宋婧卓 邵 珊 王淑紅

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 陜西西安 710061）

一、加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床營養(yǎng)學的重要性

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀及其重要性

一名醫(yī)學生要經(jīng)過嚴格正規(guī)的臨床實踐鍛煉，才能成為合格的臨床醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生向合格醫(yī)生轉變的必要環(huán)節(jié)。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務實之舉，是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，是培養(yǎng)人民滿意的好醫(yī)生、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量與水平的必然選擇。2015年國務院學院委員會下發(fā)《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》，明確將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓融入研究生培養(yǎng)過程中。到2020年，醫(yī)學類專業(yè)本科畢業(yè)生必須在國家認定的培訓基地完成3年規(guī)范化培訓，考核通過才能承擔相應的臨床工作。根據(jù)業(yè)內(nèi)相關統(tǒng)計，自2014年以來，我國累計招收培訓住院醫(yī)師46萬人，大多數(shù)結業(yè)后能積極升任臨床一線工作當中[1]。所以住培階段的醫(yī)學繼續(xù)教育，對醫(yī)師的臨床工作有十分重要的指導意義。

2.臨床營養(yǎng)學的重要性

“營養(yǎng)”一詞耳熟能詳，是生命延續(xù)的基礎。機體中各個系統(tǒng)的健康或疾病狀態(tài)對能量攝取和代謝是不同的，疾病狀態(tài)下分解代謝失調，導致機體對治療反應、耐受進一步下降，嚴重者甚至導致死亡。所以疾病的發(fā)生、發(fā)展、結局都離不開臨床營養(yǎng)學。臨床營養(yǎng)學常常與生活方式、飲食密切相關。不當?shù)纳罘绞郊帮嬍?，造成身體組成和代謝紊亂，是導致許多疾病發(fā)生的重要原因之一，如肥胖癥、營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏癥等，營養(yǎng)異常改變貫穿始終。在實際工作生活中，人們常常更加關注如何治療疾病，處理營養(yǎng)不當所帶來的結果，而忽略了對于營養(yǎng)不當原因的分析和預防。在疾病發(fā)生時，大多數(shù)人存在思維定勢，急于尋求藥物來治療疾病，忽略不良生活方式及飲食對于機體長期的損害和影響。營養(yǎng)護理也是臨床營養(yǎng)學的一部分。營養(yǎng)護理的功效已被廣泛認可，可以顯著改善營養(yǎng)和生化指標，提高患者生活質量，對于疾病的死亡率、發(fā)病率以及住院和再住院時間都有著明顯的改善作用。此外，我國養(yǎng)生文化源遠流長，隨著生活水平的提高，越來越多的人愿意從營養(yǎng)方面獲益。在臨床醫(yī)患溝通中，患者及家屬在關注一般治療的同時，也關注患者治療期間營養(yǎng)方面問題。越來越多的醫(yī)師面臨著"飲食有什么注意，營養(yǎng)品可不可以用，維生素要不要補充"等問題，但往往住培醫(yī)師臨床營養(yǎng)學知識不能為患者及家屬帶來滿意的答案。

然而從臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求來看，我國的臨床營養(yǎng)學教育方面依然面臨著許多問題，住培醫(yī)師距離其應當承擔的責任仍有較大的差距。所以，為了更好地滿足臨床需求，使更多患者從營養(yǎng)調理中獲益，臨床營養(yǎng)學教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必不可少。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床營養(yǎng)教育存在的問題

