鐘佳燕 倪鍇文 王雅琴 王真

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。隨著人們對常規(guī)體檢的重視和電子計算機(jī)斷層掃描技術(shù)（computed tomography，CT）的普及，近年來肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高[2]。國內(nèi)指南依據(jù)臨床評估（病史及體格檢查）、影像學(xué)技術(shù)、結(jié)節(jié)惡性病變預(yù)測模型等評估方法將肺結(jié)節(jié)分為低危、中危、高危三個級別，中低危結(jié)節(jié)以定期CT隨訪為主，高危結(jié)節(jié)需由呼吸科、胸外科、影像科等多學(xué)科會診，決定是否需要進(jìn)一步檢查明確診斷，或手術(shù)切除，或3個月后復(fù)查CT[3]。對有肺癌高風(fēng)險且無癥狀人群的篩查發(fā)現(xiàn)，東亞地區(qū)人群肺結(jié)節(jié)發(fā)病率為35.5%，而惡性結(jié)節(jié)僅占0.54%[4]，可見良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)。在長期CT隨訪的治療空窗期，不少患者尋求中醫(yī)治療。筆者通過臨床跟師發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在穩(wěn)定結(jié)節(jié)病灶、降低惡變風(fēng)險、緩解肺結(jié)節(jié)相關(guān)不確定性帶來的負(fù)面情緒等方面具有明顯優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)無“肺結(jié)節(jié)”病名，根據(jù)疾病特征，可將其歸屬“肺積”“息賁”“癥積”等范疇[5]。 如《難經(jīng)·五十六難》言：“肺之積，名曰息賁。”[6]130目前尚未形成統(tǒng)一的肺結(jié)節(jié)辨證論治體系。王真教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療工作30余年，對肺結(jié)節(jié)的診治有獨到的見解。筆者以中醫(yī)古籍為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論認(rèn)識、臨床研究及王師治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗，試從“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)方面著手，探討其與肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，并提出相應(yīng)的治則治法。

1 “陽化氣，陰成形”內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，其云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”后世醫(yī)家對其注解基本一致。如張介賓[7]在《類經(jīng)》中解釋：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”李正富[8]認(rèn)為，“陽化氣，陰成形”的陰、陽是指氣的兩種相反相成運動的屬性。“陽化氣”是指當(dāng)氣作升、出運動時，彌散成為看不見、摸不著的無形之氣的過程，是屬陽的功能狀態(tài)；“陰成形”是指當(dāng)氣作降、入運動時，凝聚成為看得見、摸得著的有形精微的過程，是屬陰的功能狀態(tài)。陽主動而散，“陽化氣”即將人體精、血、津液等有形精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣；陰主靜而凝，“陰成形”即將無形之氣和谷食水飲化為有形陰精[9]。自然界萬物的生長化收藏，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的正常生理活動，均可概括為“陽化氣，陰成形”的過程。

2 “陽化氣”不及，“陰成形”太過形成肺結(jié)節(jié)

2.1 “陽化氣”不及是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的成因 “陽化氣”強(qiáng)調(diào)生命活動的過程，“陰成形”強(qiáng)調(diào)有形之物及其變化，只有兩者保持動態(tài)平衡，機(jī)體才能維持健康狀態(tài)[10]?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”[11]說明“陽化氣”不及是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)。臨床研究亦佐證了“陽化氣”不及是肺結(jié)節(jié)發(fā)病之根本。陸王娟等[12]運用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》對180例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在偏頗體質(zhì)，以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)最為多見。徐佳儀等[13]對150例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，亦發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)占多數(shù)，尤以氣虛質(zhì)居多，占比36.0%。“陽化氣”不及主要包括兩個方面：一是脾腎陽虛，氣化無源；二是肺脾氣虛，氣化無力，而氣機(jī)升降出入失調(diào)、氣化不通常是“陽化氣”不及的伴隨狀態(tài)。

