賴孟超 孫潔

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最常見(jiàn)的疾病之一，其患病率在40歲以后迅速增加，90歲男性中幾乎達(dá)到100.0%[1]101。國(guó)內(nèi)研究顯示，天津農(nóng)村地區(qū)BPH患病率為66.9%[2]。BPH患者的前列腺體積增大，引起膀胱出口梗阻，而導(dǎo)致膀胱過(guò)度活動(dòng)（overactive bladder，OAB）和各種下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）。 研究顯示，上海浦東新區(qū)50歲以上男性BPH合并OAB的總患病率為39.6%[3]。伴有LUTS的BPH患者生活質(zhì)量較差，更容易產(chǎn)生抑郁和焦慮[4]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前對(duì)BPH的治療仍缺乏有效措施，即使是作為標(biāo)準(zhǔn)治療的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）也不能解決所有問(wèn)題，TURP術(shù)后患者中大部分仍需長(zhǎng)期藥物治療[5]。因此，尋找有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法仍然是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。

中醫(yī)藥治療BPH有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床療效頗佳。小便是人體水液代謝的最終產(chǎn)物，也是人體水液排出的主要形式，因此，排尿異常與水液代謝密切相關(guān)。人體水液代謝的過(guò)程，就是津液和氣化相互作用的過(guò)程，因此從津液和氣化入手診治各種排尿異?？梢蕴峋V挈領(lǐng)、駕簡(jiǎn)馭繁。孫潔主任系浙江省青年名中醫(yī)，是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)經(jīng)學(xué)分會(huì)和男科學(xué)分會(huì)的常務(wù)委員。孫師從津液和氣化入手，診治以排尿障礙為主要表現(xiàn)的BPH，療效確切，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 水液代謝異常是精癃的核心病機(jī)

1.1 排尿障礙是精癃的主要表現(xiàn) BPH屬于中醫(yī)“精癃”的范疇。高齡是BPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者多在八八之齡以上，腎中精氣衰少，天癸已竭，因此臨床上多以腎虛為BPH的基本病機(jī)[6]。另一方面，BPH以前列腺上皮細(xì)胞增生和前列腺體積增大為特征，因此往往被認(rèn)為與氣滯、血瘀、濕熱瘀阻等有形實(shí)邪有關(guān)[7]。

排尿癥狀是BPH的主要臨床表現(xiàn)，為患者所苦之最，解決排尿異常問(wèn)題是治療的當(dāng)務(wù)之急。研究表明，BPH是由多方面因素引起的臨床綜合征，前列腺體積的變化只是其病理變化之一，其他如膀胱功能改變、下尿路的老齡化改變等也是BPH患者出現(xiàn)排尿障礙的重要因素[1]103。因此，應(yīng)跳出只關(guān)注前列腺體積的舊習(xí)，將著眼點(diǎn)放在解除患者不適癥狀、改善生活質(zhì)量上，從新的視角來(lái)全面分析BPH患者出現(xiàn)排尿障礙的病因病機(jī)，制定出更以患者為中心的診治策略。

1.2 排尿障礙的本質(zhì)是水液代謝異常 小便是水液代謝的最后產(chǎn)物之一，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！彼哼M(jìn)入人體，經(jīng)過(guò)五臟的輸布化生，或經(jīng)肺之通調(diào)水道，或由小腸之泌別清濁，化為津液，下輸膀胱而藏之。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂捉邮苡煞渭靶∧c而來(lái)的津液后，再經(jīng)由“氣化”的功能輸布全身，則為津液；或排出體外，則為汗、溺、氣。正如《靈樞·五癃津液別》所言：“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗，悲哀氣并則為泣，中熱胃緩則為唾?！笨梢?jiàn)，小便是水液代謝的主要產(chǎn)物之一，水液代謝過(guò)程中的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導(dǎo)致排尿障礙。

1.3 津液和氣化的相互作用 小便由津液所化，是人體水液代謝的最后產(chǎn)物之一，而津液的化生輸布又與“氣化”緊密聯(lián)系。陽(yáng)主氣化，水停為飲，故而《傷寒論》常以小便通利與否，來(lái)判斷是否存在水飲內(nèi)停以及陽(yáng)氣盛衰[8]。

