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        基于全院“一張床”管理模式下護(hù)理多學(xué)科診療模式的構(gòu)建及實施

        2022-11-23 09:42:06孫克娟李增寧李秀莉
        關(guān)鍵詞:護(hù)理部科室護(hù)士

        孫克娟,平 雅,程 雨,李增寧,李秀莉

        (河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部,河北石家莊 050031)

        全院“一張床”管理模式[1]是應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療市場競爭日益激烈,醫(yī)療資源不足與浪費(fèi)并存的矛盾而形成的一種新的運(yùn)營方式,改變了傳統(tǒng)的固定床位管理模式,讓有限的醫(yī)療資源得到更加合理的分配和使用,在全院范圍內(nèi)形成資源共享和統(tǒng)一調(diào)度,提高床位利用率,實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效益的提升[2]。該模式通過整合院內(nèi)資源,提高資源利用率,解決了患者“住院難”的問題,提升了患者滿意度,提升了醫(yī)院人文和人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提升了醫(yī)院的凝聚力和向心力[3],但同時也對護(hù)理團(tuán)隊提出了新的挑戰(zhàn),臨床面對的病種日益復(fù)雜多變,單一的??谱o(hù)理已經(jīng)不能滿足臨床需要,如何保證患者安全,為其提供全面合理的護(hù)理服務(wù)成為當(dāng)前護(hù)理管理者亟待解決的問題。多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team, MDT),最先由美國德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心發(fā)起,將其定義為“一個由不同醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域組建的團(tuán)隊,通過討論的形式,合理應(yīng)用現(xiàn)有治療資源,旨在為患者提供最優(yōu)決策”,是一種規(guī)范化治療、國際領(lǐng)先的診療模式[4]。多學(xué)科協(xié)作模式是以循證醫(yī)學(xué)為理念,以多中心臨床研究為基礎(chǔ),推出疾病診治路徑和臨床指南的新型醫(yī)療模式[5]。它的建立和運(yùn)作是通過人員確立、職責(zé)分工、團(tuán)隊文化的最大化認(rèn)同等來運(yùn)作的,體現(xiàn)了“整體、配合、自愿、互動”原則,其核心是改變工作流程,滿足不同患者個性需要[6],目前已廣泛用于臨床診療過程中。國家衛(wèi)健委2016年7月份頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[7]中第二十七條明確提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推行“以患者為中心,以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。2017年12月份印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020)》[8]中也開辟專門章節(jié),要求“以患者為中心,推廣多學(xué)科診療模式”。綜合以上形式,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部推行5+N模式的專業(yè)專病護(hù)理工作小組,通過跨學(xué)科整合團(tuán)隊資源,優(yōu)勢互補(bǔ),建立護(hù)理多學(xué)科診療團(tuán)隊,通過開展護(hù)理MDT,為疑難及危重患者設(shè)計最佳護(hù)理方案,集各學(xué)科護(hù)士優(yōu)勢對患者進(jìn)行全方位綜合護(hù)理,有利于改善患者的預(yù)后?,F(xiàn)對其構(gòu)建及運(yùn)行方式做以下總結(jié):

        1 護(hù)理MDT團(tuán)隊的構(gòu)建

        MDT由不同領(lǐng)域的專家組成,每位專家都為患者的整體管理帶來一個新的視角[9]。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊的成員是團(tuán)隊正常運(yùn)行的基礎(chǔ),護(hù)理MDT團(tuán)隊由護(hù)理部發(fā)起并構(gòu)建,設(shè)主管副主任擔(dān)任指揮,基于事實需求,搭建不同的人才梯隊,合理調(diào)度,滿足臨床需要,并增設(shè)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療專家作為輔助指導(dǎo),增強(qiáng)專業(yè)性。

