī)院預(yù)算松弛問題出現(xiàn)的原因

（一）預(yù)算編制缺乏合理性和科學(xué)性

公立醫(yī)院在預(yù)算編制過程中，可能會(huì)受到外部環(huán)境或者政策變化的影響，造成醫(yī)院編制的預(yù)算跟實(shí)際狀況存在偏差的問題，缺乏對(duì)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況的考量，因此醫(yī)院通常依據(jù)短期目標(biāo)進(jìn)行預(yù)算編制。然而，這一方法只能在醫(yī)院的短期運(yùn)營(yíng)中起到效用，無(wú)法跟長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略相匹配，在一定程度上，造成預(yù)算執(zhí)行效率偏低的情況。許多公立醫(yī)院預(yù)算管理只是為了完成上級(jí)任務(wù)或者爭(zhēng)取財(cái)政資金，缺乏對(duì)預(yù)算管理的正確認(rèn)識(shí)，在預(yù)算編制時(shí)，僅僅對(duì)歸口部門上報(bào)數(shù)字進(jìn)行修改，缺乏對(duì)實(shí)際情況的分析。同時(shí)，醫(yī)院管理者對(duì)預(yù)算編制缺乏重要性認(rèn)識(shí)，影響了預(yù)算編制的質(zhì)量。

（二）人才和環(huán)境因素影響

公立醫(yī)院雖然制定了科學(xué)的預(yù)算編制流程和模式，但是在實(shí)際執(zhí)行過程中缺乏力度。依據(jù)預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院編制完預(yù)算以后不可隨意修改，但是在實(shí)際操作中，隨意調(diào)整預(yù)算或者增加支出的情況時(shí)有發(fā)生，缺乏規(guī)范的審核制度，使得編制的預(yù)算缺乏權(quán)威性。醫(yī)院各個(gè)部門員工缺乏對(duì)預(yù)算管理的正確認(rèn)識(shí)，部門之間缺乏有效的交流，人才和環(huán)境因素影響了預(yù)算執(zhí)行的效率[2]。

（三）參與式預(yù)算編制

根據(jù)有關(guān)管理要求，公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，需要分級(jí)編制，逐級(jí)匯總，通過會(huì)議討論，從而進(jìn)行本年度預(yù)算指標(biāo)的確認(rèn)。但是由于科室在進(jìn)行預(yù)算指標(biāo)的提交時(shí)，會(huì)為后續(xù)執(zhí)行提出一個(gè)較大的預(yù)留空間，管理層缺乏對(duì)預(yù)算的有效考核和分析就進(jìn)行年度預(yù)算的確認(rèn)，使預(yù)算缺乏合理性，影響后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行。

（四）信息不對(duì)稱

公立醫(yī)院是政府部門辦醫(yī)思想的外在呈現(xiàn)，在堅(jiān)持公益事業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化。醫(yī)院決策層和管理層之前存在不同程度的信息不對(duì)稱問題，但是由于渠道不同、時(shí)間不夠等客觀因素，使得無(wú)法保證數(shù)據(jù)的完全真實(shí)性。同時(shí)，管理人員為了保證科室經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的完成，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，存在預(yù)算松弛的問題。

（五）謀求超額補(bǔ)償

當(dāng)前，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制帶來(lái)的影響主要包括以下幾個(gè)方面：首先，是國(guó)家取消了藥品加成后醫(yī)院收入受到明顯影響，可能造成收支不平衡的問題；其次，總額預(yù)付制的補(bǔ)償機(jī)制增加了資金回收的速度，其他收入對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用效果較小[3]；最后，由于政府缺乏對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的正確認(rèn)識(shí)，在衛(wèi)生領(lǐng)域的職能無(wú)法充分發(fā)揮，衛(wèi)生資源之間存在不平衡以及缺乏科學(xué)的戰(zhàn)略規(guī)劃等，使得政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入不合理，造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行情況通常會(huì)跟績(jī)效考核和獎(jiǎng)金直接對(duì)接，科室負(fù)責(zé)人在進(jìn)行預(yù)算提交過程中，會(huì)高估支出低估收入，從而獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益。