2.1.1 脾腎陽虛，氣化無源 陽氣是氣化過程中的催化劑，是性命之化源。腎陽主一身之陽氣，腎陽不足，不能溫煦脾陽；或脾陽久虛，損及腎陽，皆可形成脾腎陽虛的病理狀態(tài)。脾腎陽虛，化源不足，陽氣的蒸騰、激發(fā)、推動、溫煦作用減弱，人體精、血、津液等精微物質(zhì)運行遲緩，輸布、排泄障礙，致陰津凝斂成形過度，而變生痰濁、水飲、瘀血等，痰濁、水飲、瘀血皆為陰邪，同氣相求，于肺部陽氣最為薄弱之處停滯，痹阻肺絡(luò)，發(fā)為肺結(jié)節(jié)。正如《靈樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生?！薄峨y經(jīng)·五十五難》亦云：“積者，陰氣也。 ”[6]129

2.1.2 肺脾氣虛，氣化無力 肺脾兩臟協(xié)同，是保證津液正常生成、輸布與排泄，血液正常運行，衛(wèi)外固密的重要環(huán)節(jié)。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈纹馓?，激發(fā)、振動臟氣的動力不足，機(jī)體無力運化水濕，濕聚成痰，水道不通，邪無出路，留滯于內(nèi)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！弊跉鈾M貫心脈，促進(jìn)心氣推動血液運行，肺脾氣虛，宗氣化生不足，血行郁滯，瘀血自成。肺為嬌臟，不耐寒熱，外合皮毛，開竅于鼻。肺脾氣虛，衛(wèi)外失司，防御抗邪無力，易致邪氣入侵，故六淫、霧霾等邪氣，或從皮毛而入，或從口鼻而入，均易犯肺，與體內(nèi)痰瘀濁邪交結(jié)，內(nèi)外合邪，發(fā)為肺結(jié)節(jié)。此即《諸病源候論》所言：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也。”[14]

2.1.3 氣機(jī)升降出入失調(diào)，氣化不通 肝氣主升，肺氣主降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。肝氣左升為宜，肺氣右降為順，與“脾升胃降”相互為用，共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)[15]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸笆且陨党鋈?，無器不有。”氣機(jī)升降出入運動維系臟腑氣化功能的正常發(fā)揮，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的正常代謝過程始終伴隨著氣機(jī)升降出入運動的調(diào)和。脾腎陽不足，肝氣失于溫煦，升發(fā)無力；或肺脾氣虛，肺氣肅降不利，脾胃斡旋失司，皆易形成氣化不通的病理伴隨狀態(tài)。在“陽化氣”不及的基礎(chǔ)上，氣機(jī)郁滯不通將進(jìn)一步加重津液運行無權(quán)、血脈瘀阻。

2.2 “陰成形”太過是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的結(jié)果 孫耀先等[16]認(rèn)為，當(dāng)陽氣不足（陽化氣能力減弱）時，陰精不能布散運動于全身，而停留于機(jī)體某一部位，變成“垃圾陰精”。“陰成形”的寒凝收引力導(dǎo)致凝滯于肺部的濁陰堆積，超出機(jī)體運化能力，最終形成大小不等、形態(tài)各異、部位不定、密度不一的結(jié)節(jié)。肺部之濁陰或形成良性結(jié)節(jié)，或形成惡性結(jié)節(jié)，少部分肺結(jié)節(jié)是早期肺癌的表現(xiàn)。良性結(jié)節(jié)屬肺積初期，積少質(zhì)弱，此“垃圾陰精”尚處量變階段，以濕、痰、瘀為主，“守而不走”，可予扶正化濁之品緩消；惡性結(jié)節(jié)屬肺積中期，積多體虛，此“垃圾陰精”已達(dá)質(zhì)變階段，濕、痰、瘀、毒并重，“走而不守”，易侵犯其他部位，非中藥緩治所宜。

