唐勝強 洪靖 邢賽偉 李佩佩 張杰
1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203 2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 3.安徽中醫(yī)藥大學
肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝病。據(jù)統(tǒng)計,當前我國肝硬化的病因以病毒性肝炎為主[1]。肝硬化代償期大部分患者無癥狀或僅有脅痛、乏力、納差、腹瀉等輕微癥狀,失代償期還可見腹脹、消瘦、黃疸、出血等。在肝硬化的治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學以病因治療、抗炎抗肝纖維化治療以及針對并發(fā)癥的對癥治療為主,但當前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗證[2-3];而中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢,在降低病毒活性、改善肝功能、抑制肝纖維化等方面均有肯定的效果[4-5]。全國名老中醫(yī)藥專家張杰教授繼承古學,融會新知,臨證50余載,對肝硬化的治療頗有心得,茲將其辨治肝硬化的經(jīng)驗總結如下。
根據(jù)肝硬化的病理特點及臨床表現(xiàn),代償期屬“積聚”范疇,失代償期腹部脹大如鼓,屬“鼓脹”范疇,為中醫(yī)四大難治之證之一?!鹅`樞·五變》和《靈樞·水脹》最早記載了積聚和鼓脹的形成與臨床特征。巢元方在《諸病源候論》中指出,機體在“臟腑虛弱”之時,外邪侵襲與臟腑搏結為本病的發(fā)病機制。黃元御在《四圣心源》中指出,積聚的病理基礎為“氣血凝瘀”。張師認為,肝硬化的病位在肝,涉及脾腎兩臟,并創(chuàng)新性地提出“虛、毒、瘀”理論,闡釋肝硬化的病機演變過程。正虛是該病發(fā)生的前提和內在條件,飲食不節(jié)、起居無常、精神煩勞等皆可損傷人體正氣,從而易感外邪。肝炎病毒乘虛而入,侵及血分,戕害肝體,損及脾土,致疏泄不及,運化失常,中焦機運失其靈轉,痰濁瘀阻肝絡,蘊結成毒,于腹腔內形成癥積痞塊;正虛無力運化,痰濁瘀毒滋生,瘀、毒久踞,又可耗損肝腎,正氣益虛。虛、毒、瘀三者交結纏綿,互為因果,其中正氣虧虛為本,初則肝脾,繼則及腎;肝炎病毒為標,貫穿于整個病程;瘀則為本病的病機特點和主要矛盾。掌握“虛、毒、瘀”理論有利于把握整體,理清病機的演變特點并指導組方用藥。
病理性質為本虛標實。初期,肝郁乘脾,脾胃升降失常,則脘痞腹脹、納呆嘔惡、噫氣;運化失常,氣血生化乏源,加之罷極之本受損,則倦怠懶言、形體消瘦;土德不及,水邪泛溢,則腹大脹滿、按之如囊裹水、小便不利;濁毒瘀阻肝絡,則右脅痞硬、疼痛不適、舌質紫黯有瘀斑,日久成為堅牢積塊;肝脾失調,濕熱蘊結,則為黃疸;熱傷血絡,脾不統(tǒng)血,則齒衄、鼻衄,甚或嘔血、便血。后期,肝腎陰虛,水熱互結,則口渴咽干、皮膚干燥、心煩失眠、舌紅少苔;脾腎陽虛,寒濕壅盛,則畏寒肢冷、尿少腹脹、泄瀉、苔白舌黯;肝脾腎三臟俱損,真臟之色外露,則面色黧黑青紫。晚期病情惡化,肝腎陰虛,肝風上擾心竅;脾腎陽虛,痰濁上蒙清竅,可誘發(fā)肝昏迷危象。