（六）不合理的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避理念

公立醫(yī)院預(yù)算編制通常以歷史數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)前內(nèi)部和外部環(huán)境變化、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、衛(wèi)生政策等進(jìn)行，從而對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)起到管理和規(guī)范作用。但是由于衛(wèi)生政策和外部環(huán)境不斷地發(fā)生變化，使得醫(yī)院追求自身發(fā)展的過程中會(huì)受到各種不確定因素的影響，為了避免風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生以及降低風(fēng)險(xiǎn)造成的影響，科室在進(jìn)行預(yù)算目標(biāo)制定時(shí)，通常會(huì)預(yù)留執(zhí)行空間，影響了預(yù)算管理工作的質(zhì)量。

四、公立醫(yī)院預(yù)算松弛優(yōu)化策略

（一）建立預(yù)算信息化平臺(tái)，加強(qiáng)信息的溝通和交流

信息時(shí)代下，公立醫(yī)院可以通過系統(tǒng)軟件來(lái)提高核算效率、數(shù)據(jù)溝通效率等。為此，公立醫(yī)院還需加大信息化建設(shè)力度，及時(shí)革新財(cái)務(wù)系統(tǒng)，引入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，優(yōu)化預(yù)算管理流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算管理全過程的實(shí)時(shí)監(jiān)督。同時(shí)，利用HIS、LIS等系統(tǒng)作為基礎(chǔ)，通過對(duì)資源的整合，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理規(guī)范性和約束力的提升。將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)跟醫(yī)院的服務(wù)器進(jìn)行融合，將數(shù)據(jù)挖掘、預(yù)算考核評(píng)估、預(yù)算報(bào)告等信息輸入到服務(wù)器端口當(dāng)中，利用服務(wù)器將信息化系統(tǒng)跟各個(gè)科室和職能部門的客戶端進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的有效共享和調(diào)用，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)傳輸?shù)馁|(zhì)量和速度，避免信息滯后造成的預(yù)算松弛問題。

（二）建立完善的績(jī)效考核評(píng)估體系

首先，優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)。績(jī)效考核指標(biāo)體系是否公平、公正、客觀，一定程度上影響著醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核體系作用的發(fā)揮，關(guān)系到醫(yī)院能否通過考核來(lái)達(dá)到預(yù)期人員激勵(lì)和行為約束目標(biāo)。實(shí)踐中，公立醫(yī)院可以借助平衡記分卡，從四個(gè)維度來(lái)全面考量員工實(shí)際工作情況。其次，建立完善的績(jī)效評(píng)估體系。在進(jìn)行考核目標(biāo)的制定過程中，要對(duì)不同的指標(biāo)進(jìn)行有效的分析，科學(xué)確定權(quán)重，避免考核的片面性，從而使得考核結(jié)果難以服眾，反而激起內(nèi)部人員矛盾，惡化預(yù)算執(zhí)行效果。最后，加強(qiáng)對(duì)考核結(jié)果的應(yīng)用，保證預(yù)算考核體系的權(quán)威性，為預(yù)算管理各項(xiàng)措施的落實(shí)提供保障。

（三）樹立預(yù)算文化價(jià)值導(dǎo)向，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)帶頭作用

公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，要提高所有員工的參與積極性，使他們認(rèn)識(shí)到預(yù)算編制是關(guān)系到所有員工的問題，不僅是財(cái)務(wù)部門的工作，而且是為了保證醫(yī)院管理質(zhì)量而采取的有效手段，不能僅僅為了預(yù)算而預(yù)算。同時(shí)，要加強(qiáng)各個(gè)部門之間的溝通和交流，讓所有員工積極配合預(yù)算的編制并進(jìn)行有效的反饋，保證提交數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性，通過對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的有效分析，完成各個(gè)科室年度預(yù)算的編制，使預(yù)算文化根植于所有員工的意識(shí)當(dāng)中，避免預(yù)算松弛問題的發(fā)生。