不同醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的病機(jī)解釋雖不盡相同[17-19]，但基本要旨不無吻合，均提示肺結(jié)節(jié)核心病機(jī)為機(jī)體陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)。“陽化氣”不及，“陰成形”太過，是對肺結(jié)節(jié)病機(jī)本質(zhì)的高度概括?！瓣柣瘹狻辈患?，或為陽虛，或為氣虛，或伴氣滯，致氣化功能失調(diào)；“陰成形”太過，濕濁、痰飲、瘀血、毒聚等陰邪相互膠結(jié)，凝滯于肺部，肺絡(luò)阻塞發(fā)為肺結(jié)節(jié)。

3 調(diào)動陽氣復(fù)氣化，緩消陰邪助合理成形

王師臨證診療肺結(jié)節(jié)時，先調(diào)閱影像，兼顧時間、空間對比，觀察結(jié)節(jié)特征及變化情況，結(jié)合病史，評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。對于惡性概率高者，建議其進(jìn)一步檢查明確診斷，暫緩中藥治療，以防延誤病情；對于良性結(jié)節(jié)可能性大、無手術(shù)指征者，通過辨證尋找陰陽失衡的切入點，遣方用藥以糾正“陽化氣”不及、“陰成形”太過的病理狀態(tài)，可有效穩(wěn)定結(jié)節(jié)病灶，促進(jìn)部分結(jié)節(jié)變淡、縮小或消失。

鄭欽安[20]認(rèn)為：“氣者陽也，陽行一寸，陰亦行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！狈粗?，痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物成形過度，也可進(jìn)一步阻礙氣化功能的正常發(fā)揮，故治療肺結(jié)節(jié)當(dāng)調(diào)動陽氣，恢復(fù)“陽化氣”功能，緩消陰邪，助陰合理成形。糾正“陽化氣”不及，并非完全是“火神派”所推崇的“扶陽”，而是因人制宜，選擇最適合患者的藥方來調(diào)動陽氣，使陽氣在人體內(nèi)部得以正常流通而布散周身[21]。王師臨證時，四診合參，抓主癥，察舌切脈，仔細(xì)辨別化氣成形能力的強(qiáng)弱，平衡調(diào)動陽氣與緩消陰邪之權(quán)重。正虛氣化不及為甚者，常見畏寒、便溏、乏力、氣短、自汗、舌淡胖、舌邊齒痕、脈沉細(xì)無力，當(dāng)以激發(fā)、振動陽氣為重，輔以消陰，常用炙附子、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、桂枝溫陽化氣，復(fù)氣化之源；以黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾之氣，復(fù)氣化動力。氣化不通常是氣化不及的伴隨狀態(tài)，氣化之機(jī)要在于氣血津液升降出入離合暢達(dá)，清除濁陰務(wù)求“通順”[22]，故王師臨證時常以枳殼、木香、陳皮、佛手調(diào)理氣機(jī)，復(fù)氣化之通暢。邪實成形太過為甚者，常見咳痰、胸悶、肢體困重、舌暗、苔白膩、脈澀或弦滑，當(dāng)以消陰化濁為重，兼調(diào)動陽氣，常用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、郁金、牡丹皮化瘀消積，浙貝母、竹瀝半夏、制膽星、射干化痰散結(jié)，地龍、僵蠶、穿山龍通達(dá)肺絡(luò)。正虛陰實者，則復(fù)氣化與消陰邪并重，復(fù)“陽化氣”之生機(jī)，陽虛者扶陽，氣虛者補(bǔ)氣，兼有氣滯者疏通氣機(jī)，除“陰成形”之病理，予化痰、祛瘀、散結(jié)、通絡(luò)之品，使搏結(jié)日久的穢濁之邪得以正常氣化，從而縮小、吸收甚至消失。

