韓樂, 唐鑫, 林乃余

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510630;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510080

惡性黑素瘤是一種高度侵襲性腫瘤，以預(yù)后不良及高致死率聞名，人們常常談“黑”色變。晚期的黑素瘤常伴發(fā)多種臟器的轉(zhuǎn)移，肝臟為其中常見的轉(zhuǎn)移灶之一。此前，晚期黑素瘤治療手段及療效有限。近年來，針對(duì)晚期黑素瘤的治療研究取得階段性進(jìn)展，以基于基因位點(diǎn)突變的靶向治療和運(yùn)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI)的免疫療法為主要新興治療手段。然而，隨著免疫療法的廣泛使用，臨床上觀察到,不同于伴發(fā)其它器官或系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，黑素瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，患者在使用免疫療法的過程中收益明顯降低[1]。本文就黑素瘤的診療進(jìn)展、黑素瘤伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移時(shí)免疫療法療效下降的可能原因及對(duì)策做一綜述。

1 黑素瘤診療現(xiàn)狀

黑素瘤是一種臨床上相對(duì)常見的惡性腫瘤之一，起源于黑素細(xì)胞，患者常因肢端、黏膜、軀干或指/趾甲不規(guī)則黑斑前來就診。該腫瘤也可表現(xiàn)為不明誘因的無色素性腫塊、斑片等皮膚改變，容易引起漏診和誤診。黑素瘤以高度的侵襲性和轉(zhuǎn)移性為特征，其中最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨和大腦。盡管我國的黑素瘤發(fā)生率低于西方[2]，由于人口基數(shù)大，我國依然存在大量的黑素瘤患者。亞洲66%的黑素瘤為肢端(43%)和黏膜黑素瘤(23%)[3]，生長位置的差異及對(duì)疾病認(rèn)知的不足使得許多患者一經(jīng)診斷已是中晚期。對(duì)于早期黑素瘤，首選治療方式為手術(shù)治療，完整、規(guī)范地切除原發(fā)病灶可獲得良好的療效[4]；而對(duì)于晚期伴發(fā)轉(zhuǎn)移的黑素瘤，目前主要采取基因靶向治療及免疫治療等手段，降低腫瘤復(fù)發(fā)或向其它部位進(jìn)一步播散的可能性，給予晚期黑素瘤患者手術(shù)切除和根治的機(jī)會(huì)，延長生存時(shí)間。目前針對(duì)黑素瘤的靶向治療主要是基于MAPK/ERK信號(hào)通路[5]、C-Kit信號(hào)通路[6]、PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路[7]以及p16-cyclin D-CDK4/6-RB1信號(hào)通路[8]的突變。對(duì)于沒有上述基因點(diǎn)突變的患者，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，更加推薦使用ICI，如CTLA4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen)的單克隆抗體伊匹單抗(ipilimumab)，PD1(programed death)的單克隆抗體納武單抗(nivolumab)、帕博麗珠單抗(pembrolizumab)等治療[9]。免疫療法的基本原理是抑制免疫耐受的產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤抗原被免疫系統(tǒng)識(shí)別進(jìn)而針對(duì)性地殺滅腫瘤細(xì)胞。免疫療法的推廣使得許多黑素瘤患者從中受益，然而隨著使用人群的增多，臨床上觀察到伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移的黑素瘤患者往往存在治療抵抗[1, 10]，其可能的原因有待探索和分析。

2 黑素瘤伴肝轉(zhuǎn)移癌

2.1 肝臟的免疫特殊性

肝臟具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)，除外肝動(dòng)脈，肝臟80%的血供來自于門靜脈。來自消化系統(tǒng)的抗原在血流緩慢的肝竇內(nèi)與肝內(nèi)的免疫成分充分接觸，為避免肝臟受到門靜脈循環(huán)中連續(xù)抗原流的沖擊而至過度的免疫反應(yīng)，肝臟的先天免疫和適應(yīng)性免疫都顯示出免疫耐受的傾向性[11]。肝臟含有多種具有免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞成分，如庫普弗細(xì)胞(Kupffer)、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、高密度的自然殺傷細(xì)胞、常規(guī)的樹突狀細(xì)胞(dendritic cell, DC)、漿細(xì)胞樣DC細(xì)胞以及專門引發(fā)CD8+T細(xì)胞耐受的CD8αDC細(xì)胞等[12]。因此，肝臟也被認(rèn)為是除脾臟外的第二免疫器官。

