白小娟，朱美靜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心內(nèi)科，重慶，401331）

結(jié)核性皮下膿腫是皮膚結(jié)核病的一種［1-2］，屬于肺外結(jié)核，患有結(jié)核病的患者，由結(jié)核分岐桿菌侵犯皮膚，同時(shí)免疫力低下，病灶通過(guò)血源性傳播而發(fā)生皮膚病理改變，局部皮膚表現(xiàn)為腫脹、疼痛、觸之有明顯的波動(dòng)感等不同的表現(xiàn)。經(jīng)外周靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎主要表現(xiàn)為沿靜脈行走區(qū)域的紅腫、疼痛、發(fā)癢、色素沉著等，易與結(jié)核性皮下膿腫相混淆［3］。本病例為冠狀動(dòng)脈性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后的女性患者，右手背留置針，留置第3 天出現(xiàn)不明原因手背腫脹、皮溫不高、無(wú)明顯發(fā)紅，護(hù)理人員誤診為輸液后靜脈炎，應(yīng)用硫酸鎂冷濕敷未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)積極查找病因后，診斷為皮下結(jié)核性膿腫，給予對(duì)癥藥物治療及皮下切開(kāi)引流后，患者病情好轉(zhuǎn)，并順利出院。本文總結(jié)該病例的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床在處理類似情況時(shí)提供參考。

1 臨床資料

患者女性，54 歲，因“反復(fù)胸悶1+月”入住本院，于心血管科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果示：前降支中段中度狹窄約70%，中間支近段重度狹窄約90%，中間支近段植入支架1 枚。患者于手術(shù)當(dāng)天在右手背植入BD 留置針24 號(hào)1 枚，術(shù)后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，靜脈藥物予以生理鹽水100 mL+阿魏酸鈉300 mg 改善微循環(huán)?；颊呱w征平穩(wěn)，血常規(guī)：白細(xì)胞80.00/μl，血小板分布寬度20.6 fl，平均血小板體積13.8 fl。凝血：凝血酶原時(shí)間測(cè)定10.2 s，活化部分凝血酶時(shí)間24.5 s。腎功：肌酐95.76 μmol/L，尿酸403.46 μmol/L。白蛋白39.50 g/L，高密度脂蛋白膽固醇1.06 mmol/L。

術(shù)后第3 天患者訴留置針處疼痛，但未見(jiàn)腫脹，護(hù)理人員予以拔除留置針，第4 天患者留置針處明顯腫脹、皮溫不高，有波動(dòng)感，護(hù)理人員誤診斷為留置針引起的靜脈炎，應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷及抬高患處，2 天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。患者同時(shí)期訴無(wú)明顯誘因感左髖關(guān)節(jié)處疼痛，感雙下肢無(wú)力。完善相關(guān)檢查，MRI 示：骨盆及左髖關(guān)節(jié)高信號(hào)巨大膿腫，膿腫未累及肌肉及造成骨質(zhì)破壞。經(jīng)普外科會(huì)診后考慮右手背冷膿腫［4］，予以切開(kāi)引流，抽取膿液結(jié)果顯示：涂片抗酸桿菌陽(yáng)性（+++），患者神志清楚，暫無(wú)發(fā)熱等表現(xiàn)，最終診斷為結(jié)核性膿腫、冠心病、高血壓3 級(jí)極高危?？剖裔t(yī)務(wù)人員邀請(qǐng)呼吸科、皮膚科、普外科專家及院內(nèi)靜療組高年資護(hù)理人員、藥劑科人員多方會(huì)診，制定醫(yī)療及護(hù)理方案。

心血管醫(yī)生會(huì)診：患者冠脈支架術(shù)后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。患者為原發(fā)性高血壓三級(jí)極高危組，仍需氨氯地平片平平穩(wěn)降壓，觀察血壓變化。呼吸科醫(yī)生會(huì)診：多發(fā)性結(jié)核性皮下膿腫予抗規(guī)律抗結(jié)核治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺口服抗結(jié)核治療，莫西沙星、阿卡米星靜脈輸入抗感染治療，胸腺五肽肌肉注射增強(qiáng)免疫力［5］，同時(shí)注意飲食營(yíng)養(yǎng)支持，環(huán)境通風(fēng)、清潔。普外科醫(yī)生會(huì)診：患者目前腰大肌及右手背膿腫需及早引流并灌注治療。靜療組護(hù)理人員會(huì)診：右手背排除靜脈炎，并停止留置針的使用，予以勤換藥，保持創(chuàng)面的清潔。藥劑科藥師會(huì)診：患者口服及靜脈輸注的藥物較多，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能變化［6］?；颊呓?jīng)對(duì)癥藥物治療及皮下切開(kāi)引流后，病情好轉(zhuǎn)，并順利出院。

2 護(hù)理

2.1 經(jīng)外周靜脈留置針處發(fā)生結(jié)核性皮下膿腫的原因分析

該患者經(jīng)外周靜脈留置針輸注的液體為無(wú)刺激性的藥物，且留置針留置的時(shí)間僅為3 d，期間穿刺處無(wú)發(fā)紅、敷貼卷邊等不良表現(xiàn)，輸注順利，每天每次液體量為100 mL，患者血管條件較好，不符合靜脈炎指征。

結(jié)核性皮下膿腫是皮膚結(jié)核的一種，皮膚結(jié)核在臨床較為少見(jiàn)，約占肺外結(jié)核的1.5%，在臨床工作腫容易被漏診和誤診。皮膚結(jié)核來(lái)源可分為鄰近感染源的直接傳播、外源性接種、遠(yuǎn)處感染的血行傳播［7-8］。該患者數(shù)日前患有腰大肌肉結(jié)核性膿腫，隨后行經(jīng)外周靜脈留置針穿刺極微小的創(chuàng)傷，結(jié)核分歧桿菌由于血行傳播導(dǎo)致外周皮膚結(jié)核性膿腫，膿液化驗(yàn)結(jié)果顯示：涂片抗酸桿菌陽(yáng)性（+++）。

