劉 堯 朱倫慶 甄允方 王曉東 劉 亞 方建峰

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，蘇州 215000)

脛骨髁間棘骨折在小兒膝關(guān)節(jié)外傷中占2%～5%，好發(fā)年齡8～14歲[1]。臨床上常用的Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法主要依據(jù)是骨折的移位程度及骨塊是否粉碎[2]。目前公認(rèn)的是完全移位的Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[3]。由于發(fā)生率較低，目前小兒 Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折的報(bào)道較少。由于骨折塊碎裂，造成關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定困難[4]。克氏針在治療四肢粉碎性骨折上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，細(xì)克氏針經(jīng)皮逆行鉆入，折彎針尖回抽拉緊治療小兒脛骨髁間棘骨折取得滿意的療效[5]。2015年1月～2020年12月我科采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療11例小兒Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審批(批文號：2022CS158)，豁免患者知情同意。本組11例，男6例，女5例。年齡(11.3±2.3)歲。臨床表現(xiàn)為不能站立及行走，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴明顯活動受限。均有明確急性外傷史，受傷到就診時間2～18 h。外傷原因：跑步扭傷6例，高處跌落2例，自行車摔傷2例，交通事故外傷1例。手術(shù)開始前麻醉下查體抽屜試驗(yàn)陽性，Lachman試驗(yàn)陽性。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及膝關(guān)節(jié)CT檢查提示為Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折，其中整體撕脫骨折型7例：前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點(diǎn)處骨塊基本完整，骨塊后方或軟骨下方可見碎裂骨片(圖1A)；成對撕脫骨折型2例：ACL止點(diǎn)碎裂為前后2大塊，骨塊間可成角移位(圖2A)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)分離移位(圖3A)；合并外側(cè)半月板前角附著處骨塊撕脫型2例：在上述2型的基礎(chǔ)上合并外側(cè)半月板前角附著處骨塊撕脫(圖3B～D)。11例既往均無骨代謝性疾病史，無反復(fù)骨折史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡<17歲；有明確外傷史；閉合性骨折；根據(jù)臨床癥狀體征及放射學(xué)檢查確診；Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型Ⅳ型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；合并其他骨代謝疾病。

1.2 方法

靜脈吸入麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯。仰臥位，小腿懸垂，大腿根部給予充氣止血帶，建立標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外入路，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡探查。清理部分髕下脂肪墊，直至可清楚觀察到骨塊前緣。刨刀深入脛骨骨床清理骨折端碎骨塊及血凝塊。

對于整體撕脫骨折型脛骨髁間棘粉碎性骨折，下方的小碎骨片大多僅需鏡下清理，后方小骨片多無需特殊處理，因此治療上與Meyers Ⅲ型骨折基本一致。如果此處骨塊較厚，包含軟骨下骨，此時僅需要伸膝30°左右探針復(fù)位骨塊，調(diào)整ACL定位器約45°，脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)經(jīng)皮逆行鉆入2枚直徑1.5 mm克氏針進(jìn)行固定，鉆入深度約1 cm，為增加克氏針接觸面積，可使用持針器伸入關(guān)節(jié)腔，折彎克氏針尖下5 mm 70°～90°，并回抽拉緊，對骨折端進(jìn)行加壓。為確保加壓效果及防止克氏針向關(guān)節(jié)內(nèi)滑移，在克氏針尾皮外部分同時也進(jìn)行折彎，應(yīng)用小紗布緊緊纏繞針尾與皮膚接觸部分，加上敷貼保護(hù)。如果此處骨塊是軟骨片為主，或骨塊面積較小，克氏針鉆入可能導(dǎo)致骨片碎裂，可采取可吸收縫線“8”字套扎固定(圖1B，C)。成對撕脫骨折型及合并外側(cè)半月板前角附著處骨塊撕脫型脛骨髁間棘骨折的治療采取由后到前的順序進(jìn)行復(fù)位、固定。先復(fù)位后方骨塊，后方骨塊往往位置較深，使用縫線套扎可能操作困難，一般使用1～2根克氏針經(jīng)皮逆行固定；前方骨塊復(fù)位固定方法與整體撕脫骨折型類似，可采取可吸收線或克氏針固定(圖2B,C)。最后復(fù)位外側(cè)半月板前角附著處骨塊。此時僅僅需要在ACL脛骨隧道導(dǎo)向器復(fù)位下經(jīng)皮鉆入直徑1.5 mm克氏針完成固定(圖3E，F(xiàn))。術(shù)后長腿石膏固定，期間進(jìn)行股四頭肌主動收縮及踝泵訓(xùn)練，約4周后拆除石膏開始下地進(jìn)行屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后6周門診拔除克氏針。