2.1 肝脾建中,肝脾腎同調 張師認為,肝脾在生理上同居中焦,位置靠近,關系密切。脾胃主運化水谷,為機體化生精微,并能散精于肝,榮養(yǎng)其筋;肝主疏泄,能夠調暢脾胃之氣的升降,并能調節(jié)膽汁的分泌與排泄,助其運化,二者共同完成水谷的消化轉輸。脾能生血,則肝有所藏,濡養(yǎng)肝體,肝陽不亢,并能統(tǒng)攝血液,使其在脈道中正常運行;肝主藏血,并能調節(jié)血量,適時收攝部分血液,防止血液溢出脈外,保證血液發(fā)揮正常的生理作用。脾氣以升為常,胃氣以降為常;又肝木合脾土為升,膽木順胃土為降,四者共同調達一身之氣。由于肝脾兩臟這種特殊的聯(lián)動效應,故兩者每每相兼為病。肝硬化患者本有正虛之因,加之濕熱毒邪戕害肝體,損及脾運,致肝脾同病。因此,在肝硬化的辨治過程中,應把肝脾視為一個矛盾的整體,謹循“治中焦如衡,非平不安”的理念,土木同調,恢復肝脾建中的正常狀態(tài)[6]。肝脾建中的“中”指生理上的中焦,同時亦涵蓋了“中央健,四旁如”[7]的核心思想。腎主藏精,為臟腑陰陽之根本,肝腎同源,相互資生轉化;脾腎相關,相互促進滋養(yǎng)。病延日久,邪氣或從熱化或從寒化,每易出現(xiàn)腎陰、腎陽損傷的表現(xiàn),補腎陰以滋肝陰,溫腎陽以暖脾陽,更復肝脾之職,此肝脾建中的又一層治法。
張師認為,肝硬化的治療首先要補虛,補虛又重在補脾,一則脾氣旺盛,氣血生化有源,有利于抗邪外出,且能御木乘土;二者氣旺則血自通,氣化則濁氣消散,邪有出路,藥用生黃芪、黨參益氣實脾,炒蒼術、佛手化濕醒脾,焦山楂、沙棘消滯運脾。肝為將軍之官,體陰而用陽,忿怒抑郁、濕阻氣機,則肝氣郁滯;而起居無常、熱毒久耗、行氣利水消導之品均可耗傷肝陰,藥用柴胡、枳實疏理肝氣,當歸、炒白芍滋養(yǎng)肝陰。肝脾同治,則“中央健,四旁如”[7]。肝硬化遷延日久,脾氣虧虛,陽氣不充,累及于腎,致脾腎陽虛;氣血生化乏源,肝陰耗損,子病及母,情志不暢,氣郁化火,熱毒耗傷均可導致肝腎陰虛、腎精不足,則可加入左歸丸、右歸丸之屬滋肝腎、溫脾腎、促氣化。
2.2 利濕清熱,解毒以祛邪 在中國傳統(tǒng)文化的認知中,凡是對人體有害者都可以稱為毒[8]。張師主張將毒分為外侵之毒和內生之毒,本病中肝炎病毒即屬于前者。肝炎病毒侵襲機體,致肝木失疏,脾土失運,中焦機運失其靈轉,谷不正化而反為濁,則內生痰毒、濕毒、瘀毒、濁毒、熱毒,甚則癌毒。病至后期,腎的蒸騰氣化功能失常,開闔失度,毒邪蘊結體內無出路,膠著益甚。其中濕熱病毒為始端,侵襲機體后則繼生他毒,內生之毒耗損機體正氣,外毒則更易入侵。此時偏于濕熱者,可選用茵陳蒿湯合小柴胡湯加土茯苓、苦參、虎杖等;遷延日久,脾腎陽虛,偏于寒濕者,可選用五苓散合苓桂術甘湯加炒蒼術、厚樸、藿香等。同時,具有抗病毒作用的垂盆草、平地木、半枝蓮等亦可隨證加入,但張師主張衷中參西,運用中醫(yī)思維,切不可按圖索驥,膠柱鼓瑟。
此外,張師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗,自擬一方名曰軟肝煎,組成為白花蛇舌草、黨參、丹參、土鱉蟲、炒白術、生地黃、炒梔子、茯苓、垂盆草、枸杞子、制鱉甲、三七粉、生黃芪、茵陳、莪術,功用清熱利濕解毒、益氣健脾養(yǎng)肝、軟堅散結消癥,用之于臨床,療效確切[9]。
