胡雙龍 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院血管外科，無(wú)錫 214023)

血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)已廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的治療，微創(chuàng)，安全，即使高?；颊咭部蓪?shí)施。然而，高達(dá)40%的患者因?yàn)榱鲱i解剖、內(nèi)臟動(dòng)脈或血管通路問(wèn)題不適合行標(biāo)準(zhǔn)EVAR手術(shù)[1,2]。2020年我們采用自制髂內(nèi)動(dòng)脈分支支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈1例[3]。2021年7月，我院對(duì)1例腹主動(dòng)脈瘤合并左髂總動(dòng)脈纖細(xì)患者采用術(shù)中自制帶左髂總動(dòng)脈分支支架的覆膜支架行腔內(nèi)治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，因間歇性腹部鈍痛20天于外院行腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈偏心性動(dòng)脈瘤，于2021年7月26日收入我科。既往高血壓、高脂血癥病史10余年。查體中腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。胸腹主動(dòng)脈CTA(圖1)示腹主動(dòng)脈瘤(偏心性，最大直徑35 mm)，瘤頸直徑16 mm、長(zhǎng)度22 mm，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑14.7 mm，右側(cè)髂總、股總動(dòng)脈直徑分別為11.5 mm、7.2 mm，左側(cè)髂總、股總動(dòng)脈直徑分別為4.5 mm、3.4 mm，左腎動(dòng)脈較右腎動(dòng)脈偏低(右腎動(dòng)脈纖細(xì)顯影不清)。考慮腹主動(dòng)脈瘤為偏心性且有腹痛不適，有腹主動(dòng)脈瘤破裂大出血可能，有手術(shù)指征。因左髂總動(dòng)脈纖細(xì)(<5 mm)且腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑較小(<20 mm)，無(wú)法常規(guī)行腹主動(dòng)脈瘤分叉型覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)，決定術(shù)中自制帶左髂總動(dòng)脈分支支架的覆膜支架行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)。

圖1 術(shù)前CTA示偏心性腹主動(dòng)脈瘤合并左髂總動(dòng)脈(箭頭)纖細(xì) 圖2 術(shù)中自制帶左髂總動(dòng)脈分支支架的覆膜支架 圖3 DSA示偏心性腹主動(dòng)脈瘤合并左髂總動(dòng)脈(箭頭)纖細(xì) 圖4 支架置入后DSA示腹主動(dòng)脈瘤隔絕滿意，左腎動(dòng)脈(箭頭)及雙髂內(nèi)、外動(dòng)脈血流通暢 圖5 術(shù)后4個(gè)月復(fù)查CTA，腹主動(dòng)脈瘤完全隔絕，未見(jiàn)內(nèi)漏

手術(shù)在德國(guó)西門子Artis zeego數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成。①入路選擇及造影測(cè)量：采用Seldinger技術(shù)穿刺右股總動(dòng)脈，置入10F穿刺鞘(Terumo，日本)，切開(kāi)游離左肱動(dòng)脈，穿刺置入8F穿刺鞘(Terumo，日本)，經(jīng)右股總動(dòng)脈鞘置入鉑金標(biāo)記造影導(dǎo)管造影，證實(shí)腹主動(dòng)脈偏心性動(dòng)脈瘤，并測(cè)量各動(dòng)脈確定支架尺寸。②術(shù)中自制支架：取1枚14-20 mm×120 mm血管覆膜髂支支架[先健科技(深圳)有限公司，中國(guó)]體外釋放，于覆膜支架下端第5節(jié)處開(kāi)一約6 mm×7 mm橢圓形洞，取1枚6 mm×50 mm血管覆膜支架(Viabahn，Gore，美國(guó))于體外釋放后斜行剪去25 mm，其與髂支支架開(kāi)窗處用5-0 Prolene線聯(lián)合1枚6-5 mm彈簧圈(Boston Scientific，美國(guó))連續(xù)縫合標(biāo)記固定(圖2)，縫合后于體外將髂支支架及Viabahn支架整體倒裝后重裝回髂支輸送系統(tǒng)。③腔內(nèi)隔絕腹主動(dòng)脈瘤及重建左髂總動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈造影證實(shí)偏心性腹主動(dòng)脈瘤(圖3)。經(jīng)右股動(dòng)脈導(dǎo)入體外倒裝后的髂支覆膜支架，近端覆膜定位于左腎動(dòng)脈開(kāi)口下緣，根據(jù)縫合的彈簧圈方向調(diào)整Viabahn分支支架使其朝向左髂總動(dòng)脈開(kāi)口，Viabahn分支支架遠(yuǎn)端距左髂總動(dòng)脈開(kāi)口上方約1 cm釋放。經(jīng)左肱動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入1枚6 mm×80 mm覆膜支架(Fluency，Gore，美國(guó))，支架尾端與Viabahn分支支架縫合處重疊釋放，頭端位于左髂總動(dòng)脈內(nèi)。沿右股動(dòng)脈導(dǎo)入1枚14-14 mm×80 mm髂支覆膜支架[先健科技(深圳)有限公司，中國(guó)]，該支架與原支架重合約5節(jié)后釋放，遠(yuǎn)端位于右髂總動(dòng)脈。④即刻造影見(jiàn)腹主動(dòng)脈瘤隔絕滿意，左腎動(dòng)脈及雙髂內(nèi)、外動(dòng)脈血流通暢(圖4)。