1.對營養(yǎng)學認識深度不夠，醫(yī)患溝通中營養(yǎng)教育粗糙

臨床營養(yǎng)學是一門關于預防、診斷和管理與急慢性疾病和因能量及營養(yǎng)素缺乏或過剩而引起的疾病有關的營養(yǎng)和代謝變化的學科。一般認為營養(yǎng)變遷主要分為三階段 ：第一階段為饑餓消退。人們的營養(yǎng)目標主要為降低出生死亡率、解決溫飽問題。第二階段為慢性病階段。人們的勞動輕度減少，飲食更傾向于“吃得好”，更加看重飲食種類的豐富性，此階段肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸等營養(yǎng)相關疾病增加。第三階段為行為改變，追求更健康的生活。目前，我們國家已從饑餓消退階段進入慢性病階段，是膳食結構變遷的重要時期[2]。營養(yǎng)變遷的過程中，同樣也是人們對于營養(yǎng)學的認知程度和態(tài)度逐漸成熟的過程。

然而我們雖然對營養(yǎng)學的認知程度逐漸加深，許多學者也認同營養(yǎng)學在急慢性病程中有著關鍵作用，但在臨床工作中，強調“營養(yǎng)”，而忽略營養(yǎng)。醫(yī)生強調“營養(yǎng)”這一詞，更傾向于“吃好的、吃有營養(yǎng)的、多吃水果蔬菜”這些粗糙的話語，且多數(shù)醫(yī)生在營養(yǎng)咨詢上花費的時間不到3分鐘。且多數(shù)醫(yī)生認為患者經(jīng)過咨詢，已了解營養(yǎng)和疾病的作用。但實際只有少數(shù)的患者認為他們從醫(yī)生那里得到了有效的溝通?；颊邔χ委煹囊缽男耘c他們對疾病和治療的理解直接相關。所以，臨床醫(yī)生需要更加關注自己所傳達給患者信息和建議的反饋情況，不斷增強醫(yī)患之間的交流效果。

2.臨床營養(yǎng)學基礎薄弱

我國營養(yǎng)學起步很早，早在2000多年前，我國中醫(yī)就強調膳食、食療、養(yǎng)生、治未病等。其中《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”是世界最早最全面的飲食指南。但與國外相比，我國營養(yǎng)學發(fā)展較為緩慢，缺乏完整的理論體系。此外，由于我國缺乏營養(yǎng)學相關立法，教育體系尚不完善、重視不足、營養(yǎng)觀念陳舊。故在臨床營養(yǎng)學發(fā)展過程中，營養(yǎng)專業(yè)人才無論在數(shù)量上，還是質量上均顯得不足。而國外，許多國家以“二戰(zhàn)”恢復后為契機，大力發(fā)展營養(yǎng)學。日本在二戰(zhàn)后，在低迷的經(jīng)濟中，一步步去出臺營養(yǎng)政策及營養(yǎng)相關法律，且更加看重國民營養(yǎng)的教育，完善營養(yǎng)相關體系，故如今日本在營養(yǎng)方面涌現(xiàn)大量人才，發(fā)展突飛猛進[3]。目前，隨著我國的繁榮富強，人民生活水平的日益提高，對于臨床營養(yǎng)學指導的需求不斷增加，而現(xiàn)有的營養(yǎng)學理論和薄弱的人員基礎顯然無法滿足社會的期望和實際需要，亟待提高補足。