        1.1 以院內(nèi)專業(yè)專病小組為骨架支撐

        河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展趨勢及臨床需要,共成立5個專業(yè)小組及多個專病小組。5個專業(yè)小組,分別為護(hù)理靜療小組、護(hù)理皮膚管理小組、護(hù)理營養(yǎng)小組、護(hù)理心理小組、護(hù)理疼痛管理小組;多個專病小組,分別為高血壓護(hù)理小組、房顫護(hù)理小組、糖尿病護(hù)理小組、創(chuàng)傷護(hù)理小組、VTE護(hù)理小組等。各小組按制定的詳細(xì)計劃每月開展組內(nèi)活動,進(jìn)行專科培訓(xùn),以培養(yǎng)??谱o(hù)士作為小組目標(biāo)。??谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)iT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士,在臨床中可以獨(dú)立應(yīng)對與解決專業(yè)化問題,是護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中的研究主體,在多學(xué)科協(xié)作護(hù)理中發(fā)揮著不可取代的作用[10]。團(tuán)隊成員的素質(zhì)決定團(tuán)隊工作成效,對團(tuán)隊成員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn), 除在臨床護(hù)理工作年限、專業(yè)技術(shù)職務(wù)方面進(jìn)行限定外, 作為核心成員的專科護(hù)士需在通過醫(yī)院相關(guān)??谱o(hù)士考核獲得相關(guān)??谱o(hù)士證后方可準(zhǔn)入;同時溝通協(xié)調(diào)能力、時間觀念、合作意識、職業(yè)素質(zhì)與責(zé)任心也被納入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中[11]。護(hù)理MDT團(tuán)隊以專業(yè)專病小組的??谱o(hù)士為骨架支撐,組建基礎(chǔ)團(tuán)隊,各小組組長作為團(tuán)隊固定成員,根據(jù)會診病例需求由護(hù)理部機(jī)動組合。

        1.2 完整護(hù)理MDT團(tuán)隊組建原則

        由發(fā)起會診請求的科室護(hù)士長作為組建人,再額外設(shè)兩名??漆t(yī)生作為輔導(dǎo)員,通過對病例綜合分析,明確會診需求,向護(hù)理部提出會診的專業(yè)需求,護(hù)理部從相關(guān)專業(yè)人才庫中抽選成員,組建最終團(tuán)隊。

        2 護(hù)理MDT運(yùn)行方式

        2.1 會診流程

        以專業(yè)特色為依托,向護(hù)理部提出護(hù)理MDT申請,以病種為鏈條,共分六步進(jìn)行:第一步:科室向護(hù)理部提出申請;第二步:專家論證通過方案;第三步:組織相關(guān)專業(yè)科室和護(hù)理小組專家確定護(hù)理MDT診療團(tuán)隊;第四步:開展活動;第五步:形成護(hù)理診療決策意見;第六步:質(zhì)量追蹤評價,實現(xiàn)對患者進(jìn)行全流程管理。

        2.2 明確申請科室職責(zé)

        一是討論前準(zhǔn)備資料,了解患者療護(hù)意愿和心理,做好與其它療護(hù)團(tuán)隊及醫(yī)療部門的溝通協(xié)調(diào);二是討論中做好記錄,傳達(dá)和補(bǔ)充患者信息、特殊療護(hù)意愿,充當(dāng)患者代言人;三是討論后及時向患者及家屬解釋討論結(jié)果,輔助治療相關(guān)事宜,做好宣教、指引患者執(zhí)行;四是討論結(jié)果執(zhí)行階段,護(hù)士做好對患者的及時監(jiān)測、定期隨訪與反饋治療。

        2.3 活動地點(diǎn)及形式

        活動地點(diǎn)選取申請會診科室的示教室,由護(hù)理部主管副主任作為主持人,主導(dǎo)會議流程。首先由責(zé)任護(hù)士匯報病例,會診團(tuán)隊完成病人床旁評估,然后回示教室集中討論,采用小組討論方式進(jìn)行分析, 該方式有利于發(fā)現(xiàn)問題, 找出具體原因, 以提出改進(jìn)措施, 并督促實施以達(dá)到質(zhì)量控制的目的[12]。每個專家提出專業(yè)的護(hù)理方案,由科室護(hù)士長匯總并匯報,形成最佳護(hù)理方案,由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。

        2.4 質(zhì)量評價與追蹤

        護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé),追蹤申請科室各項護(hù)理措施的落實情況,進(jìn)行效果評價。并將追蹤結(jié)果反饋至參會科室和專業(yè)組,同時將護(hù)理MDT開展情況納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo),每月對多學(xué)科診療質(zhì)量開展追蹤評價,納入科室院級績效考核。

        3 開展成效及體會

        目前河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院共開展約70余次護(hù)理MDT,范圍涵蓋心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科、精神軀體共患等學(xué)科,均取得了正向效果。該項目還在2019年國家衛(wèi)健委主辦的進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃“第五季全國醫(yī)院擂臺賽”獲得“優(yōu)秀案例獎”;在2019年在國家衛(wèi)生健康委主辦的“2019中國醫(yī)院院長改善醫(yī)療服務(wù)論壇”中獲得“全國改善醫(yī)療服務(wù)示范案例”獎。

        3.1 住院時間

        實施護(hù)理MDT患者的住院時長呈現(xiàn)了不同程度的縮短,其中精神軀體共病患者較前降低2d,先天性心臟病介入手術(shù)控制在5.7d內(nèi),與韓江英等[13]人研究結(jié)果一致。通過多學(xué)科協(xié)作護(hù)理,可以更全面的掌握患者現(xiàn)存護(hù)理問題,提供全方位的護(hù)理措施,有效促進(jìn)患者康復(fù),改善預(yù)后。

