董玉霞，魏永春，牛少輝，劉津京，鄂海燕，智 慧，王亞麗，唐 玲，秦沙沙

（1. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院肛腸科，北京，100078；2. 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029；3. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078；4. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京，100078）

下肢動脈硬化閉塞癥是指由于各種原因引起的體內動脈粥樣硬化斑塊形成，從而引起動脈狹窄甚至閉塞，屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，導致病變肢體遠端供血不足，出現缺血及壞死癥狀［1］，是表現為肢體缺血癥狀的慢性疾?。?］。臨床表現包括發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等，嚴重的肢體缺血癥狀將會影響患者生活質量。近年來，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率呈升高趨勢，其病程長，預后不良，嚴重影響患者正常生活，增加患者經濟和心理負擔［3-4］。中醫(yī)藥治療下肢動脈硬化閉塞癥臨床優(yōu)勢明顯，尤其是在改善下肢癥狀體征方面，除了傳統(tǒng)中藥湯劑口服外，中醫(yī)特色外治療法的效果也得到認可。中藥膏摩聯合皮內針治療屬于中醫(yī)外治法，中藥膏摩是將藥物外用與手法按摩相結合［5］，皮內針治療通過埋針刺激穴位，具有安全痛苦小、療效顯著及操作簡便等優(yōu)點［6］。本文總結了1 例中藥膏摩聯合皮內針輔助治療下肢動脈硬化閉塞癥的護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，80歲，與2022年3月1日主因“雙足壞疽1年，加重1周”前來醫(yī)院治療，刻下癥：雙下肢發(fā)涼、麻木1年，行走約80 m出現間歇性跛行，納佳，眠好，二便調，舌淡，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：脫疽，辯證分型：氣血兩虛證。西醫(yī)診斷：下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。既往病史：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。專科查體：雙下肢膚色萎黃，皮膚干燥、光薄甲錯無彈性，汗毛脫落，趾甲增厚畸形，顏色發(fā)黃，左足足背可見1.0 cm×2.0 cm的破潰，筋膜、肌腱壞死，色暗，脹痛明顯。左足背動脈（內外踝連線中點）未觸及明顯波動，脛后動脈波動正常；右足第二、四趾近節(jié)趾節(jié)破潰壞死，可見骨質，皮色淡白，皮溫不高，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，雙側股動脈搏動正常。

2022年3月7日患者行趾殘端修整術。術后給予瓜蔞皮注射液靜脈滴注、低分子肝素鈉注射液皮下注射抗凝血治療。給予中藥膏摩治療聯合皮內針治療。經治療，患者疼痛視覺模擬評分（VAS）評分由6分降至3分，皮膚溫度評價由3分降至2分，間歇性跛行評價由4分降至2分，足背動脈波動由觸及不到變?yōu)槲⑷酢Ｔ笞惚称茲乃捞幯\紅潤，原右足第二、四趾近節(jié)趾節(jié)破潰壞死處血運紅潤，治療效果明確?；颊?022年3月14日出院，2022年4月25日隨訪恢復良好。

2 護理

2.1 護理評估

結合脫疽臨床特征及診斷標準，選取患者疼痛程度、皮膚溫度變化、及間歇性跛行程度為評價指標，根據疼痛視覺模擬評分（VAS）和中醫(yī)證候積分療效判定標準判定。①疼痛：VAS量表評分1～3分為輕度疼痛，VAS量表評分4～6分為中度疼痛，VAS量表評分7～9分為重度疼痛，VAS量表評分10分劇痛。②皮膚溫度：正常0分，偶有冷感1分，時有冷感2分，常有冷感但保溫后可緩解3分，保溫后不可緩解4分。③間歇性跛行：行走＞15000 m出現不適0分，行走1000～15000 m出現不適1分，行走500～1000 m出現不適2分，行走100～500 m出現不適3分，行走＜100 m出現不適4分，活動即出現不適5分。④足背動脈搏動：強、弱、未觸及?；颊哳A后整體情況參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［7］來評估?？傮w療效評定標準：痊愈：臨床癥狀、體征基本消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面基本愈合；有效：臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面縮小；無效：病情無改善或病情加重。

2.2 中藥膏摩

中藥膏摩技術是在中醫(yī)基礎理論的指導下，通過辨證論治將中藥膏摩劑涂抹于選定的穴位或治療部位上，再施以推拿按摩治療，通過藥物與手法的共同作用刺激穴位或病痛部位，達到疏通經絡、調和氣血、活血化瘀的一種治療方法。操作方法：①操作前準備，患者取平臥位，暴露涂藥部位。護理人員評估膏摩涂藥及推拿部位皮膚情況，鋪好中單。②操作中敷藥：將中藥膏均勻涂于三陰交穴處，直徑約5 cm范圍為宜。③穴位按摩：手法取指點按法和掌摩法，三陰交穴用點按法按30 s，再用掌摩法作用30 s，力度以患者耐受為宜，操作過程中應詢問患者有無不適。④治療頻次：2次/d，治療時間為12 d。

2.3 皮內針治療

操作前，患者取平臥位，暴露施術部位。護理人員評估皮膚情況，然后消毒皮膚，用鑷子夾取皮內針貼于三陰交、足三里穴位上，共4個穴位。正確指導患者按壓穴位，每天按壓2～3次，每次每穴1～2 min，2 d更換1次，治療頻次為隔日1次，治療時間為12 d。