具體而言，津液是水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)和原料，津液充足是水液代謝正常的前提。氣化是氣的運(yùn)動(dòng)及變化[9]，氣化是水液代謝的動(dòng)力。張景岳[10]《景岳全書(shū)·癃閉篇》曰：“夫膀胱為藏水之腑，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水也；水之出也，由水以達(dá)氣，故有水始有溺。經(jīng)曰：氣化則能出矣。蓋有化而入，而后有化而出；無(wú)化而出，必其無(wú)化而入，是以其入其出，皆由氣化，此即本經(jīng)氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也，氣中有水，水即氣也。”氣化是人體機(jī)能活動(dòng)不可或缺的一部分，人體內(nèi)一切精微物質(zhì)的化生輸布以及精微物質(zhì)之間的互相轉(zhuǎn)化，甚至汗、氣、二便的形成都涉及到氣化。氣可化水，水可化氣，無(wú)氣化則津液不能蒸騰敷布，無(wú)津液則氣化無(wú)以生化流行。氣化始終貫穿于人身水液代謝的始終。

2 從津液和氣化論治排尿異常

小便的形成與排出是人體水液代謝的最后環(huán)節(jié)，排尿障礙的本質(zhì)就是水液代謝障礙，其代謝生理過(guò)程與津液和氣化密切相關(guān)，故排尿障礙的基本病機(jī)就是津液和（或）氣化的異常。津液的異常包括津液不足和輸布異常，氣化異常包括陰邪阻滯氣化和陽(yáng)氣虛少、氣化無(wú)力，此處的陰邪主要是指痰濕、水飲、瘀血等有形實(shí)邪。

2.1 從津液論治 津液的亡失引起排尿異常，治療當(dāng)除燥熱、助氣化?！秱摗返?9條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！薄巴?，失也?！盵11]此處津液的亡失指津液的不足，而非津液枯竭。大下之后，津液已傷，復(fù)發(fā)其汗，則津液更傷，小便化源不足，而見(jiàn)小便少、小便難等，若津傷不甚者，可待其津液自復(fù)，津液復(fù)，則小便利，疾病愈；若津傷甚者，則需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，如《傷寒論》第284條：“少陰病，咳而下利。譫語(yǔ)者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也?！鄙訇幉〗蛞罕咎?，誤用火法使火熱之邪更傷津液，小便必少。燥熱之邪是引起津液不足的常見(jiàn)病因，導(dǎo)致津液的相對(duì)或絕對(duì)不足，會(huì)表現(xiàn)出燥熱、口渴、心煩、小便不利、大便難解等癥狀，舌質(zhì)多紅，苔薄白或苔薄黃，脈弦數(shù)。此時(shí)當(dāng)以除燥熱為先，稍助氣化，可予麻子仁丸、小承氣湯、大承氣湯等化裁，隨證治之。

津液輸布異常也會(huì)導(dǎo)致津液的相對(duì)或絕對(duì)不足，從而引起排尿異常。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》載：“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之?！碧?yáng)病，風(fēng)寒之邪束表而無(wú)汗，本當(dāng)小便增多，但寒邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降，津液不能下輸膀胱，故見(jiàn)小便減少。津液輸布異常，外不能汗出，下不能小便，必逆滿上沖，則見(jiàn)胸滿；津液不能輸布于筋脈，則口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙。此時(shí)當(dāng)治以葛根湯，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加麻黃解表散寒，加葛根解肌發(fā)汗、濡養(yǎng)筋脈。

又如《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！憋L(fēng)寒入里，停于半表半里臟腑之間，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，影響津液輸布，胃中水飲停留，上沖則心下悸，不能下承則小便不利。當(dāng)治以小柴胡湯，柴胡、黃芩除熱解郁，半夏、生姜止嘔利飲，人參、大棗、甘草健中和胃，更加茯苓利水以通小便，熱去飲除，則津液輸布恢復(fù)正常，小便自利。

2.2 從氣化論治 臟腑氣化失司往往是疾病發(fā)生的核心病機(jī)[12-13]。氣化失司主要指氣化不足與氣化不通，氣化不足與氣化不通皆可導(dǎo)致排尿異常。

氣化不足者，當(dāng)補(bǔ)腎益氣?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！贝俗C多見(jiàn)于年老腎氣虛少，陽(yáng)氣不足，氣化無(wú)力，表現(xiàn)為畏寒，夜尿頻多等，舌質(zhì)多淡，苔薄白，脈弱，治療可以腎氣丸化裁。