2.2 結(jié)核性皮下膿腫與靜脈炎的鑒別

依據(jù)美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)制定的靜脈炎分類和靜脈炎量表［9］，將靜脈炎分為4 類，分別是機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、輸液后靜脈炎，根據(jù)靜脈炎量表臨床標(biāo)準(zhǔn)，其主要為發(fā)紅、腫脹、條索性改變、血流受阻、炎性膿液流出等表現(xiàn)。結(jié)核性皮下膿腫臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是不伴皮溫增高，有炎性滲出物和壞死組織聚集，又被稱為冷膿腫或瘰疬性皮膚結(jié)核［10］，化膿性結(jié)節(jié)破潰后成為繼發(fā)潰瘍或形成竇道。由于竇道形成，結(jié)核分枝桿菌可感染其上方真皮組織。潰瘍的邊緣往往呈藍(lán)色，邊緣不清楚，基底可見(jiàn)柔軟的肉芽組織，部分可形成多發(fā)性潰瘍。潰瘍愈合后，局部可形成瘢痕疙瘩或萎縮性瘢痕。

2.3 外周穿刺處皮膚護(hù)理

患者初期根據(jù)靜脈炎處置方式進(jìn)行干預(yù)，效果不明顯，明確疾病后及時(shí)切開(kāi)引流，抽取膿液。膿腫局部應(yīng)用2%利多卡因麻醉，小刀片劃破皮膚表層約0.5 cm，進(jìn)行引流，一次性將右手背患處的膿液引流干凈，并引用生理鹽水100 mL+鏈霉素2.5 g 反復(fù)用空針進(jìn)行灌洗。由于患處皮膚較薄，首次引流后應(yīng)用碘伏消毒后用無(wú)菌紗布敷料覆蓋，抬高患肢，保持敷料清潔、干燥。該患者皮膚切開(kāi)引流部位連續(xù)換藥3 d，第4 天已經(jīng)無(wú)明顯膿液，停止灌洗，每天應(yīng)用碘伏消毒后更換無(wú)菌紗布，第10 天皮膚傷口愈合，無(wú)竇道形成，無(wú)發(fā)紅、無(wú)腫脹。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

該患者肌酐、尿酸、血脂、白蛋白的指標(biāo)均有異常，白蛋白輕微下降，肌酐、尿酸偏高，患有高血壓，且結(jié)核病屬于消耗性疾病，以此根據(jù)患者病情綜合考量，制訂特殊飲食方案—低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。護(hù)理人員指導(dǎo)患者膳食應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每天不超過(guò)6 g［11］。食材要避免脂肪含量高的食物，如：肥肉、動(dòng)物的皮類；避免嘌呤類的食物，如：海鮮、啤酒等；避免動(dòng)物內(nèi)臟。飲食首選優(yōu)質(zhì)蛋白和富含維生素的食物，如：瘦肉、牛肉、雞肉、牛奶以及新鮮的蔬菜和水果等?；颊呙咳者m量飲水，保證每天尿量＞1500 mL。

2.5 心理護(hù)理

患者診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病，本次住院予中間支近段植入支架1 枚，術(shù)后每日下午低熱，體溫波動(dòng)在37.3～37.8 ℃，并發(fā)結(jié)核性膿腫使得患者心理負(fù)擔(dān)加重?；颊邽橹心昱?，無(wú)業(yè)，居民醫(yī)保，高昂的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，使得患者出現(xiàn)了焦慮、失眠等不良癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以詳細(xì)的病情介紹和疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，并運(yùn)用敘事護(hù)理療法［12-13］，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護(hù)理人員告知患者通過(guò)正規(guī)的、規(guī)律的、科學(xué)的用藥和護(hù)理，疾病是完全可以治愈的。針對(duì)患者失眠，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予以阿普唑侖睡前服用，保證患者充足的睡眠。

2.6 舒適護(hù)理

患者在住院期間，將床位協(xié)調(diào)至靠窗的兩人間病房，為其提供舒適、安靜的環(huán)境。由于患者免疫力低下，告知患者避免去人多聚集的地方，預(yù)防交叉感染。每日對(duì)房間進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格手衛(wèi)生。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，限制陪護(hù)人員，僅留1 名家屬陪護(hù)。日常保持床單位、病員服的清潔、干燥，在每次換藥時(shí)拉好隔簾，保護(hù)患者隱私。

3 討論

經(jīng)外周靜脈穿刺處發(fā)生結(jié)核性皮下膿腫，其臨床表現(xiàn)易與靜脈炎混淆，臨床?？谱o(hù)理工作中，護(hù)理人員若經(jīng)驗(yàn)不足，很容易將結(jié)核性皮下膿腫誤診為靜脈炎，按照靜脈炎的處置方法護(hù)理，延誤患者病情。因此，臨床中護(hù)理人員除了要有扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)也要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病有充足認(rèn)識(shí)，能夠準(zhǔn)確判斷病情，做出精準(zhǔn)護(hù)理。本案例患者一經(jīng)確診，科室護(hù)理人員積極組織多方專家會(huì)診，在院中心制團(tuán)隊(duì)的努力下進(jìn)行抗結(jié)核治療、外科引流膿腫、支架術(shù)后抗栓治療、高血壓飲食調(diào)護(hù)、心理干預(yù)等，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者及家屬對(duì)住院期間的醫(yī)療服務(wù)均表示滿意。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。