手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)下肢缺血等不適，術(shù)后第3天出院。術(shù)后4個(gè)月返院復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA(圖5)，顯示腹主動(dòng)脈瘤隔絕完全，左腎動(dòng)脈及雙髂內(nèi)、外動(dòng)脈通暢。術(shù)后11個(gè)月電話隨訪，無(wú)腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、下肢缺血等不適。

2 討論

根據(jù)美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)指南，強(qiáng)烈推薦對(duì)破裂腹主動(dòng)脈瘤、有癥狀未破裂腹主動(dòng)脈瘤、直徑>5.5 cm腹主動(dòng)脈瘤行開(kāi)放手術(shù)修復(fù)或EVAR[4]。與開(kāi)放修復(fù)相比，EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小，死亡率低，住院時(shí)間短，失血少[5]，目前已成為腹主動(dòng)脈瘤主要治療方案。

本例腹主動(dòng)脈瘤為偏心性，且有腹痛，查體中腹部輕壓痛，手術(shù)指征明確。針對(duì)該患者我們制定3種手術(shù)方案：①開(kāi)腹行腹主動(dòng)脈瘤切除加人工血管置換術(shù)；②腹主動(dòng)脈瘤加右髂總動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕，左股總動(dòng)脈-右股總動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)；③術(shù)中自制帶左髂總動(dòng)脈分支支架的覆膜支架行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)。該患者拒絕開(kāi)放手術(shù)，要求行微創(chuàng)手術(shù)，因此綜合考慮采用第3種方案。因左髂總動(dòng)脈直徑較細(xì)，常規(guī)分叉型覆膜支架置入后左髂支支架展開(kāi)困難，可形成內(nèi)漏導(dǎo)致手術(shù)失敗，且支架輸送系統(tǒng)無(wú)法通過(guò)左側(cè)髂動(dòng)脈置入髂支支架。EVAR術(shù)前計(jì)劃中也應(yīng)該考慮遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的直徑，指南建議放置分叉型覆膜支架時(shí)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑應(yīng)>20 mm[6]。遠(yuǎn)端主動(dòng)脈狹窄是EVAR術(shù)后髂支支架閉塞和急性肢體缺血的危險(xiǎn)因素[7]。本例腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑14.7 mm，髂支支架閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，因此無(wú)法行常規(guī)分叉型覆膜支架置入。定制支架價(jià)格昂貴且等待時(shí)間長(zhǎng)，本例隨時(shí)有腹主動(dòng)脈瘤破裂大出血甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)，需限期手術(shù)。因此，綜合患者情況，選擇術(shù)中自制帶左髂總動(dòng)脈分支支架的覆膜支架行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)，既滿足患者要求微創(chuàng)手術(shù)的意愿，又能重建左髂總動(dòng)脈，且不改變其解剖走行。

本例手術(shù)成功的技術(shù)要點(diǎn)：①根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中造影結(jié)果選用合適尺寸的支架；②縫合的左髂總動(dòng)脈分支支架要帶有彈簧圈標(biāo)記，以利于術(shù)中將分支支架對(duì)準(zhǔn)左髂總動(dòng)脈，且有彈簧圈的存在，即使發(fā)生縫合處少許內(nèi)漏也可形成血栓而閉合；③左髂總動(dòng)脈分支支架遠(yuǎn)端距左髂總動(dòng)脈開(kāi)口上方約1 cm釋放，避免分支支架遠(yuǎn)端進(jìn)入右髂總動(dòng)脈無(wú)法展開(kāi)；④右髂總動(dòng)脈繼續(xù)銜接一根髂支支架，避免原髂支支架與右髂總動(dòng)脈重合過(guò)少，遠(yuǎn)期發(fā)生內(nèi)漏、支架回縮等；⑤通過(guò)左肱動(dòng)脈建立置入左髂動(dòng)脈支架通路，因?yàn)槠漤樠鞣较颍^左股總動(dòng)脈入路更易超選進(jìn)入左髂總動(dòng)脈分支支架內(nèi)。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)技巧的提高，EVAR適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，包括一些解剖形態(tài)較差的腹主動(dòng)脈瘤。本例術(shù)中即刻造影及隨訪結(jié)果表明近期效果較好，但長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步隨訪。