氣化不通可分為氣機(jī)本身阻滯和陰邪阻滯氣化，其中最常見(jiàn)的是氣機(jī)本身的阻滯?！秱摗返?18條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒆C的基本病機(jī)是陽(yáng)氣郁結(jié)，不能化氣，陽(yáng)氣郁結(jié)可以發(fā)生在不同部位，因而其表現(xiàn)可以不同。陽(yáng)氣停滯，津液內(nèi)停，一方面水飲上逆，則表現(xiàn)為心悸；另一方面津液不足，不能氣化而出，則表現(xiàn)為小便不利。此時(shí)當(dāng)在四逆散的基礎(chǔ)上加茯苓以通利小便，使水邪排出，氣機(jī)得暢，諸癥皆消，亦有“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”[14]之意。

陰邪阻滯導(dǎo)致氣化不通，以水飲所致最為常見(jiàn)。水飲內(nèi)停是氣化不通，小便不利的重要病機(jī)，當(dāng)治以通陽(yáng)利水。水飲內(nèi)停和氣化不通相互影響，水飲內(nèi)?？梢詫?dǎo)致氣化不通，氣化不通也可以導(dǎo)致水飲內(nèi)停，因此水飲內(nèi)停既是后果也是病因。據(jù)證采用不同治法通陽(yáng)化飲，是治療水飲內(nèi)停引起的排尿障礙的關(guān)鍵，如《傷寒論》第71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！碧?yáng)病表邪未解，傳入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，導(dǎo)致膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利者可用五苓散加減?！秱摗返?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！鄙訇幉￡?yáng)氣不足者，不能化氣，水飲內(nèi)停，出現(xiàn)小便不利者可用真武湯溫陽(yáng)利水?！秱摗返?23條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！倍粲薪蛞翰蛔?，陰虛化熱，水熱互結(jié)而致小便不利者，可選用豬苓湯利水滋陰。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一 患者陳某，男性，53歲，2019年9月23日初診。主訴：夜尿增多5年余。1年前當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院前列腺彩超提示：前列腺體積約為60 mL?，F(xiàn)每晚夜尿2～3次，多者5～6次，每次尿量少，白天排尿尚可，偶伴尿急。兩目干澀，時(shí)有疼痛，咽中不爽，時(shí)有心悸，于夜晚或出汗后發(fā)作，頭汗較多，后項(xiàng)不適，甚則疼痛。納呆，稍食即脹，寐差，夢(mèng)多，大便日行1～2次，不成形，脈左弦細(xì)略澀，右弦細(xì)數(shù)，尺弱，舌略紅，苔薄黃膩。西醫(yī)診斷：BPH；中醫(yī)診斷：精癃，辨證：心肝郁熱。治法：清熱瀉火、疏肝解郁。處方：焦梔子9g，炒牡丹皮12g，柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g， 黃芩15 g，淡豆豉12 g，淡竹葉9 g，益智仁6 g，遠(yuǎn)志15 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，每日二次，飯后服。

2019年9月27日二診。夜尿1～2次，排尿略無(wú)力而細(xì)，時(shí)有耳閉耳鳴，面色紅，心悸減，脈弦細(xì)，右略弱，舌略紅，苔薄黃膩。上方去遠(yuǎn)志、益智仁，加薄荷6 g、菊花12 g、蔓荊子9 g，共10劑，煎服法同前。電話隨訪得知患者藥后夜尿0～1次，偶有尿急，后因工作繁忙未來(lái)復(fù)診。

按：本案患者以夜尿增多為主證，寐淺夢(mèng)多，心悸頻發(fā)，汗出項(xiàng)痛，兩目干澀，舌略紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)數(shù)，為心肝郁熱。熱邪擾動(dòng)五臟，則可見(jiàn)納少腹脹、腰膝酸軟、咽部不爽等癥狀；心肝郁熱，熱邪灼燒津液，導(dǎo)致津液相對(duì)不足，膀胱氣化失司，故可見(jiàn)夜尿增多伴尿急。此時(shí)當(dāng)除熱為先，治以清熱瀉火，方以丹梔逍遙散合梔子豉湯加減，丹梔逍遙散清肝經(jīng)郁熱，梔子豉湯瀉心火除煩，兩方合用以解心肝郁熱。四日后復(fù)診，患者夜尿明顯減少，每夜1～2次。患者主證已減，繼用原方，心悸減則去遠(yuǎn)志、益智仁，察其面色紅，加菊花、蔓荊子清利頭目。此案初見(jiàn)，五臟皆有其證，據(jù)其舌脈，辨為火熱之邪擾動(dòng)五臟，定位為心肝經(jīng)。對(duì)于熱邪引起的津液相對(duì)不足或絕對(duì)不足，應(yīng)先去除熱邪，熱邪一去，水液代謝及津液輸布恢復(fù)正常，則小便自利。

