王紅心 ， 樊文龍， 楊曉雨， 陳東宇， 何玉清

1.東莞市寮步醫(yī)院皮膚科，廣東 東莞 523400; 2.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，廣東醫(yī)科大學(xué)系統(tǒng)生物學(xué)研究所，廣東 東莞 523109

黃褐斑的特點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)性、淺至深棕色色素沉著，日曬后的皮膚部位更易引起黃褐斑。可由多種機(jī)制參與引起。已知的病因有遺傳易感性、紫外線影響、激素、甲狀腺疾病和藥物影響等。研究顯示，大約90%的黃褐斑患者是女性，通常為FitzpatrickⅢ-Ⅳ型皮膚[1]。從組織學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，根據(jù)皮損程度和色素的位置，黃褐斑可分為三型:表皮型、真皮型和混合型[2]。黃褐斑的治療方法雖然有很多，但大多療效有限，患者滿(mǎn)意度往往不高，且其復(fù)發(fā)傾向?qū)颊叩纳钯|(zhì)量影響較大。傳統(tǒng)的治療方法包括各種類(lèi)型的激光治療，如皮秒激光[3]、點(diǎn)陣激光[4]和Q開(kāi)關(guān)激光[5]等，以及局部使用脫色劑，如氫醌、氨甲環(huán)酸、全身性藥物血栓素A等[6-7]。但這些方法均可能會(huì)受到一些并發(fā)癥的限制。近年來(lái)研究人員逐漸發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light,IPL)治療黃褐斑效果顯著，安全性高，不易造成組織損傷和炎癥性色素沉著，在黃褐斑的治療上具有較大優(yōu)勢(shì)。因此，本文就IPL及其常用的聯(lián)合治療黃褐斑的方法進(jìn)行了綜述。1 IPL治療黃褐斑的機(jī)制IPL的原理是選擇性光熱作用。其本質(zhì)并不是激光，而是發(fā)射波長(zhǎng)為500～1 200 nm的非相干普通光，脈沖寬度為毫秒。它是一種強(qiáng)度很高的寬譜光，經(jīng)聚焦和過(guò)濾后形成，通過(guò)特定的波長(zhǎng)穿透皮膚，轉(zhuǎn)化為熱能[8]。與其他激光治療方法不同的是，它使用的光譜波長(zhǎng)可以進(jìn)入皮膚的不同層次，可以同時(shí)針對(duì)性治療表皮和真皮的黃褐斑，且僅有輕微不良反應(yīng)[9]?；谶x擇性光熱分解理論，病變內(nèi)的目標(biāo)黑色素對(duì)熱能進(jìn)行吸收，但周?chē)恼＝M織沒(méi)有明顯的熱損傷。同時(shí)IPL在治療時(shí)可以刺激角質(zhì)形成細(xì)胞，使其快速分化，并伴隨著黑素細(xì)胞的向上移動(dòng)，隨后在恢復(fù)過(guò)程中，結(jié)痂脫皮，最后黑素細(xì)胞消失[10]。2 IPL治療黃褐斑2.1 單純IPL治療臨床上比較多見(jiàn)的是混合型黃褐斑。光電等侵入性的治療可以最大限度地發(fā)揮療效，同時(shí)減少副作用[11]。IPL治療覆蓋的皮損范圍廣泛，與常規(guī)的治療方法相比，患者的依從性更好，性?xún)r(jià)比更高。與激光相比，IPL的波長(zhǎng)可以穿透皮膚的不同層次，此外，IPL的脈沖持續(xù)時(shí)間在毫秒級(jí)，可以更大程度散熱，對(duì)大面積皮損進(jìn)行快速、安全的處理[11-13]。在一項(xiàng)對(duì)101例25～58歲黃褐斑患者的研究中，使用能量為9～14 J的IPL進(jìn)行治療，治療前的黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(melasma area severity index,MASI)MASI評(píng)分在2.7～31.1之間，治療后的MASI評(píng)分在0.6～21.6之間，較治療前明顯降低。該研究結(jié)果顯示，即使避免使用高能量的IPL，仍有6%的患者出現(xiàn)了炎癥后色素沉著。分析可能與患者本身皮膚的分型及其嚴(yán)重程度有關(guān)。因此該研究建議配合使用其他外用藥物，以降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[14]。2.2 激光聯(lián)合ILP治療黃褐斑射頻是一種可在一定程度上修復(fù)皮膚屏障的高頻交流變化電磁波[15]。IPL和射頻聯(lián)合治療后患者皮膚紅斑指數(shù)(erythema index,EI)和黑素指數(shù)(melanin index,MI)明顯降低，提示二者共同作用可能加強(qiáng)了皮膚屏障的修復(fù)作用，從而改善黃褐斑。該研究使用能量密度為13～17 J的IPL，再結(jié)合射頻，對(duì)混合型黃褐斑有很好的療效，其不良反應(yīng)輕微，除了偶有患者出現(xiàn)皮膚泛紅外，僅有1例患者出現(xiàn)了暫時(shí)性的色素沉著加深。一些激光療法單獨(dú)使用效果不明顯且治療后易復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)聯(lián)合治療后不僅可以針對(duì)治療頑固病灶，而且不良反應(yīng)較少。有研究顯示紅寶石點(diǎn)陣激光可與IPL結(jié)合提高黃褐斑治療效果，并減少使用同一激光進(jìn)行多次治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。