何婧琳，張曉琳，孫艷紅

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 530500）

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感熱病的總稱[1]。其病種涵蓋范圍廣，具有來勢急驟、發(fā)展迅速、死亡率高且具有傳染性等特點，長期以來嚴(yán)重威脅著人民的生命健康。

吳佩衡素以溫陽扶正的學(xué)術(shù)思想和獨到的姜桂附運用經(jīng)驗而廣為人知，對溫病的研究和治療是其學(xué)術(shù)思想與醫(yī)療經(jīng)驗的重要組成部分。吳佩衡治療溫病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗主要體現(xiàn)在醫(yī)案中，代表著作《吳佩衡醫(yī)案》中共收錄醫(yī)案85則，其中溫病醫(yī)案18則，病種涉及瘟疫、春溫、暑證、秋燥、溫毒等病癥，病程涵蓋溫病發(fā)生、發(fā)展、傳變及預(yù)后調(diào)護(hù)等各個階段，，現(xiàn)將吳佩衡治療溫病的學(xué)術(shù)思想總結(jié)概括于下，以啟后學(xué)。

1 明辨四時溫病、溫毒與瘟疫的差別

在中醫(yī)的歷代文獻(xiàn)中，溫病的含義有所不同，所指范圍也有差別，有的范圍較小，如《類證活人書》所指的溫病范圍只限于春季發(fā)生的某種溫?zé)岵。械姆秶^大，如《溫病條辨》中說：“溫病者，有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”[2]。吳佩衡認(rèn)為，溫病種類繁多，但瘟疫與溫毒、四時溫病在病位、傳變方式和臨床表現(xiàn)上有很大差別，臨床辨證論治上應(yīng)該區(qū)別對待，不能混淆，統(tǒng)一而論。

吳佩衡對瘟疫的認(rèn)識繼承了明代醫(yī)家吳又可《溫疫論》的思想，認(rèn)為在病因上，瘟疫乃人感受天地之癘氣而為病，此病與一般一年之中“非其時有其氣”而引發(fā)的流行性疾病有所不同，瘟疫具有強(qiáng)烈的傳染性，來勢迅猛，病情嚴(yán)重。在病位上，瘟疫之邪初起時，既不在表也不在里，而是盤踞膜原之上，阻礙營衛(wèi)之氣的順接，在治療時首先應(yīng)使邪氣潰敗速離膜原為要。對于春溫、風(fēng)溫、秋燥、暑溫等四時溫病，其病因是人體觸冒天地間溫?zé)嵝皻饣蛞齽臃岸l(fā)病，雖然臨床表現(xiàn)上有熱邪傷津的特點，但在治療上仍然可以運用傷寒六經(jīng)辨證指導(dǎo)處方用藥，臨床注意顧護(hù)陰液即可。對于痄腮、丹痧等溫毒類疾病吳佩衡強(qiáng)調(diào)人體體質(zhì)與陽氣的重要性，常用托里透發(fā)之法，防止毒邪內(nèi)陷，即使出現(xiàn)化熱、傷津等癥狀，仍以傷寒六經(jīng)論治，結(jié)合臨床加減用藥。

2 四時溫病與瘟疫初起，大忌辛溫苦燥之藥耗劫真陰

吳佩衡認(rèn)為，在溫病初起之時，其臨床表現(xiàn)有脈浮，微惡寒，發(fā)熱，頭疼體痛等癥狀，臨床上如果不仔細(xì)辨查容易與傷寒相混淆。此時若誤用九味羌活湯、麻黃湯、桂枝湯等辛溫發(fā)表之劑，使得客邪內(nèi)傳與陽明燥氣相合，不但邪不得解，反致傷陰劫液，內(nèi)熱燔熾，水源涸竭[3]。又若見發(fā)熱不退，使用大量黃芩、黃連等苦寒之藥，雖然有清熱之功，但味性苦燥也會耗傷陰液，使病情加重。吳佩衡認(rèn)為，溫病初起時，這兩種治法非但不能祛除邪氣，反致傷陰劫液，變證紛起，臨床可見大便燥結(jié)、血虛筋急、四逆昏厥及譫語煩躁等諸多危癥?！秴桥搴忉t(yī)案》中記載，吳氏接診此類溫病病例15例，其中因前醫(yī)誤用辛散苦燥之藥耗傷陰液而產(chǎn)生變證，導(dǎo)致病情加重者多達(dá)7例。