2.2 黑素瘤伴肝轉(zhuǎn)移癌時(shí)免疫療法療效下降

值得一提的是，肝臟免疫抑制的環(huán)境會(huì)被轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤細(xì)胞加以利用，腫瘤受益于確保逃逸的局部免疫抑制環(huán)境，進(jìn)而不受控制地生長，伴肝臟轉(zhuǎn)移的黑素瘤也顯示出預(yù)后不良的相關(guān)性[13]。2019年Bilen等[14]回顧性地分析了使用免疫療法一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究，其中黑素瘤占比約33%，胃腸道腫瘤占比約22%，伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的患者約40例，研究結(jié)論顯示肝轉(zhuǎn)移癌與患者的總生存率(overall survival, OS)及無進(jìn)展生存率(progression free survival,PFS)下降顯著相關(guān)。另一篇相似的研究也顯示，與無肝轉(zhuǎn)移的患者相比，在伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移的黑素瘤以及非小細(xì)胞肺癌中，帕博麗珠單抗治療后的PFS以及客觀緩解率(objective response rate, ORR)均顯著下降，并推測這一現(xiàn)象可能與腫瘤肝轉(zhuǎn)移后，腫瘤邊緣浸潤的CD8+T細(xì)胞數(shù)量減少相關(guān)[15]。2021年，Yu等[1]進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入了包括黑素瘤在內(nèi)的多種腫瘤，分別對(duì)比了伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移及伴發(fā)其它臟器轉(zhuǎn)移，不同腫瘤負(fù)荷、不同腫瘤突變負(fù)荷、不同肝轉(zhuǎn)移傾向性、腫瘤內(nèi)PD-1的表達(dá)水平等多種情況，通過多角度、多維度證實(shí)，在包括黑素瘤的多種腫瘤內(nèi)，原發(fā)腫瘤肝轉(zhuǎn)移癌的出現(xiàn)為降低免疫療法療效的獨(dú)立影響因素，與腫瘤負(fù)荷、腫瘤突變負(fù)荷、腫瘤內(nèi)PD-1等表達(dá)水平均不相關(guān)；而腫瘤肝轉(zhuǎn)移的傾向性與免疫療法的療效呈負(fù)相關(guān)趨勢[1]。2021年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的報(bào)告中也指出，可以將黑素瘤患者是否合并肝轉(zhuǎn)移納入腫瘤的分期系統(tǒng)，以及評(píng)判患者是否適合接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)治療[16]。

2.3 免疫療法療效下降的原因

已有的研究認(rèn)為，就腫瘤對(duì)免疫療法耐藥這一現(xiàn)象，主要原因有腫瘤內(nèi)源性和腫瘤外源性兩大方面[17]。腫瘤內(nèi)源性的原因包括腫瘤突變負(fù)荷低，或腫瘤表面的蛋白表達(dá)與正常細(xì)胞蛋白交叉，使得缺乏腫瘤特異性抗原；抗原相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、β2微球蛋白或主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex, MHC)的沉默或表達(dá)下降，使得抗原提呈途徑受阻；MAPK信號(hào)通路的激活、β-catenin等蛋白的過表達(dá)、PD1/PD-L1基因的擴(kuò)增等，使得T細(xì)胞被誘導(dǎo)耗竭無法發(fā)揮功能；以及干擾素γ相關(guān)信號(hào)通路突變，使得腫瘤對(duì)T細(xì)胞殺傷的敏感性下降等[17-18]。腫瘤的外源性原因包括：表達(dá)腫瘤抗原特異性TCR(T cell receptor)的T細(xì)胞耗竭；免疫檢查點(diǎn)，如VISTA(V-domain Ig-containing suppressor of T-cell activation)、LAG-3(lymphocyte activation gene 3)、TIM-3(T cell immunoglobulin and mucin-3)的抑制，使得T細(xì)胞的活性降低[19]；以及具有免疫抑制效應(yīng)的細(xì)胞，如腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage,TAM)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(T regulatory cell，Treg)的過表達(dá)等[17]。