Q開(kāi)關(guān)激光可通過(guò)選擇性光熱解作用破壞黑色素，單純使用Q開(kāi)關(guān)激光易引起炎癥后色素沉著，故不推薦作為黃褐斑的首選治療方法，但是其與IPL聯(lián)合治療時(shí)進(jìn)一步減輕了治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。有研究將Q開(kāi)關(guān)1 064 nm Nd ∶YAG 激光聯(lián)合IPL對(duì)黃褐斑患者進(jìn)行治療，總有效率高達(dá) 90.90%[17]。可見(jiàn)，聯(lián)合治療的方法優(yōu)于單純治療。2.3 藥物聯(lián)合IPL治療黃褐斑體內(nèi)自由基大量堆積可造成組織老化與過(guò)度色素沉著，與黃褐斑形成有很重要的聯(lián)系。果酸滲透性強(qiáng)、分子量小，可以很容易穿透角質(zhì)層被皮膚吸收。使用果酸聯(lián)合IPL可使氧化應(yīng)激指標(biāo)改善，療效十分可觀[18]。一項(xiàng)關(guān)于IPL治療黃褐斑療效的研究采用IPL加三聯(lián)療法(4%氫醌、0.05%維甲酸、0.01%氟喹諾酮)時(shí)，MASI評(píng)分在6個(gè)月后降低了49.4%，在12個(gè)月后降低了44.9%，IPL在治療難治性、混合性黃褐斑的治療中效果顯著，且在一定情況下副作用最小[19]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，它可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞中的纖溶酶活性，降低黑素的生成，從而達(dá)到淡化色素沉著的目的，再聯(lián)合IPL可在一定程度上防止黃褐斑的復(fù)發(fā)，總有效率達(dá)80%，僅1例復(fù)發(fā)[20]。利用中藥面膜活血化瘀的作用，聯(lián)合IPL的光熱作用，使黃褐斑的顏色逐漸變淺，最終消失。此聯(lián)合治療方法安全有效，且不良反應(yīng)較少[21]。另外，自體富血小板血漿與IPL的聯(lián)合在改善黃褐斑方面也取得了一定療效[22]。3 IPL的不良反應(yīng)及安全性雖然IPL療效肯定，但在選擇能量范圍時(shí)要注意，能量過(guò)高會(huì)增加色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)，而能量過(guò)低則沒(méi)有效果[23]。在IPL中，可以根據(jù)不同患者的皮膚情況，選擇不同的波長(zhǎng)、脈寬時(shí)間和能量密度的大小[24]。以上研究顯示，在使用IPL時(shí)，并不是Fitzpatrick皮膚分型程度越重的患者，所需要使用的IPL能量密度越高。反而膚色越深的患者，治療效果可能并不那么滿(mǎn)意，并且治療后產(chǎn)生炎癥后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)增加。IPL在治療黃褐斑時(shí)也會(huì)導(dǎo)致輕微的不良反應(yīng)，即治療后可出現(xiàn)皮膚的泛紅、一周左右的結(jié)痂以及治療過(guò)程中的輕微刺痛，也可能會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)的炎癥后色素沉著。但是在短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理不良反應(yīng)基本消失且無(wú)瘢痕出現(xiàn)。相對(duì)于混合型或者真皮型的黃褐斑，表皮型的患者治療效果會(huì)更加顯著[13]。另外，在治療開(kāi)始前，可以先在患者耳后進(jìn)行能量測(cè)試，治療完成后可進(jìn)行治療部位的冰敷。當(dāng)皮膚受到刺激因素影響的時(shí)候，色素沉著會(huì)更容易加重。因此，應(yīng)囑咐患者在日常生活中做好保濕和防曬工作。為了降低黃褐斑的復(fù)發(fā)率，建議綜合考慮患者的皮膚狀態(tài)，選擇適合的聯(lián)合治療方法，并積極進(jìn)行必要的維持治療。研究顯示[25]，黃褐斑作為一種易復(fù)發(fā)的慢性色素沉著性皮膚病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未完全明確，通常黃褐斑可由多種影響因素相互作用，臨床對(duì)于黃褐斑的治療方法有很多，但是單一治療療程漫長(zhǎng)，患者依從性差，可能會(huì)進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在光電聯(lián)合藥物治療是一種趨勢(shì)，多種研究顯示光電治療聯(lián)合口服藥物、外用藥物、中藥或者兩種能量設(shè)備聯(lián)合的療法等都取得了顯著效果。4 結(jié)語(yǔ)綜上所述，目前證據(jù)表明，IPL在治療黃褐斑中療效較好且不良反應(yīng)輕微。但適合不同嚴(yán)重程度黃褐斑患者的聯(lián)合治療方法，以及IPL的最適參數(shù)和療程仍然需要更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪期的深入探討。隨著新治療技術(shù)的出現(xiàn)，各國(guó)對(duì)光電治療黃褐斑的需求也越來(lái)越大，臨床療效也在逐步提高。隨著研究的深入，相信將有更多的黃褐斑患者在IPL治療中收益。