吳佩衡通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，四時溫病初起雖伴有表寒之象，但實屬表寒里熱之證，即使初期尚未化熱或化熱不明顯，但是隨著病情的發(fā)展，溫邪易以陽明燥氣相合導(dǎo)致病情加重。故溫病初起，吳佩衡在治療時并不選用辛溫解表類方，而是使用辛涼發(fā)表的麻杏石甘湯治療，若邪已化熱，傷及氣陰，則用白虎加人參湯加減治療。方中以沙參代人參，沙參大補(bǔ)氣陰，甘而微寒，可防止人參助熱。溫邪易傷津耗液，故吳佩衡在方中另加用麥冬、生地黃、玄參等滋陰涼血藥，確保患者陰液不損、營血不傷。其次滋陰藥物的加入也使腸道得到潤滑，大便更易排出，防止溫邪與燥屎裹挾轉(zhuǎn)化為陽明腑實證，可謂一舉兩得。

對于瘟疫的治療吳佩衡宗《溫疫論》中吳又可的治療思想，先以達(dá)原飲加減消散膜原盤踞之邪。方中以檳榔、厚樸、草果開膜原之邪，加知母滋陰，白芍和血，黃芩清余熱，起到顧護(hù)陰液的作用。若臨床患者陰血已傷，一般去草果，防止其辛溫香燥之性再傷真陰。清代溫病學(xué)家楊栗山曾指出：“溫?zé)嶂?，直行中道，初起陽明者十之八九”[4]，故吳佩衡在臨床用藥中，針對疫邪盤踞膜原而有弛張之勢者，直接在達(dá)原飲中加用石膏，清解陽明經(jīng)熱，杜絕邪氣內(nèi)傳。

3 經(jīng)腑同治，旦見里證即可通下

溫病治療中，在熱邪入里、經(jīng)腑同病的治療上一直存在著不同的觀點。有的醫(yī)家主張早下，認(rèn)為“溫病下不厭早”，如吳又可在《溫疫論》中提出：“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃、心腹痞滿，便于達(dá)原飲加大黃下之”[5]。此后楊栗山、顧曉瀾等醫(yī)家均持早下的觀點。有的醫(yī)家主張慎用攻下，如吳鞠通《溫病條辨》提出：“吳又可《溫疫論》中云‘舌苔邊白，但見中微黃者，即加大黃’，甚不可從”[2]。葉天士在《溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為，可下與不可下，須“必驗之于舌”。苔見“或黃或濁”，邪結(jié)未實，不可下，“當(dāng)用苦泄”治療，“可與小陷胸湯或瀉心湯”；苔“或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或毛見中有斷紋”者，“皆當(dāng)下之”；若“未見此等苔，不宜用此等法”。

吳佩衡在臨床實踐中，遣方用藥并不拘泥于早下與遲下之說，無論病邪初起階段還是病程末期，癥見陽明腑實、消灼津液即投攻下之藥。吳佩衡認(rèn)為溫為陽邪，易耗傷津液且傳變極快，若邪入陽明與陽明燥氣相合容易形成陽明腑實證。腸腑燥結(jié)會消灼真陰，嚴(yán)重影響身體氣機(jī)的升降，此時急用釜底抽薪之法峻下熱結(jié)，可起到祛邪熱、存津液、通燥屎、逐堅積的效果。臨床治療時一旦出現(xiàn)大小不通之癥，無論表邪是否消解，均立即使用攻下治法。表里證同在時，解經(jīng)熱與瀉腑實同時進(jìn)行，表里雙解，使燥便得通，氣行火瀉，熱邪分別從經(jīng)腑上下分消而去。吳氏在治療時經(jīng)常使用白虎承氣合方、大承氣湯加石膏、麥冬等方劑，經(jīng)腑并重，挽救了很多垂危重證。從《吳佩衡醫(yī)案》記載的病例來看，這樣的經(jīng)腑同治，表里雙解的治法取得了很好的臨床療效，并未出現(xiàn)邪氣內(nèi)陷而造成的結(jié)胸證或痞證。

4 溫病后期需清余熱、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血活血

溫病后期溫邪漸退、余熱未清，臨床常見發(fā)熱漸退、口津漸回、舌刺變軟，尚喜冷飲等臨床表現(xiàn)。吳佩衡對溫病后期的患者進(jìn)行處方用藥時主要從三個方面進(jìn)行考慮，溫病后期，溫邪雖退但余焰尚存，治療時切不可妄投參、術(shù)等溫補(bǔ)之藥，防止溫?zé)嶂幹鸁醾?，臨床應(yīng)以甘寒之藥清其余熱。其次患者大病過后，氣陰消耗嚴(yán)重，身體孱弱，需使用益氣、養(yǎng)陰、生津的藥物補(bǔ)充氣陰；最后溫邪不僅傷津耗液，久之還會耗傷陰血，陰血被傷又被熱邪煎熬，導(dǎo)致血液濃稠，運行澀滯，臨床常見血虛、血瘀之癥，治療時還須補(bǔ)血活血。