2020年，針對(duì)腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移免疫療法療效下降這一現(xiàn)象,有研究認(rèn)為Treg細(xì)胞在肝臟存在轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)會(huì)發(fā)生特異性啟動(dòng)，這種高抑制性的Treg細(xì)胞的產(chǎn)生與包括DC細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等多種肝內(nèi)具有耐受性的抗原提呈細(xì)胞相關(guān)；增強(qiáng)的Treg細(xì)胞可以遷移到原發(fā)的“皮下腫瘤”處，通過與髓系來源的抑制細(xì)胞(myeloid derived suppressive cell,MDSC)相互作用，使得腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞失去克隆的能力而無法發(fā)揮功能[20]。而Yu等[1]研究認(rèn)為，腫瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移會(huì)致免疫療法療效下降是由于發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，肝臟會(huì)虹吸腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞并在肝內(nèi)通過Fas/FasL途徑誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致系統(tǒng)性免疫抑制；而這一過程與肝臟募集的單核來源的CD11b+F4/80+髓樣細(xì)胞密切相關(guān)[1]。

2.4 腫瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移的治療對(duì)策

既往研究顯示放療可以治療肝臟的腫瘤并可刺激機(jī)體對(duì)于腫瘤的免疫能力[21-22]；相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示，肝臟的定向放療能夠以CD8+T細(xì)胞依賴性方式恢復(fù)免疫療法的全身療效[1]。但并非所有患者均適用于肝臟定向放療，在治療前需保證照射的劑量低于肝臟的耐受劑量，保證有足夠的正常肝組織不被照射[23]，以防發(fā)生不可逆的輻射誘導(dǎo)的肝臟疾病。另一方面，經(jīng)皮射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation, PFA)治療肝轉(zhuǎn)移癌仍存在爭議，因?yàn)樵跓岜┞兜沫h(huán)境下可能誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的過度增殖以及誘導(dǎo)腫瘤的復(fù)發(fā)表型和發(fā)生預(yù)后不良的局部復(fù)發(fā)[24]?；赥reg細(xì)胞在肝轉(zhuǎn)移癌時(shí)導(dǎo)致免疫抑制的重要作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中針對(duì)Treg細(xì)胞的靶向治療，如聯(lián)合使用CTLA-4單抗或使用Treg細(xì)胞的功能抑制劑EZH2均能使PD-1單抗的療效恢復(fù)[20]，但目前缺乏相關(guān)臨床研究。針對(duì)消除巨噬細(xì)胞的療法也被嘗試用于臨床，暫未觀察到較好的療效[25]；同時(shí)，也有研究建議在使用免疫療法的同時(shí)可以聯(lián)合使用過繼性細(xì)胞治療(adoptive cell therapy, ACT)[26]。

3 總結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于黑素瘤的認(rèn)識(shí)越來越深刻，治療方式的選擇也越來越多元化。免疫療法和基因的靶向治療開啟了黑素瘤治療的新篇章，而精準(zhǔn)醫(yī)療的概念也被更多地普及。黑素瘤的肝臟轉(zhuǎn)移作為影響免疫療法的療效獨(dú)立因素，給近年來新興的治療方案提出了挑戰(zhàn)。盡管已有的研究提供了聯(lián)合放療、ACT、PFA或靶向消除Treg細(xì)胞等方式來糾正肝轉(zhuǎn)移癌所致的免疫失衡，臨床上仍需謹(jǐn)慎考慮患者適用的治療方案，可能存在的不良反應(yīng)，以及何種組合治療方式能夠使患者獲得最大的收益。