陳海燕，方立娜，方曉梅

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周圍血管科，北京，100091；2. 北京小荷門診部綜合門診，北京，100080）

下肢動脈栓塞（AE）是常見的血管外科急癥，栓塞栓子通常來源于心臟和主動脈附壁血栓的脫落，有較高的截肢率和死亡率［1］。因此重建下肢動脈血運，恢復(fù)和改善肢體血流，從而避免肢端缺血壞死，減少截肢，提高患者的生活質(zhì)量及生存率是當(dāng)務(wù)之急。超高齡患者（＞90歲）［2］聽力明顯下降，缺乏溝通能力，心理承受能力差，對手術(shù)有恐懼、焦慮的心理，所以圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［3］。介入療法是AE的主要治療方法，具有簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，在臨床應(yīng)用廣泛［4］。本文總結(jié)1例下肢動脈栓塞超高齡患者的中醫(yī)輔助治療及心理護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

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患者女性，101 歲。主因“左下肢發(fā)涼麻木1月余，左足破潰伴疼痛1 周”于2022 年4 月14 日16：05 以“下肢動脈栓塞”收入院，刻下癥：患者神清，精神弱，左足皮溫低，皮色蒼白，左足腫脹潰爛，紅腫，末端干性壞疽，少量滲出，舌淡紅，苔薄，老舌，脈弦。查體：右側(cè)股、腘動脈搏動可及，左側(cè)股動脈搏動弱，左側(cè)腘動脈及雙足背動脈搏動未及，雙足皮溫涼伴可凹性腫脹，左足較重。既往：10 年前因膽囊結(jié)石于外院行膽囊切除術(shù)，肢體動脈粥樣硬化性壞疽，輕度貧血，腎功能不全，低蛋白血癥，頸動脈硬化。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.13×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計數(shù)403×109/L，中性粒細(xì)胞百分率93.8%，淋巴細(xì)胞百分率3.7%。生化：全血肌鈣蛋白T 定量測定0.028 ng/mL，肌酸激酶同工酶5.43 ng/mL，肌紅蛋白586 ng/mL，降鈣素原檢測8.61 ng/mL，白蛋白27.4 g/L，尿素14 mmol/L，尿素氮39.2 mg/dL，肌酐99 μmol/L，尿酸414 μmol/L，氯97.33 mol/L，鈣2.15 mmol/L，超敏C 反應(yīng)蛋白114.45 mg/L。彩超示：1. 雙側(cè)頸動脈硬化斑塊形成；2. 二、三尖瓣返流（少量）；3. 左室舒張功能減低；4. 左房輕度擴(kuò)大；5. 左側(cè)下肢動脈粥樣硬化改變，左側(cè)股淺動脈、脛前動脈閉塞，左側(cè)腘動脈大部分閉塞，左側(cè)腘靜脈血栓形成伴部分再通，右下肢動脈硬化。心電圖：竇性心律不齊。

入院后于4 月14 日20：00 急診下行股動脈支架置入+股動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+經(jīng)皮股動脈取栓術(shù)+脛動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+腓動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+下肢動脈導(dǎo)管溶栓術(shù)，術(shù)畢22：00安返病房。術(shù)后患者病情平穩(wěn)。術(shù)后第1 天予以心理療法后人工輔助通便，實施中醫(yī)輔助治療及心理療法，術(shù)后大便每兩日1 次，效果較好，中醫(yī)輔助療法有效緩解患者下肢疼痛，于4 月17 日患者安全出院，隨訪恢復(fù)較好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)格消毒隔離新型冠狀病毒肺炎疫情期間，針對超高齡患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，予以患者單間保護(hù)性隔離，盡量為患者營造好的治療環(huán)境。

2.1.2 規(guī)范化疼痛管理

下肢發(fā)涼、疼痛是下肢動脈栓塞的主要癥狀［5］，疼痛導(dǎo)致患者情緒波動，做好疼痛的規(guī)范化管理有助于穩(wěn)定患者情緒，確保手術(shù)的順利實施。入院時應(yīng)用疼痛評分尺對患者進(jìn)行評估，采用NRS 數(shù)字等級評定量表，疼痛評分最高為10 分。護(hù)理人員安慰鼓勵患者，協(xié)助醫(yī)生置入神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，自神經(jīng)阻滯導(dǎo)管推注羅哌卡因75 mg+利多卡因100 mg，30 min 后疼痛評分降為3 分。每班評估疼痛1次，≥4分時對癥處理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者容易對手術(shù)環(huán)境產(chǎn)生恐懼感，護(hù)理人員需陪伴在旁，通過撫摸、輕拍患者手背來穩(wěn)定患者情緒，多與患者溝通轉(zhuǎn)移其注意力，鼓勵患者放松心情，經(jīng)常詢問患者感受，加強體征監(jiān)測，如有不適及時處理［6］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察