4 驗案舉隅

胡某，女，45歲，2021年1月11日初診。 主訴：發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)3個月?；颊?個月前外院體檢發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)，較大者位于左肺上葉，直徑約6.5 mm?？滔拢号加懈煽龋剿匦郧榧痹?，大便質(zhì)稀，日行1～2次，小便調(diào)，納寐可，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：肺積，證屬肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)，治以益肺健脾、化痰消瘀。處方：桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮12 g，郁金10 g，丹參15 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，白毛藤20 g，淮小麥30 g，澤瀉10 g，焦山梔12 g，炒黨參20 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。共7劑，日1劑。水煎服，早晚分服。

2021年1月18日二診?；颊哐手杏刑担泛?，乏力，大便質(zhì)稀，日行1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守方去郁金、澤瀉、焦山梔、黃芪，增太子參20 g、仙靈脾12 g、萸肉15 g、枸杞15 g、牛蒡子15 g。共21劑，服法同前。

2021年2月8日三診。患者乏力好轉(zhuǎn)，大便已調(diào)，咽中有痰，咽部異物感，情緒焦慮，夜寐欠安。守方去牡丹皮、太子參、枸杞，加姜半夏12 g、藏青果10 g、百合15 g、厚樸9 g、茯苓15 g。 共21劑，服法同前。

2021年3月1日四診?；颊呷匝手杏刑担什慨愇锔忻黠@，干咳，情緒轉(zhuǎn)佳。守方去姜半夏，增山豆根6 g、炙枇杷葉12 g、炙紫菀12 g、炙冬花12 g、射干12 g。共21劑，服法同前。

2021年3月25日五診?；颊咧T癥緩解。守方續(xù)服21劑，服法同前。

其后患者門診定期隨診，續(xù)服中藥，2021年5月10日外院復(fù)查CT：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，較大者位于左肺上葉，直徑約5 mm，對照2020年10月11日CT，部分結(jié)節(jié)較前變淡、消失。隨訪至今，未有新發(fā)結(jié)節(jié)，病情穩(wěn)定。

按語：患者中年女性，素體肺脾氣虛，無力運化血與津液，久則生痰留瘀，痰瘀互結(jié)，發(fā)于肺部，形成肺結(jié)節(jié)。肺脾氣虛，氣化無力，影響氣機(jī)升降，肝失疏泄，則性情急躁；肺虛氣失所主，宣降失調(diào)，則干咳；脾虛失運，故大便質(zhì)??；舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)澀，亦為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)之象。方中炒黨參、黃芪健脾益肺，桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參、澤蘭化瘀消積，白茅根、白毛藤清熱解毒散結(jié)，牡丹皮、梔子清熱除煩，郁金活血行氣，澤瀉利濕泄?jié)?，淮小麥養(yǎng)心安神。復(fù)診期間隨癥加減，且益肺健脾、化痰消瘀之法貫穿治療始終。服藥4個月后復(fù)查CT示結(jié)節(jié)病灶縮小，部分較前變淡、消失，療效可觀。

5 結(jié)語

近年來肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高，西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，多數(shù)患者需要進(jìn)行長期隨訪。在長期CT隨訪的治療空窗期，中醫(yī)藥治療有望成為肺結(jié)節(jié)患者的主要治療方法，因此優(yōu)化肺結(jié)節(jié)的隨訪管理模式，完善肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證論治體系具有重要意義?！瓣柣瘹?，陰成形”理論與肺結(jié)節(jié)關(guān)系密切，“陽化氣”不及、“陰成形”太過是肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵?！瓣柣瘹狻辈患?，或為陽虛，或為氣虛，或伴氣滯，致氣化功能失調(diào)；“陰成形”太過，痰濁、瘀血、毒聚等陰邪相互膠結(jié)，凝滯于肺部，肺絡(luò)阻塞發(fā)為肺結(jié)節(jié)。臨證時應(yīng)在“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)下，辨病、辨證相結(jié)合，尋找陰陽失衡的切入點，仔細(xì)辨別化氣成形能力的強(qiáng)弱，平衡調(diào)動陽氣與緩消陰邪兩者的關(guān)系，方能在遣方用藥時有的放矢，固本清源，調(diào)動陽氣復(fù)氣化，緩消陰邪助成形，從而使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。