盧 柳，劉冬梅，林 俊，虞健容，趙紅梅，劉健華，黃青藍(lán)，高 茹

（1.宜賓市第四人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000；2.宜賓市菜壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川 宜賓 644000；3.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611130*通信作者：高 茹，E-mail：154475957@qq.com）

精神分裂癥患者是社會(huì)特殊群體，經(jīng)過(guò)有效的住院治療后患者癥狀緩解，返回到社區(qū)、家庭進(jìn)一步治療和康復(fù)［1］。在院外，患者易受到社會(huì)的歧視與偏見(jiàn)［2］、自身的病恥感［3］以及長(zhǎng)期治療帶來(lái)的心身痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力［4］等因素的影響，且在無(wú)約束的環(huán)境下，精神病性癥狀不能得到有效控制［5］，患者缺乏自我管理能力［6］和幸福感［7］，這就導(dǎo)致居家康復(fù)效果不佳，患者難以真正回歸家庭、融入社會(huì)［8］。既往研究顯示，家庭訪視作為院內(nèi)健康教育的延伸，對(duì)精神分裂癥患者的院外康復(fù)起到促進(jìn)作用［9］，但常規(guī)的健康教育是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行單方面的疾病知識(shí)說(shuō)教和灌輸，未充分考慮到患者的個(gè)體差異和主觀意識(shí)改變［10］。賦能教育是一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心、注重其內(nèi)在動(dòng)力行為改變的教育方式［11］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有研究將賦能教育應(yīng)用于改善糖尿病、高血壓和冠心病患者的自我管理和遵醫(yī)行為等方面［12-14］，均取得一定成效。但該方法在精神疾病患者中的運(yùn)用尚處于探索階段，僅在住院精神分裂癥患者［15］和抑郁癥患者［16］的康復(fù)中進(jìn)行過(guò)應(yīng)用研究。本研究通過(guò)對(duì)居家康復(fù)的精神分裂癥患者實(shí)施基于賦能教育的家庭訪視來(lái)改善其精神病性癥狀，提高自我管理能力及幸福感，以期為居家康復(fù)精神分裂癥患者的家庭訪視工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，于2021年1月-7月選取在宜賓市菜壩鎮(zhèn)區(qū)域管理的居家康復(fù)精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)治療后癥狀緩解，正在居家康復(fù)；②年齡18～65歲；③規(guī)律接受第二代抗精神病藥物治療；④知情并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴智能障礙；②有物質(zhì)濫用史；③因病情致嚴(yán)重認(rèn)知功能受損。剔除標(biāo)準(zhǔn)：受試者主動(dòng)要求退出研究、實(shí)驗(yàn)期間患者疾病復(fù)發(fā)入院或死亡。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共87例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=43）和對(duì)照組（n=44）。本次研究無(wú)脫落病例。本研究經(jīng)宜賓市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)［審批號(hào)：（2020）倫審第8號(hào)］。

1.2 研究方法

兩組均由具有精神疾病患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)2年以上的護(hù)士給予家庭訪視，共計(jì)訪視4次，分別是入組時(shí)（上門(mén)訪視）、入組后1月（電話(huà)訪視）、3月（電話(huà)訪視）和6月（上門(mén)訪視）。兩組均接受常規(guī)家庭訪視，內(nèi)容包括講解遵醫(yī)囑服藥的重要性、指導(dǎo)觀察與預(yù)防服藥不良反應(yīng)、提供精神疾病及心理衛(wèi)生知識(shí)，每次上門(mén)訪視時(shí)長(zhǎng) 20～40 min，電話(huà)訪視時(shí)長(zhǎng) 15～30 min。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予以基于賦能教育的家庭訪視，具體措施如下：①明確問(wèn)題，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)式、開(kāi)放式的提問(wèn)，了解患者目前的需求或存在的問(wèn)題，并幫助其梳理問(wèn)題。②表達(dá)情感，針對(duì)患者的需求或存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)其陳述自身情緒或感受，激發(fā)患者對(duì)自我健康管理的責(zé)任感，幫助其找到解決問(wèn)題的突破口。③設(shè)立目標(biāo)，根據(jù)患者現(xiàn)階段存在的問(wèn)題，引導(dǎo)其確立自認(rèn)為可以達(dá)到的目標(biāo)。④制訂計(jì)劃，引導(dǎo)患者為完成目標(biāo)而制訂計(jì)劃。⑤效果評(píng)估，評(píng)價(jià)患者制訂的計(jì)劃有無(wú)堅(jiān)持完成，目標(biāo)是否達(dá)到，如已經(jīng)達(dá)到，則對(duì)患者加以肯定；如未達(dá)到，則重復(fù)上述步驟，引導(dǎo)、分析、鼓勵(lì)、執(zhí)行、肯定，不斷強(qiáng)化其自我管理的信心。每次上門(mén)訪視時(shí)長(zhǎng)40～60 min，電話(huà)訪視時(shí)長(zhǎng)20～40 min。