2.3 化瘀消癥,氣血水并治 瘀是肝硬化病程中的主要矛盾,張赤志等[10]對肝病血瘀證者與非血瘀證者分別進行了肝臟病理組織學檢查和肝功能檢測,結果表明血瘀證組的假小葉形成、纖維增生、橋形壞死等明顯高于非血瘀證組,且肝功能損害與血瘀程度呈正相關。脾氣虧虛,推動無力;固攝失職,血失所統(tǒng);肝氣郁滯,氣郁血滯;熱迫血行,溢出脈外;熱灼血液,黏滯不暢皆可導致瘀血的形成。血不利則為水,瘀血形成之后,作為新的致病因素又可加重氣滯、水停、濁阻、正虛,從而誘發(fā)許多變證。因此,張師認為應將化瘀消癥法貫穿于整個治療過程,有利于逆轉早期肝硬化、延緩肝硬化的發(fā)展進程;并主張攻補兼施,以平為期,藥用當歸、丹參、赤芍活血化瘀行滯,莪術、制鱉甲、焦大黃軟堅散結消癥。
《醫(yī)門法律》云:“脹病亦不外水裹、氣結、血凝。”[11]肝硬化病至后期,肝木失疏,脾土不運,腎的蒸化功能失常,三焦水道不利,終致氣滯水停血瘀,腹部脹大如鼓,病情發(fā)展到較為嚴重的階段。張師指出,此時應氣血水并治,而以調氣為先,養(yǎng)血疏肝,調暢氣機,則肝郁血瘀可解;益氣實脾,則水濕之邪得化;溫補腎精,氣化功能正常,則穢濁之邪可從二便分消。合方治難病,張師常取小柴胡湯之意,以柴胡、黃芩、姜半夏調理氣機;取當歸芍藥散之意,以當歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血利水;取五苓散之功,以茯苓、桂枝、炒白術、澤瀉調理津液,諸藥相合,升降出入兼顧,氣血水并調,則經(jīng)脈周流不休,邪無所留。后期雖腹水明顯,不可運用峻下逐水之品以泄利,而應權衡扶正與祛邪的關系,以正氣為本,隨證化裁。
2.4 重視情志調養(yǎng),標本相得 當前肝硬化尚沒有特效的治療方法,而患者的情志狀態(tài)、飲食起居往往對治療產(chǎn)生重要的影響。張師遵循以人為本的原則,尤其重視藥物治療以外的調養(yǎng)。臨床診治之時,常聞患者之心聲,開其心結,引導患者形成積極樂觀的生活態(tài)度,并囑患者平日調暢情志,穩(wěn)定情緒,精神愉快,則血氣調和;因時之序,順應自然規(guī)律,起居有常,以防耗損氣陰;勿過食辛辣甘肥食物、戒斷酒漿,防止?jié)駸嶂皳p害肝體;肝為罷極之本,勞則氣耗,臥則傷氣,平時可適度參加工作與學習,但不宜過度操勞。如此生活調養(yǎng)與藥物治療相結合,醫(yī)患共力,標本相得,常獲佳效。
患者,男,40歲,2018年11月20日初診。主訴:腹部脹滿半年余。2018年11月5日腹部B超:肝硬化,門靜脈增寬,臍靜脈開放,膽囊結石,脾臟腫大。刻下:肝區(qū)不適,面色黧黑,乏力神疲,畏寒肢冷,牙齦出血,納谷尚可,舌紅,苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:肝硬化;中醫(yī)診斷:鼓脹,證屬肝郁脾虛、濁毒瘀滯,治宜疏肝健脾、化瘀消癥、利濕解毒為法。擬方:仙鶴草50 g,生黃芪30 g,生牡蠣(先煎)30 g,茯苓30 g,茵陳30 g,白花蛇舌草30 g,黨參20 g,炒蒼術30 g,炒白術30 g,車前子(包煎)30 g,楮實子20 g,制鱉甲(先煎)20 g,桂枝20 g,干姜15 g,莪術15 g,柴胡10 g,黃芩10 g,焦大黃10 g,廣木香10 g,川樸10 g,三七粉(沖服)6 g。 共14劑,日一劑,水煎分服,同時囑患者忌憤怒、飲酒、熬夜、勞累。