2.4 常規(guī)護理

加強下肢動脈硬化閉塞癥患者飲食、情志、活動護理［8］。①飲食護理：宜進食溫熱補氣養(yǎng)血之品，如枸杞、花生，雞蛋魚肉等。煲湯熬粥適當添加西洋參、黨參，生黃芪、當歸、山藥等。此外，囑患者戒煙②情志護理：中醫(yī)認為，思慮過度，易傷脾胃，脾胃受傷，食欲不佳，影響氣血生化，不利于創(chuàng)面愈合。護理人員要多與患者溝通，了解患者的思慮，講解情志對疾病治療恢復的影響，促進早日康復。③活動護理：患者患病日久，耗傷氣血，神疲乏力，日?；顒幼⒁獍踩乐顾さ?。

2.5 效果評價

經治療和護理，患者VAS評分由6分降至3分，皮膚溫度評分由3分降至2分，間歇性跛行評分由4分降至2分，足背動脈波動由觸及不到變?yōu)槲⑷酢?/p>

3 討論

下肢動脈閉塞癥屬中醫(yī)學“脫疽”范疇，脫疽是因先天不足，正氣衰弱，寒濕之邪侵襲，致瘀阻脈絡，氣血不暢，甚或痹阻不同而發(fā)病，是內外因共同作用的結果［9-10］。內因為氣血虛弱不能儒養(yǎng)全身，陽氣不能溫達四末，肢端因血供養(yǎng)不足以致皮溫降低。外因為外感寒邪客于經脈，血脈不通，致肢端麻木、疼痛，或因郁邪化熱，熱盛肉腐，最后出現筋露、骨朽、肢節(jié)脫落之癥［11］。蔡炳勤教授認為，氣血虧虛，飲食失宜損傷脾胃運化功能聚而為痰，痰濁瘀阻，脈道不通而成瘀，痰瘀互結而發(fā)?。?2］。而中醫(yī)學的整體觀念與辨證施護有機結合，進行中醫(yī)辨證分型，因人、因時、因病施護，運用中醫(yī)護理技術可減輕患者的痛苦，縮短療程，促進患者早日康復?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》［13］中也明確指出“推動中醫(yī)護理發(fā)展。健全完善中醫(yī)護理常規(guī)、方案和技術操作標準。積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，持續(xù)提升中醫(yī)護理服務質量?！?/p>

中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為基礎，以疏通經絡、活血化瘀為原則，治療下肢動脈閉塞癥有一定的優(yōu)勢，能有效緩解臨床癥狀，并且能一定程度上改善血液流變，預防動脈硬化斑塊的形成。中藥膏摩聯合皮內針屬于中醫(yī)特色外治療法，中藥膏摩使藥物直接作用于患處，中藥成分有烏藥、肉桂等。烏藥辛溫，歸脾經、肺、腎、膀胱經，具有行氣、止痛的作用。肉桂主要功效是溫經活血、溫補腎陽。將中草藥打磨成粉狀與黃酒調和糊狀，將中藥膏涂于患者治療部位的體表，加以點按法、掌摩法按摩，使手法和藥物發(fā)揮綜合效果而達到治療疾病的一種方法。黃酒具有活血、通經活絡的功效，即增加了藥物的透皮效果，又起到行氣活血的作用。

皮內針是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內，固定后留置一段時間，利于其持續(xù)刺激作用，調整經絡臟腑功能，疏通經絡達到防治疾病的一種方法。皮內針針刺法主要由淺刺法和針灸留針方法發(fā)展而來。淺刺法和針灸留針法最早見于《內經·素問·皮部》，其中十二皮部及衛(wèi)氣理論奠定了是內經中淺刺法的理論基礎。皮內針通過皮膚刺激皮膚調動增強皮部與經絡臟腑氣血的聯系，疏通經絡，調節(jié)激發(fā)衛(wèi)氣抗邪固表的激發(fā)功能，從而達到抗病防病治病的目的，可以調節(jié)血管內皮功能，改善血瘀高凝狀態(tài)，增加血流量，提高抗氧自由基能力，逆轉動脈再狹窄的病理過程，對動脈硬化具有較好的防治作用［14］。針刺足三里、三陰交能起到疏通經絡，運行氣血，溫煦肢末，改善下肢缺血的作用，從而改善患者皮溫不高的癥狀。皮內針具有操作簡便、療效顯著、刺法安全、易于接受、動態(tài)留針，效應積累、起效迅速、安全無痛等優(yōu)勢［15］。通過治療明顯減輕患者的疼痛感，提高患者下肢皮膚溫度，增加間歇性跛行距離，足背動脈波動由未觸及變?yōu)槲⑷蹩捎|及，效果明確。

黨的十九大報告中將“健康中國”作為戰(zhàn)略目標納入了國家基本方略，并提出“要堅持中西醫(yī)結合并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的理念。中藥膏摩聯合皮內針輔助治療下肢動脈硬化閉塞癥是中醫(yī)特色技術臨床應用的有益嘗試，能夠為中醫(yī)護理向著精準化、擴大化、深入化發(fā)展和提升中醫(yī)護理服務能力與品質提供較好的參考價值［16］。目前中藥膏摩聯合皮內針治療下肢動脈硬化閉塞癥相關臨床研究中，研究病例數相對較少，文獻證據等級較低，缺乏大樣本的臨床研究，有待后續(xù)研究進一步論證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。