1.3 評(píng)定工具

采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）［17］評(píng)定患者的精神病性癥狀。BPRS共18個(gè)條目，包括焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性和敵對(duì)猜疑5個(gè)因子，采用1～7分7級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，提示患者的精神病性癥狀越嚴(yán)重。

采用精神分裂癥患者自我管理量表（Schizophrenia Self-Management Instrument Scale，SSMIS）［18］評(píng)定患者的自我管理能力。SSMIS共33個(gè)條目，包括服藥依從、藥物的管理、精神癥狀的管理、維持日常生活及社會(huì)功能、利用資源及支持和自我效能6個(gè)因子，采用0～4分5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，提示患者的自我管理能力越強(qiáng)。

采用幸福感指數(shù)量表（Index of Well-Being Scale，IWB）［19］評(píng)定患者目前所體驗(yàn)到的幸福感程度。IWB共9個(gè)條目，分為總體情感指數(shù)（前8個(gè)條目）和生活滿(mǎn)意程度（條目9）兩個(gè)部分，采用1～7分7級(jí)評(píng)分，總評(píng)分=前8個(gè)條目的平均分+第9個(gè)條目評(píng)分×1.1，總評(píng)分范圍為2.1～14.7分，評(píng)分越高，提示患者的幸福感水平越高。

1.4 質(zhì)量控制

參與訪視的人員試驗(yàn)前均先經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握訪視內(nèi)容、步驟和評(píng)估等，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)定，由兩名經(jīng)一致性培訓(xùn)的護(hù)士在患者家中安靜的房間內(nèi)進(jìn)行量表評(píng)定，每份量表評(píng)定平均耗時(shí)約15 min。由精神科醫(yī)生和護(hù)士組成質(zhì)量控制小組，對(duì)回收的答卷進(jìn)行逐一檢查，對(duì)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或評(píng)估有疑問(wèn)等情況進(jìn)行核實(shí)，及時(shí)補(bǔ)充完善或剔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件R 4.1.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)，采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，采用M（Q1～Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，最小期望頻數(shù)小于5，組間比較采用Fisher精確概率法（?）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

兩組患者的年齡、病程、家庭年收入、性別、職業(yè)、住院治療情況、婚姻狀況和受教育程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般人口學(xué)資料比較Table 1 Comparison of general demographic data between the experimental group and the control group

2.2 兩組各量表評(píng)分比較

兩組各量表評(píng)分組內(nèi)比較結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組BPRS評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.550，P＜0.01）；試驗(yàn)組和對(duì)照組SSMIS評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.107、-6.367，P均＜0.01）；試驗(yàn)組IWB評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.239，P＜0.01）。兩組各量表評(píng)分組間比較結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組BPRS評(píng)分低于對(duì)照組，SSMIS和IWB評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.899、10.564、9.690，P 均＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各量表評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of each scale score between the two groups

表2 兩組各量表評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of each scale score between the two groups

注：BPRS，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表；SSMIS，精神分裂癥患者自我管理量表；IWB，幸福感指數(shù)量表；t1、P1，干預(yù)前兩組比較；t2、P2，干預(yù)后兩組比較；同組干預(yù)前后比較，aP＜0.01