圖1 整體撕脫骨折型采取縫線套扎固定 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT矢狀位：ACL止點(diǎn)撕脫骨折(黃色箭頭)，后方粉碎性小骨片(紅色箭頭)；B.關(guān)節(jié)鏡輔助下8字縫線套扎復(fù)位固定，骨折對位良好；C.術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)CT平掃狀位片提示骨折復(fù)位良好 圖2 成對撕脫骨折型采取多點(diǎn)克氏針經(jīng)皮固定 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT矢狀位：黃色箭頭與綠色箭頭分別示ACL止點(diǎn)骨塊碎裂成前后兩部分；B、C.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針鉆入，折彎針尖，回抽拉緊分別固定前后骨折塊，術(shù)后1個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，愈合滿意 圖3 合并外側(cè)半月板前角止點(diǎn)撕脫骨折型，采取克氏針聯(lián)合8字縫線套扎固定(ACL后方止點(diǎn)骨塊予以1枚克氏針固定，前方止點(diǎn)骨塊予以縫線套扎固定，外側(cè)半月板前角止點(diǎn)骨塊予以克氏針固定) A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)矢狀位CT平掃見ACL止點(diǎn)撕脫為前后2個骨塊(黃箭頭與綠箭頭)；B，C.術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT冠狀位及三維重建見脛骨平臺前方小片狀撕脫骨塊；D.關(guān)節(jié)鏡下示外側(cè)半月板前角附著處小骨片撕脫(藍(lán)色箭頭)，ACL撕脫骨折塊前方部分(黃色箭頭)；E，F(xiàn).術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示經(jīng)皮克氏針聯(lián)合8字縫線套扎獲得良好骨折復(fù)位；G，H.術(shù)后6個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片見脛骨髁間棘骨折愈合滿意

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后第1、3、6、12月進(jìn)行門診復(fù)查。拍片關(guān)注骨折愈合情況及有無骨骺早閉、肢體畸形。采用Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過Lysholm評分進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評價(jià)[6]。

2 結(jié)果

手術(shù)時間55～120 min,(73±12.3) min。術(shù)后住院4～7 d, (4.6±1.2) d。11例均獲得骨折愈合(圖3G,H)。11例隨訪時間12～18個月，平均14.3月，未發(fā)現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⒐钦墼僖莆?、血管神?jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，末次隨訪時無膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、無力及不穩(wěn)感，未發(fā)現(xiàn)骨骺早閉、肢體不等長、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(91.4±2.1)分。10例患兒末次隨訪Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陰性；1例體檢Lachman試驗(yàn)陽性，但可正常進(jìn)行體育活動。

3 討論

3.1 術(shù)前影像學(xué)特征

1977年Zaricznyj提出改良的Meyers-Mckeever分型法，將粉碎性脛骨髁間棘骨折命名為Ⅳ型。本組7例整體撕脫骨折型，該類型骨折軟骨面大部分平整，碎骨片可位于主要骨塊后方或者軟骨下骨。產(chǎn)生的原因可能為外傷時ACL止點(diǎn)撕脫骨塊與后方脛骨平臺發(fā)生撞擊有關(guān)。2例成對撕脫骨折型骨塊碎裂為2塊大小相似的部分，可能與ACL在脛骨止點(diǎn)的形態(tài)相關(guān)。尤田等[7]對15例中國成人ACL脛骨止點(diǎn)的解剖研究顯示，13例ACL分為2束，分別止于脛骨髁間棘的前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)。一項(xiàng)對10例尸體膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究顯示，膝關(guān)節(jié)屈曲60°和90°時依靠前內(nèi)側(cè)束維持穩(wěn)定，在0°和30°時依靠后外側(cè)束穩(wěn)定關(guān)節(jié)穩(wěn)定[8]。ACL的分束理論可能用于解釋外傷發(fā)生時ACL脛骨止點(diǎn)碎裂成兩大骨塊。本組2例合并外側(cè)半月板前角附著處骨塊撕脫型存在外側(cè)半月板前角附著處的碎骨片。根據(jù)Laprade等[9]的解剖研究顯示外側(cè)半月板前角在脛骨平臺的附著處與ACL止點(diǎn)足印區(qū)存在一定交叉覆蓋。ACL止點(diǎn)發(fā)生撕脫骨折后，外傷暴力可能繼續(xù)傳導(dǎo)至半月板前角附著處，引起該處的繼發(fā)性撕脫骨折或者半月板損傷。高達(dá)40%的小兒脛骨髁間棘骨折存在半月板損傷，其中20%發(fā)生在外側(cè)半月板的前角[10]。因此，外側(cè)半月板前角附著處撕脫骨片可能與該處同時有ACL附著有關(guān)。