        3.2 住院花費(fèi)

        與患者住院時長呈正相關(guān),護(hù)理MDT病種費(fèi)用均較前有5%~8%等不同程度的降低。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理,提高了護(hù)理的預(yù)見性,通過護(hù)理措施的有效整合,減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,降低了不必要的醫(yī)療花費(fèi),進(jìn)而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

        3.3 患者感受

        通過護(hù)理MDT,能夠更好的為重癥或病情復(fù)雜的患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,患者在一個科室即可得到最優(yōu)的綜合診療,不用在輾轉(zhuǎn)于不同專業(yè)組/科,減少了患者不必要的勞累,提升了患者的就醫(yī)感受,同時增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者滿意度調(diào)查是測量患者對醫(yī)療改革獲得感的重要方式,也是評價醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)[14]。本研究中所有MDT病例均表達(dá)了較高的滿意度。

        3.4 護(hù)士方面

        多學(xué)科協(xié)作的新型診療模式使參與研究的絕大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)受益匪淺,多學(xué)科交流的經(jīng)驗有利于打破學(xué)科間的壁壘,通過團(tuán)隊成員不同的關(guān)注點(diǎn)來優(yōu)化患者的治療康復(fù)方案[15]。護(hù)理MDT的開展,同時可以作為會診科室的教學(xué)活動,在護(hù)理專病的基礎(chǔ)上,整合評估,多角度提供護(hù)理措施,為臨床護(hù)士提供了全面學(xué)習(xí)及實踐的機(jī)會,護(hù)理人員可以以護(hù)理專家、專科護(hù)士或是個案護(hù)士等身份參與到多學(xué)科協(xié)作中來,專科護(hù)士甚至可以獨(dú)立解決臨床問題,充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬的咨詢者、教育者、協(xié)調(diào)者,在多學(xué)科協(xié)作中發(fā)揮樞紐作用,同時參與護(hù)理科研活動[16]。護(hù)理人員要抓住機(jī)遇,多學(xué)科協(xié)作,培養(yǎng)循證思維,開闊視野,促進(jìn)護(hù)理事業(yè)朝著更廣更深的方向發(fā)展[17]。

        4 存在的問題與不足

        MDT在更好地遵守循證指南、制定更好的治療決策以及得到更好的臨床結(jié)果相關(guān)方面的益處已經(jīng)得到了很好的證明[17]。目前,多學(xué)科協(xié)作模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多[18],且取得了一定臨床效果,但仍存在一些不足之處。第一是實施效率較低,因團(tuán)隊成員同時承擔(dān)各自的科室工作,會議時間需要多重考量,一定程度上影響了護(hù)理MDT開展的時效性,有可能延誤一些臨床護(hù)理措施的開展時機(jī),日后可利用線上互動的一些軟件,實現(xiàn)遠(yuǎn)程活動,增強(qiáng)護(hù)理MDT的活動性及可行性。第二是績效補(bǔ)貼尚不明確,隨著護(hù)理MDT日益常態(tài)化,如何解決參與成員的績效問題提上日程,績效如何考評和分配,直接影響團(tuán)隊成員的積極性。因此出臺相對應(yīng)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)是臨床管理者下一步要考慮的問題。第三是同質(zhì)化,如何保證不同護(hù)理MDT病例的質(zhì)量同質(zhì)化,如何制定科學(xué)系統(tǒng)的評價指標(biāo),使整個護(hù)理MDT活動能有一個良性可持續(xù)的發(fā)展路徑,都需要開展更多的臨床實踐和研究來明確。第四是優(yōu)質(zhì)人才不足,要加大人才培養(yǎng)力度,重視多學(xué)科人才的培養(yǎng),將多學(xué)科協(xié)作模式與等級評審、學(xué)科評估等內(nèi)容掛鉤,積極表彰相關(guān)科室,營造一個良好的氛圍[19]。

        5 總結(jié)

        護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn),直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[20],而臨床護(hù)理是保障護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)。MDT以其強(qiáng)大的專家優(yōu)勢提供一站式服務(wù),解決了患者去各個科室看病的麻煩,實現(xiàn)了醫(yī)患雙方的共贏[21]。護(hù)理MDT的實施提高了臨床護(hù)理人員的主觀能動性,增強(qiáng)了對疾病發(fā)展的預(yù)見性,有效規(guī)避了不必要的醫(yī)療風(fēng)險,為臨床護(hù)理安全提供了保障,值得推廣。

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