IWB評(píng)分6.93±0.82 8.63±0.89a 6.63±0.90 6.85±0.82 1.631 0.107 9.690＜0.010組 別試驗(yàn)組（n=43）對(duì)照組（n=44）時(shí) 間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后t1 P1 t2 P2 BPRS評(píng)分22.14±2.98 19.51±2.33a 22.75±2.84 21.64±2.74-0.978 0.331-3.899＜0.010 SSMIS評(píng)分82.84±5.64 102.23±4.85a 82.27±7.17 90.80±5.24a 0.408 0.684 10.564＜0.010

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用基于賦能教育的家庭訪視對(duì)居家康復(fù)精神分裂癥患者干預(yù)6個(gè)月后，兩組BPRS評(píng)分、SSMIS評(píng)分和IWB評(píng)分均較干預(yù)前改善，且干預(yù)后試驗(yàn)組BPRS評(píng)分低于對(duì)照組，SSMIS和IWB評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。同時(shí)，干預(yù)后兩組SSMIS評(píng)分均較干預(yù)前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），但試驗(yàn)組SSMIS評(píng)分高于對(duì)照組。這說(shuō)明對(duì)居家康復(fù)的精神分裂癥患者實(shí)施家庭訪視，有利于提高患者的自我管理能力，但與常規(guī)訪視相比，基于賦能教育的家庭訪視模式更有助于改善患者的精神病性癥狀、提高自我管理能力和幸福感。這可能是因?yàn)椋孩儋x能教育在家庭訪視中發(fā)揮了持續(xù)、激勵(lì)的作用［20］，通過(guò)教育引導(dǎo)、激發(fā)患者的主動(dòng)性和責(zé)任性，讓患者主動(dòng)參與自我疾病管理，如按時(shí)按量服藥、識(shí)別疾病復(fù)發(fā)的早期癥狀等，使其精神病性癥狀得到有效改善；②賦能教育通過(guò)引導(dǎo)患者明確并解決自身階段性問(wèn)題等步驟，給予其進(jìn)步提升、獲得認(rèn)同的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)患者自我管理的信心，積極改變自身不良行為，逐步建立有效的自我管理機(jī)制［21］；③采用以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理形式進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)指導(dǎo)患者家屬，讓家屬重視并參與患者的疾病康復(fù)，幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)，營(yíng)造一個(gè)更有彈性、更加親密的家庭環(huán)境，有利于改善患者的預(yù)后［22-23］；④患者精神病性癥狀得到有效改善，在自我管理方面形成良性循環(huán)，幸福感也會(huì)在潛移默化中得到提升，這與劉瑩［24］的研究結(jié)果類(lèi)似。

對(duì)居家康復(fù)精神分裂癥患者實(shí)施基于賦能教育的家庭訪視干預(yù)后，其IWB評(píng)分（8.63±0.89）分仍低于徐曼等［25］研究中社區(qū)居民的評(píng)分（11.17±1.99）分，原因可能是：幸福感作為一項(xiàng)主觀的心理指標(biāo)，每個(gè)人對(duì)其都有自己的衡量標(biāo)準(zhǔn)，與自身的健康狀況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭地位等有關(guān)［26］；本研究納入的人群疾病特殊，患者受精神癥狀的困擾，且受教育程度在小學(xué)及以下者占比達(dá)62.07%，高于徐曼等［25］研究中小學(xué)及以下者在社區(qū)居民中的占比（30.8%）。因此，精神分裂癥患者的疾病狀態(tài)和受教育程度可能是導(dǎo)致其幸福感不高的重要因素，需更多的關(guān)注。

綜上所述，基于賦能教育的家庭訪視可能有助于提高居家康復(fù)精神分裂癥患者的自我管理能力，改善患者的精神病性癥狀，提升幸福感指數(shù)。本研究的局限性在于：①納入人群均來(lái)自一個(gè)區(qū)域，且數(shù)量較少，代表性欠佳；②本研究干預(yù)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效應(yīng)還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。