3.基地帶教醫(yī)師相關知識欠缺

臨床營養(yǎng)學從營養(yǎng)角度研究機體營養(yǎng)狀態(tài)及飲食因素對疾病發(fā)生、發(fā)展和預后的影響 。合理制訂符合營養(yǎng)原則的治療飲食可以促進患者在疾病狀態(tài)早日恢復健康。營養(yǎng)學的重要性毋庸置疑，但對于培養(yǎng)醫(yī)學人才的各大高校對于臨床營養(yǎng)學的教育參差不齊。營養(yǎng)學教育時限較短，且多數(shù)與其他課程相結合授課，獨立營養(yǎng)課程較少。而進入臨床后，臨床醫(yī)師的目標更多在聚焦于疾病的發(fā)病機制、診斷及治療。且在完成研究生醫(yī)學教育后，缺乏營養(yǎng)相關教育的情況仍然存在。有調查顯示，近一半的受訪醫(yī)生沒有接受過任何營養(yǎng)繼續(xù)醫(yī)學教育。此外，醫(yī)師在畢業(yè)后通過書籍或影視資料繼續(xù)學習營養(yǎng)學相關知識概率較低。事實上，超過一半的醫(yī)生每3個月閱讀營養(yǎng)相關知識不到一次。所以，沒有足夠的臨床營養(yǎng)學教育培訓，在為患者提供營養(yǎng)方面的知識時，許多醫(yī)師表現(xiàn)得底氣不足、模棱兩可，甚至含糊其詞。雖然診療過程中強調合理飲食，對于高血壓的患者入院宣教及長期護理中有“低鹽低脂飲食“等醫(yī)囑。但實際他們對于飲食中脂肪、膽固醇、蛋白質等確切比例和閾值知之甚少，需要通過規(guī)培學習不斷鞏固并加深相關理論知識，從而給予患者正確合理的營養(yǎng)指引。

4.培訓基地教學內(nèi)容單一

各基地在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中采取臨床科室輪轉教育，如內(nèi)科規(guī)培中，科室輪轉總計33月，其中心血管內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科等必選科室輪轉時間29月，可選科室為4個月。所以，一方面因受時間限制，各培訓科室在培訓過程中都會有所側重點，更強調診療流程，病歷書寫、各科室常見病的診斷、治療。減少和忽略一些自以為不需要學習的內(nèi)容。如各疾病的營養(yǎng)健康教育、患者心理學等。另一方面，在臨床科室中受臨床業(yè)務需求，工作繁忙，住培醫(yī)師機械性地管理病人，沒有去深度思考和深度學習，在病人管理中較為粗糙，只窺其表面。如對于糖尿病病人，膳食平衡的控制和科學的醫(yī)學營養(yǎng)治療是各種類型糖尿病的基本治療方法,對于糾正患者的代謝紊亂、消除癥狀、預防并發(fā)癥發(fā)生,以及減少病死率、延長壽命,有非常積極的作用。然而在岳喜國等人的一項調查分析中表明，糖尿病回訪患者中，能合理控制飲食的占60%，對糖尿病飲食有進一步了解的患者僅占20%[4]。培訓時間受限，培訓存在側重點，授課內(nèi)容的局限性，這些都造成規(guī)培生所接受的知識較為粗糙，因此，規(guī)培生對于臨床營養(yǎng)學掌握不足。

5.臨床營養(yǎng)教育學考核評價體系不完善

我國住培沒有統(tǒng)一的培訓方案和完善的考核機制，許多培訓基地出科考核相對簡單。而在住培升年級及結業(yè)考試中，如內(nèi)科專業(yè)，對糖尿病疾病大綱要求：掌握糖尿病的概念及發(fā)病機制，糖尿病治療用藥。而對糖尿病患者飲食教育的內(nèi)容沒有任何強調。且因意識薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學員出科考的過程中容易忽略臨床營養(yǎng)學相關知識的考核評價。此外，國家在對住培基地進行抽檢時也未對這一方面提出要求，這也使得住培基地相關職能部門不重視。培訓基地缺乏臨床營養(yǎng)學知識整體考核的統(tǒng)籌安排，沒有嚴格的考評機制加以支撐，難以確實增強住院醫(yī)師對于臨床營養(yǎng)學的學習。