（四）建立預(yù)算管理嵌套體系，完善預(yù)算管理流程

醫(yī)院要針對(duì)預(yù)算管理建立完善的配套體系，成立以院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)為主要負(fù)責(zé)人的院長(zhǎng)辦公室，在預(yù)算管理中負(fù)責(zé)有關(guān)戰(zhàn)略規(guī)劃的擬定，并對(duì)未來(lái)一年的業(yè)務(wù)計(jì)劃開展調(diào)整和完善。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、落實(shí)和考核等工作；醫(yī)院的人力資源部門、設(shè)備管理部門等作為預(yù)算的歸口部門，負(fù)責(zé)對(duì)部門預(yù)算落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；臨床醫(yī)療和醫(yī)療技術(shù)等部門作為基礎(chǔ)部門，負(fù)責(zé)部門預(yù)算的落實(shí)，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋?；诖祟A(yù)算管理體系，公立醫(yī)院需對(duì)各環(huán)節(jié)工作流程、職責(zé)等進(jìn)行細(xì)化，明確管理方法。在預(yù)算編制中，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)優(yōu)化預(yù)算編制方法，靈活應(yīng)用零基預(yù)算，借助信息系統(tǒng)來(lái)提高預(yù)算編制數(shù)據(jù)的全面性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高預(yù)算指標(biāo)的合理性；在預(yù)算執(zhí)行中，優(yōu)化監(jiān)督分析機(jī)制，實(shí)時(shí)追蹤和分析預(yù)算執(zhí)行情況，識(shí)別存在的問題，并及時(shí)改進(jìn)；預(yù)算績(jī)效管理中，結(jié)合預(yù)算執(zhí)行分析信息，評(píng)估企業(yè)全面預(yù)算管理運(yùn)行有效性，將分析結(jié)果應(yīng)用到實(shí)際管理中，作為下期醫(yī)院完善預(yù)算管理體系的參考，以此來(lái)完成對(duì)預(yù)算管理的閉環(huán)管控。

（五）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

為了保證公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的順利運(yùn)行，促進(jìn)管理人員綜合能力的提升是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院需組織專門的預(yù)算管理小組，并對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和管理等多方面知識(shí)的培訓(xùn)，提高其管理能力、分析能力和業(yè)務(wù)能力等，能夠通過數(shù)據(jù)解讀對(duì)醫(yī)院具體的經(jīng)營(yíng)狀況進(jìn)行全面的考量，憑借自身對(duì)項(xiàng)目的了解，保證預(yù)算與實(shí)際情況相匹配[4]；可見，醫(yī)院要打造一支具有專業(yè)能力的預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)人員的綜合能力進(jìn)行培養(yǎng)，使他們能夠積極地觀察政策變化并有效應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，才能持續(xù)完善全面預(yù)算管理體系。

（六）保證長(zhǎng)期戰(zhàn)略的合理性，提高預(yù)算彈性

公立醫(yī)院要對(duì)自身資源管理的最終目的進(jìn)行明確，在保證醫(yī)院日常業(yè)務(wù)進(jìn)行和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的基礎(chǔ)上，將工作重心轉(zhuǎn)移到為群眾提供服務(wù)上，兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，結(jié)合各時(shí)期的政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境以及自身發(fā)展情況，以醫(yī)院所擁有的資金作為基礎(chǔ)，保證預(yù)算能夠起到應(yīng)有的指導(dǎo)作用。此外，目前公立醫(yī)院預(yù)算尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，開展全面預(yù)算管理的終極目標(biāo)是為醫(yī)院發(fā)展提供更大的空間，為醫(yī)院進(jìn)行管理提供有效的路徑。財(cái)務(wù)預(yù)算是進(jìn)行全面預(yù)算管理的根基，是醫(yī)院健康發(fā)展的保障，要依據(jù)具體的資金狀況和市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行制定。醫(yī)院的全面預(yù)算管理在進(jìn)行過程中需要對(duì)外部市場(chǎng)環(huán)境的變化進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而滿足社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院提出的要求。在進(jìn)行預(yù)算編制過程中，要對(duì)資金體量進(jìn)行充分考量，對(duì)臨床重點(diǎn)學(xué)科領(lǐng)域的投入和建設(shè)進(jìn)行充分論證，通過各種渠道對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中的藍(lán)海地帶進(jìn)行挖掘。同時(shí)，要充分利用財(cái)政補(bǔ)助、現(xiàn)有資金對(duì)科研項(xiàng)目的預(yù)算編制進(jìn)行安排。

五、總結(jié)語(yǔ)

綜上所述，傳統(tǒng)預(yù)算模式往往過分注重醫(yī)院的短期利益，缺乏跟長(zhǎng)期利益的結(jié)合，短期目標(biāo)過高會(huì)影響預(yù)算執(zhí)行的落實(shí)力度，從而造成預(yù)算松弛問題。實(shí)踐中，公立醫(yī)院需明確認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，優(yōu)化預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算績(jī)效考核各環(huán)節(jié)工作，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行中的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面監(jiān)控，建立“監(jiān)測(cè)、分析、反饋、干預(yù)”的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)體系，對(duì)預(yù)算活動(dòng)進(jìn)行閉環(huán)監(jiān)管，促使全面預(yù)算管理應(yīng)用的深化，為醫(yī)院發(fā)展助力，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。