病情觀察主要注意以下幾點：①術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，遵醫(yī)囑常規(guī)予以心電監(jiān)測，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，特別注意血壓變化。鼻導(dǎo)管吸氧，床頭配備吸痰器，每小時巡視病房。②穿刺點及患肢的護(hù)理：術(shù)后左側(cè)腹股溝沙袋加壓6 h，左下肢制動12 h，密切關(guān)注并了解患者的心理感受，觀察患者穿刺點有無滲血、皮下血腫。觀察左下肢皮溫、足背動脈搏動、肌張力，謹(jǐn)防下肢再灌注損傷［7］，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。擠壓腓腸肌并指導(dǎo)患者踝泵運動，以防止深靜脈血栓形成。③準(zhǔn)確記錄出入量，精確到每小時，嚴(yán)格控制每小時入量（包括靜脈輸液量、飲水量、食物含水量和其他治療時所攝入的液體量），記錄每小時出量（包括尿量、大便、嘔吐量、出汗、呼吸），24 h 總出入量要保持負(fù)平衡狀態(tài)，遵循“量入為出，寧少勿多”的原則［8］。④密切觀察患者神經(jīng)阻滯導(dǎo)管貼膜是否固定良好、有無滲血，如有滲血及時更換。⑤飲食及體位護(hù)理：手術(shù)結(jié)束2 h 后進(jìn)食水，囑患者頭偏向一側(cè)，床頭抬高30°，禁止半臥位進(jìn)食，小心嗆咳。6 h后停止沙袋加壓，協(xié)助患者軸位翻身，12 h后協(xié)助患者半坐臥位進(jìn)食，24 h 后協(xié)助患者下床活動［9］。⑥囑患者切勿用力排便，并告知家屬或陪護(hù)，患者打噴嚏、咳嗽時可用手稍加壓力按壓穿刺部位，避免腹壓增加而引起穿刺點出血［10］。

2.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.2.1 便秘干預(yù)：患者住院時已經(jīng)7 d 未排大便，術(shù)后第1 天清晨訴腹脹、排便困難，為解決患者腹脹、便秘情況，與患者溝通后，使用石蠟油潤滑肛周后予以人工輔助通便，過程中不斷安慰、鼓勵患者，患者順利排出宿便后。護(hù)理人員給予患者生理護(hù)理的同時也應(yīng)該滿足患者心理上的需求，平衡患者的身心需求和狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通后針對患者舌苔脈象予以中醫(yī)輔助療法，解決患者便秘情況。

2.3.2.2 子午流注法中藥穴位貼敷：7：00開穴，選穴神闕。中醫(yī)神闕穴即“陰脈之?！保瑸槿蚊}上的重要一穴，任脈及沖脈均于此處交匯，臍與百脈相通，外達(dá)四肢百骸，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，在人體經(jīng)絡(luò)的疏通下可通肝腎、脾胃、心肺重要臟腑及百脈，可起到化瘀消滯、和胃理腸的調(diào)理功能。穴位貼敷的雙重調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在藥物的吸收及腧穴激發(fā)精氣的作用，可以共同促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)排瀉［11］。

2.3.2.3 穴位按摩：取穴參照2006 年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中的《腧穴名稱與定位》［12］，包括天樞（橫平臍中，前正中線旁開2 寸），大橫（與天樞穴平行，距臍中4 寸），關(guān)元（前正中線上，臍下3寸），中脘（前正中線上，臍上4 寸）；操作：根據(jù)子午流注每日9：00—11：00 為足太陰脾經(jīng)流注時間，協(xié)助患者取平臥位，雙腿屈曲，腹部放松，先用掌面按順時針方向按摩患者腹部3～5 min，再用指腹按揉大橫、天樞（雙側(cè)）、關(guān)元、中脘穴，每穴各36 次，每次治療時間約20 min，1 次/d，7 d 為1個療程，共治療2 個療程［13］。