吳佩衡結(jié)合臨床經(jīng)驗，對溫病后期的患者首重清余熱、養(yǎng)真陰。真陰即包括津液也包括陰血。臨床治療時常以生脈散為主方對證加減，生脈散可益氣生津，斂陰止汗，方中以沙參替代人參，沙參養(yǎng)陰清熱、潤肺化痰、益胃生津，可防止人參的溫性與余熱相合，使病情遷延。若熱邪偏重，則在方中加石膏、黃連等清熱瀉火藥；若陰血受傷較重，則加生地黃、白芍、當(dāng)歸等補(bǔ)血活血藥。上述藥合生脈散后起到益氣生津、清熱瀉火、補(bǔ)血活血的功效，方意周全，臨床上病人一般服用2～3劑即可痊愈。若病情較重，余熱肅清后患者身體呈虛損之狀，一般以六味地黃湯或四物湯進(jìn)行調(diào)養(yǎng)治療。

5 病案舉例

5.1 瘟疫病小兒熱極抽風(fēng)證

鄭某，2歲，因鄰居患時疫而被傳染，前醫(yī)以祛風(fēng)解表法治療而病情加重，高熱6日，壯熱渴飲，唇赤而焦，舌苔黃燥，指紋粗而色紫，脈沉數(shù)。大便三四日不解，小便短赤，飲食不進(jìn)，時而角弓反張，疭瘛抽掣。辨證論治：前醫(yī)用祛風(fēng)解表法治療后，導(dǎo)致患者津枯液涸，血不榮筋，血虛筋急成抽風(fēng)之狀，疫邪傳里與陽明燥氣相合，熱甚傷陰。方用達(dá)原飲加減。方藥組成：杭芍13 g，黃芩6 g，榔片6 g，知母6 g，甘草3 g，生石膏13 g（碎，布包），大黃6 g（泡水兌入）。服1劑后，二便通利，病情好轉(zhuǎn)大半，抽掣筋急已止。再服1劑，病退七八。二診繼續(xù)以生脈散加減，方藥組成：沙參10 g，寸冬10 g，五味子3 g，甘草3 g，生石膏10 g（碎，布包），生地黃6 g，當(dāng)歸10 g，杭芍10 g。連進(jìn)2劑治愈。

按語：瘟疫是溫病中具有較強(qiáng)傳染性的疾病，其發(fā)病急，發(fā)展迅速。瘟疫之邪自口鼻而入，病位內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，伏于膜原之上。此時用發(fā)汗解表法并不能推邪外出，徒傷陰液?；颊吣暧?，津液陰血被傷，血虛生風(fēng)成全身抽搐之狀，此時溫邪與陽明燥熱相合，出現(xiàn)了高熱、大便燥結(jié)等陽明經(jīng)腑同病的表現(xiàn)。治法應(yīng)輸轉(zhuǎn)膜原之邪，清解陽明經(jīng)熱，通泄腑中燥結(jié)，方用達(dá)原飲加減。本案中因幼兒陰血已傷，故吳佩衡去草果、厚樸等辛溫之品，防止其再傷營陰，加石膏清陽明經(jīng)熱，加大黃通陽明之腑，經(jīng)腑同治，病人服用2劑后病情大為好轉(zhuǎn)。二診以生脈散加石膏清余熱，當(dāng)歸、白芍、生地黃補(bǔ)血活血，全方益氣養(yǎng)陰，清熱養(yǎng)血，故2劑治愈。

5.2 春溫病少陰熱化證

吳某，15歲，發(fā)熱11天，面紅，唇赤而焦，舌紅苔黃而無津，虛煩不得臥。食物不進(jìn)，渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，脈沉細(xì)而數(shù)。前服過九味羌活湯，后又服用黃連、梔子、連翹、黃芩、銀花、桑葉、薄荷等藥病情沒有好轉(zhuǎn)。辨證為春溫病，少陰陰虛熱化證，方用黃連阿膠雞子黃湯。方藥組成：黃連10 g，黃芩12 g，杭芍24 g，阿膠10 g（烊化兌入），雞子黃2枚。服1劑后患者能安靜熟睡，煩渴已止，唇舌轉(zhuǎn)潤，脈靜身涼。二診方用生脈散加減，方藥組成：米洋參10 g，寸冬15 g，五味子5 g，甘草6 g，玄參10 g，生地黃12 g，黃連5 g。服用2劑而愈。

按語：春溫由于冬季人體精氣失于固藏，感受寒邪，伏藏于里，郁久化熱，至春陽氣動泄，伏熱外發(fā)或因再感時邪引動伏熱而發(fā)病?；颊咔胺秸`以辛溫發(fā)散，又復(fù)苦燥清熱，耗傷真陰，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，病情入里化熱成少陰陰虛熱化證。方用黃連阿膠湯滋陰清熱，交通心腎。用前方后病情好轉(zhuǎn)，二診以生脈散加生地黃、黃連、玄參滋腎水，降心火，補(bǔ)氣生津，2劑而愈。