三、關于住培醫(yī)師營養(yǎng)學教育的建議

1.認識不足，改變態(tài)度，確認目標

不僅僅是住培醫(yī)師，還有住培基地各位帶教老師均應認識到臨床營養(yǎng)學的重要性，思想上高度重視，要有營養(yǎng)是好的藥物干預的理念和覺悟。在住培教學中，病例討論必不可少，但往往都是疑難危重、典型病例，可定期對于各病種的營養(yǎng)方面進行分享討論，同時請營養(yǎng)科醫(yī)師參與。在分享討論的過程中可以認識到平時臨床營養(yǎng)工作中的不足，相應地就會得到重視，從而改變態(tài)度。好的態(tài)度是學習的開始。其次需要有明確的目標，參考歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）建議，未來的醫(yī)生應該能夠：①對于營養(yǎng)要有足夠的認識，尤其是在預防和治療疾病中。②對營養(yǎng)學基本原則的把握。③應積極向患者及他人提供營養(yǎng)咨詢，所以不能忽略個人和社區(qū)營養(yǎng)相關問題。④在臨床中及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)問題的患者，并能夠給出治療意見及把握營養(yǎng)專家介入時機。

2.充分利用現(xiàn)有資源，構建臨床營養(yǎng)學教師團隊

一支優(yōu)秀的營養(yǎng)師隊伍是解決疾病負擔的一部分，同時也彰顯了一個醫(yī)院的綜合能力。近年來，許多醫(yī)院已陸續(xù)開設營養(yǎng)科，但絕大多數(shù)承擔門診、會診工作，住培醫(yī)師輪轉培養(yǎng)計劃同樣也沒有將營養(yǎng)科門診納入其中?？梢怨膭罡骰貭I養(yǎng)科醫(yī)師組建專業(yè)教師團隊，高水平的師資力量可激發(fā)受訓者對營養(yǎng)學知識的求知欲。這樣可開展營養(yǎng)知識小講堂，以線上結合線下形式進行。建立營養(yǎng)科知識網(wǎng)絡群體，如微信群，做到理論結合實際，保證在臨床中所遇營養(yǎng)問題能充分解決，同時也有利于相關知識的熟練掌握和應用。授課的內(nèi)容建議結合所輪轉學科制定，將營養(yǎng)知識板塊用疾病種類來分類，每個知識板塊包括營養(yǎng)評估及篩查、營養(yǎng)醫(yī)師會診時機、營養(yǎng)干預及患者及家屬指導，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)方案制定等。

3.鼓勵營養(yǎng)檢查及營養(yǎng)篩查工具的應用

僅從臨床上判斷患者是否需要營養(yǎng)干預，對于住培醫(yī)師，甚至帶教醫(yī)師來說很難把握。身高、體重、體重指數(shù)是患者入院查體常規(guī)測量指標，僅能初步判斷患者的營養(yǎng)情況，對于綜合評判患者的營養(yǎng)狀況有很大局限性。臨床工作繁重，我們需要簡單、可靠、便捷的手段去篩查病人，有許多微信小程序或者計算器能提供幫助，能使住培生快速使用到臨床中，掌握患者的情況，在評估的同時，就會更加關注到治療過程中營養(yǎng)方面的干預，可能會提高患者營養(yǎng)科的會診概率。同時，長期臨床病例的積累能提高自身的臨床營養(yǎng)知識的學習。

4.豐富臨床營養(yǎng)學知識的考核

考核能促使學生鞏固已學到的知識，認識知識掌握的欠缺，激發(fā)學習欲望。故住培醫(yī)師在科室輪轉中增加相關營養(yǎng)學知識的階段考核或舉行相關營養(yǎng)教育比賽。但這些考核和比賽不止是以筆試的形式出現(xiàn)，而更建議情景化。如癌癥標準化病人的參與，為其行營養(yǎng)宣教；腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)處方制定和評比；舉辦患者營養(yǎng)知識科普小講堂等多種考核方式，不僅理論結合實際，而且使住培醫(yī)師保持學習興趣，鍛煉醫(yī)患溝通能力等。

四、展望

隨著我國人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療資源相對緊張，這就需要持續(xù)提稿住培醫(yī)師自身水平。我國住培政策的逐步完善，醫(yī)學繼續(xù)教育的探索，相信在住培醫(yī)師臨床營養(yǎng)知識的不足上會更好的解決，為患者帶來更好的營養(yǎng)方面治療，而不是總用藥物和儀器。