2.3.3 心理護(hù)理

此病例為超高齡老年患者，住院及手術(shù)過程中的心理反應(yīng)很重要，需要運用系統(tǒng)的心理護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。①重視與尊敬：此患者突出的心理需求是受重視和尊敬。針對患者視力、聽力稍差的特點，與患者溝通時采用親密距離，適當(dāng)加大音量，耐心地與患者溝通，保持微笑，增進(jìn)與患者的內(nèi)心距離。②關(guān)心：患者因疾病及住院飲食習(xí)慣改變后，情緒波動較大，拒絕服藥進(jìn)餐，通過嘮家常等方式，與患者交流，鼓勵患者說出存在的問題，在病情允許范圍內(nèi)，予以滿足患者需求，讓其體會到護(hù)理人員的關(guān)心與呵護(hù)。③社會支持：如與老人喜歡的子孫視頻，與病房其他超高齡患者溝通交流長壽經(jīng)驗，來調(diào)節(jié)老人情緒。結(jié)合患者具體情況以及患者意見，指導(dǎo)家屬加強陪護(hù)，提高患者安全感，從而贏得患者的信任，促使患者主動配合治療。

2.3.4 飲食護(hù)理

結(jié)合中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)，制定個性化營養(yǎng)支持方案。中醫(yī)認(rèn)為老年患者術(shù)后常處于“多瘀多虛”狀態(tài)，易導(dǎo)致氣隨血脫，氣虛推動不力，進(jìn)而加重血瘀，導(dǎo)致局部腫脹疼痛。故飲食調(diào)護(hù)以補脾益氣、滋陰養(yǎng)血、活血祛瘀為原則，通過前期養(yǎng)脾胃，后續(xù)調(diào)氣血以緩解患者局部癥狀，同時改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)［14］?；颊叱啐g，性格返璞、執(zhí)拗，拒絕營養(yǎng)食堂配餐，給予患者心理疏導(dǎo)，并與主管醫(yī)生及營養(yǎng)食堂溝通，結(jié)合患者飲食習(xí)慣合理制定膳食方案，營養(yǎng)食堂配餐+患者自主要求食物，做到少食多餐，增加對高熱量與高維生素食物的攝入，保證飲食攝入均衡。

3 討論

超高齡患者的身體各項機能退化嚴(yán)重，基礎(chǔ)病較多，術(shù)后容易發(fā)生各項器官功能衰竭［15］。因此，針對此類患者的手術(shù)需要高度重視，成立專門的醫(yī)療護(hù)理小組，多學(xué)科合作，確?；颊甙踩?。治療方案和護(hù)理計劃需要根據(jù)超高齡患者及71 歲高齡家屬的實際情況制訂，要做到科學(xué)、系統(tǒng)和個性化?；颊咭蚺P床未排便1 周，入院后行急診手術(shù)，術(shù)后要求平臥，患肢制動，胃腸蠕動減慢，便秘風(fēng)險持續(xù)增高，術(shù)后第1 天患者訴腹脹、排便困難，因此幫助患者安全且無風(fēng)險排便是首要問題?；颊弑旧沓啐g情況，溝通困難，護(hù)理難度大，需要全面了解患者心理狀態(tài)，積極與患者建立良好的溝通關(guān)系；向患者講述開心的事，病房內(nèi)安排1名性格開朗、善于交談的患者，促進(jìn)病房內(nèi)愉快的氣氛；耐心傾聽患者的顧慮，與患者親切交流，減輕其思想負(fù)擔(dān)，滿足患者合理的需求；展開有趣的術(shù)后健康宣教，通過與患者互動給予一定的鼓勵［16］。介入治療可快速恢復(fù)下肢血供，但常并發(fā)缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷不僅會影響缺血組織的功能，而且會累及遠(yuǎn)隔臟器，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭而致死亡［17］。缺血再灌注損傷的預(yù)防是本病護(hù)理的重點與難點，術(shù)后需密切關(guān)注患者下肢皮溫、足背動脈搏動、下肢肌張力。該例患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的通力合作及積極的術(shù)后干預(yù)，手術(shù)順利完成，肢體功能良好，最終得以痊愈，患者安全出院。本文通過總結(jié)上述護(hù)理經(jīng)驗，以期為臨床在開展類似護(hù)理工作時提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。