3.2 手術(shù)方式

粉碎性脛骨髁間棘骨折的治療重點(diǎn)和難點(diǎn)在于有效的固定，同時避免植入物對骨塊切割、內(nèi)固定失效從而導(dǎo)致ACL繼發(fā)性松弛[4]。本組7例為整體撕脫骨折型，治療上需固定ACL止點(diǎn)處主要骨塊，骨塊下方的碎骨片予以清理，后方掀起的小骨片無需處理，治療原則與Ⅲ型脛骨髁間棘骨折相類似。對于成對撕脫骨折型或合并外側(cè)半月板前角附著處骨塊撕脫型患兒，我們盡量對各個骨塊一一進(jìn)行復(fù)位固定。針對粉碎性脛骨髁間棘骨折的手術(shù)方式大多以多點(diǎn)、多向固定，盡可能實(shí)現(xiàn)各個主要骨塊的解剖復(fù)位為主要目的。李穎智等[4]通過建立4 mm直徑脛骨隧道引入Endobutton鋼板，充分利用鋼板的4個小孔結(jié)合多根縫線套扎實(shí)現(xiàn)3枚骨塊的同時固定。但其研究對象主要是成人患者，小兒患者由于骺板的存在，應(yīng)盡量避免直徑超過2.5 mm的植入物或侵入性器械穿透骺板，從而減少骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。李良軍等[12]使用多枚帶線金屬錨釘治療24例成人脛骨髁間棘骨折，其中10例為Ⅳ型骨折，在脛骨髁間棘骨塊兩側(cè)分別擰入4.5 mm金屬帶線錨釘，應(yīng)用肩袖縫合鉤將4根錨釘線分別從前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)4個方向穿過ACL基底部，兩兩打結(jié)即完成固定，建立類似肩袖縫線橋技術(shù)的方法。對于粉碎性骨塊，可以在骨折前方增加1枚錨釘即可復(fù)位。該方法無需穿過骨折塊，有利與保持骨塊的完整，固定范圍廣，特別適用于小而薄或骨塊碎裂的情況?；阱^釘理論可無需穿過骨骺，同樣適用于兒童患者，但其研究缺少對兒童的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，且金屬帶線錨釘存在價(jià)格昂貴、植入后一般無法取出等缺點(diǎn)，攜帶有金屬植入物的患者做磁共振檢查有一定危險(xiǎn)性[13]。馮超等[14]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下直徑1.5 mm可吸收螺釘治療11例Meyers Ⅲ型兒童脛骨髁間棘骨折，均獲得骨折愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好。直徑1.5 mm可吸收螺釘即使穿透骨骺也幾乎不會對生長產(chǎn)生影響，由于直徑小，可對ACL各束止點(diǎn)處骨塊分別固定，并且有利于早期康復(fù)，是理想的兒童脛骨髁間棘骨折植入物。但可吸收植入物也可能引起不良反應(yīng)，如內(nèi)固定斷裂、無菌性炎癥、異物反應(yīng)、骨囊腫及骨溶解等[15，16]。本研究中無論是采取直徑1.5 mm克氏針逆行經(jīng)皮固定，還是使用2 mm直徑光滑克氏針建立脛骨隧道，都注意盡量減少對骨骺的損傷。此外，針對大小與厚薄程度不同的骨塊應(yīng)靈活選用合適的內(nèi)固定方式，對于大且厚的骨塊，我們采取2～3枚克氏針逆行鉆入，由于光滑克氏針本身沒有對骨塊加壓作用，因此，折彎克氏針尖后回抽拉緊，對骨塊加壓的同時又增大固定面積。對薄且小的主要骨塊，采取常規(guī)的8字縫線套扎；對于小的粉碎性骨塊除清理明顯游離的碎片，其余一般不予處理。當(dāng)然，經(jīng)皮克氏針固定也存在內(nèi)固定松動、針道感染的并發(fā)癥，縫線套扎也可能出現(xiàn)前交叉韌帶切割等風(fēng)險(xiǎn)[3]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折的內(nèi)固定選擇雖多，但均存在一些不足，目前尚沒有公認(rèn)的理想的內(nèi)固定方案[17]。

3.3 治療效果評價(jià)

關(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)性ACL松弛是脛骨髁間棘骨折的常見并發(fā)癥[1]。本組石膏固定一般不超過4周，但植入物取出一般為6周左右，目的在于早期功能訓(xùn)練，又避免固定丟失。折彎的克氏針往往通過自身彈性變，在門診即可取出，無需二次手術(shù)取內(nèi)固定。本組1例出現(xiàn)ACL松弛的體征，但患者自身感覺無特殊異常，關(guān)節(jié)活動良好。約10%的脛骨髁間棘骨折患者術(shù)后會出現(xiàn)繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)松弛[18]，但如果患者沒有膝關(guān)節(jié)功能障礙或者不穩(wěn)的主觀感覺，一般無需特殊干預(yù)[19]。

本研究局限性：①病例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更全面的歸納總結(jié)；②隨訪時間過短，術(shù)后ACL遠(yuǎn)期穩(wěn)定性缺乏觀察及MRI結(jié)果。