2018年12月3日二診。藥中病機,牙齦出血已止,腹脹已輕,體力有增,前方加枸杞子30 g、郁金10 g。共14劑,服法同上。
2018年12月17日至2019年1月21日共復診三次。
2019年2月18日六診。復查腹部B超:肝硬化,脾大,膽囊炎,膽囊結石。藥后腹脹減輕,體力有增,刻下腹中冷,畏寒,苔薄白,舌紅,脈弦。擬方:生黃芪30 g,茵陳30 g,生牡蠣(先煎)30 g,仙鶴草30 g,焦三仙各30 g,楮實子20 g,黨參20 g,桂枝20 g,赤芍20 g,炒蒼術20 g,炒白術20 g,制鱉甲(先煎)15 g,干姜15 g,郁金15 g,三棱10 g,炮附子(先煎)10 g,焦大黃10 g,當歸10 g,莪術10 g。 共21劑,服法同上。 后以“虛、毒、瘀”理論指導組方用藥,服藥一年余,患者一般情況可。
按:本案患者乙肝病毒侵及血分,耗損肝體,損及脾運,氣滯血瘀濁阻,積聚日久,漸至鼓脹重癥。肝木失疏,氣機不暢,脾土失運,痰濕內生,則見肝區(qū)不適,腹部脹滿;脾不固攝,熱毒加速血液運行,均可致牙齦出血;肝為罷極之本,肝體受損,加之脾虛及腎,脾腎陽氣虧虛,則乏力神疲,面色黧黑,畏寒肢冷;肝氣郁結,失于柔和故脈弦,舌紅苔薄則為氣血陰陽俱虛之征。方中桂枝人參湯合黃芽湯加黃芪溫中運脾,楮實子滋補肝腎兼以利水;小柴胡湯合茵陳蒿湯去苦寒之梔子疏肝利膽;莪術、生牡蠣、三七粉、制鱉甲活血化瘀、消癥散結,仙鶴草補虛兼以止血,廣木香、川樸、車前子行氣利水除腹脹。諸藥相合,肝脾腎同調,氣血水并治,兼以解毒化濕,故收卓效。
我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū),加之現(xiàn)代人精神壓力增加和不良的生活習慣,肝硬化的發(fā)病率正逐年增高。張師在總結歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎上,結合多年臨證經(jīng)驗,獨創(chuàng)“虛、毒、瘀”理論指導肝硬化的辨證論治。肝硬化以正氣虧虛為本,初則肝脾,繼則及腎,病程后期則三臟俱虛;肝炎病毒為標,侵入機體后戕害肝體,損及脾運,并貫穿于整個病程始終;瘀為本病的病機特點和主要矛盾。治療上,張師強調肝脾兩臟的聯(lián)動效應,主張肝脾建中、兼顧腎臟,以補虛治本;重視肝炎病毒,清利濕熱、解毒祛邪以治標;活血化瘀消癥,氣血水并治,并自創(chuàng)軟肝煎一方,用之于臨床,療效確切。服藥期間,張師亦鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心,囑其生活有常,不妄作勞,發(fā)揮主觀能動性?!疤?、毒、瘀”理論是張師辨治思路的總結與創(chuàng)新,為肝硬化的臨床診治提供了一條清晰便捷的路徑,值得實踐與學習。