3.2 驗(yàn)案二 患者付某，男性，75歲，2021年2月19日初診。主訴：夜尿增多伴尿不盡感10余年。夜尿3～5次，尿不盡，排尿無(wú)力，口干、不喜飲，鼻柱、目下發(fā)紅，大便不成形，日2～4次，舌淡紅嫩，苔薄白，中剝，舌下絡(luò)脈增粗、紅紋，脈沉弦。當(dāng)日前列腺彩超：前列腺體積50 mL，回聲增粗。西醫(yī)診斷：BPH；中醫(yī)診斷：精癃，辨證：陰虛水熱互結(jié)證。治法：利水滋陰。處方：豬苓10 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，滑石20 g，阿膠珠9 g，熟地黃20 g，酸棗仁15 g，龍骨20 g，牡蠣30 g，焦梔子9 g。共7劑，水煎服，每日二次，飯后服。

2021年2月26日二診。夜尿1～2次，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，偶有尿不盡及排尿無(wú)力感，多飲水則排尿通暢，口干緩解，大便成形，日行2～3次。舌淡紅、嫩，苔薄白，中部剝苔已消失，舌下絡(luò)脈增粗、紅紋，脈沉弦，有力。上方去焦梔子，加菟絲子20 g、補(bǔ)骨脂15 g，共7劑，煎服法同前。此后患者未來(lái)復(fù)診，電話隨訪得知現(xiàn)小便滿意，無(wú)明顯不適。

按：本案患者以夜尿多及排尿無(wú)力為主證，鼻柱、目下發(fā)紅，則為下焦有熱；口干、不喜飲為有水飲內(nèi)停；舌苔中剝，可見(jiàn)陰虛，此為陰虛兼水熱互結(jié)之證。水熱互結(jié)于膀胱，熱灼陰津，津液虛少；水飲阻滯氣化，氣化不利，故小便不利。治以豬苓湯利水滋陰，因阿膠價(jià)高，且服藥不便，便改為阿膠珠，加熟地黃増滋陰之效；龍骨、牡蠣固精縮尿。全方利水為主，佐以清熱滋陰，故7劑后癥狀大減，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，舌中部剝苔已消失。復(fù)診續(xù)用原方，去焦梔子，防苦寒太過(guò)耗傷陽(yáng)氣，加菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)養(yǎng)腎氣，不忘腎虛之本。此案辨治過(guò)程中不甚關(guān)注其前列腺體積，而著眼于排尿障礙，明確其陰虛水熱互結(jié)阻滯氣化的病機(jī)，治以清熱利水滋陰，津液恢復(fù)正常輸布，氣化功能恢復(fù)正常，則小便自愈。

4 結(jié)語(yǔ)

孫師立足于《內(nèi)經(jīng)》的水液代謝和氣化理論，借鑒《傷寒論》存津液、護(hù)陽(yáng)氣的思想，從津液和氣化來(lái)診治良性前列腺增生患者的排尿異常，有別于傳統(tǒng)的診治觀念。排尿障礙是BPH的主要臨床表現(xiàn)，小便的形成與排出是人身水液代謝的最后環(huán)節(jié)。排尿障礙的本質(zhì)也就是水液代謝障礙，與津液和氣化密切相關(guān)。臨床診治BPH，不應(yīng)局限于前列腺的體積大小，而應(yīng)著眼于排尿癥狀，以病機(jī)為核心，關(guān)注機(jī)體的水液代謝過(guò)程，以恢復(fù)津液與氣化的正常狀態(tài)作為遣方用藥的出發(fā)點(diǎn)。對(duì)于津液亡失和津液輸布異常導(dǎo)致的津液絕對(duì)或相對(duì)不足者，可除燥熱、助氣化；氣化不足者，可補(bǔ)腎益氣；氣化不通者，可宣通氣化；僅有陽(yáng)氣本身的阻滯而氣化不通者，可通陽(yáng)化氣；水飲內(nèi)停導(dǎo)致氣化不通者，可通利水濕。BPH患者病機(jī)復(fù)雜多變，從津液和氣化入手往往可以直指病機(jī)，化繁為簡(jiǎn)，獲得更好的療效。