吳旺宇 趙余祥 馬嘉興 耿 浩 錢偉偉 于德新 張 濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展和體檢的普及，越來越多早期腎腫瘤被發(fā)現(xiàn)，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)是治療早期腎腫瘤的推薦方法，可以在切除腎腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度地保留腎功能[1]。不同腎腫瘤行PN的難度差別較大，決定因素包括腫瘤部位、大小和內(nèi)生程度等。腎門部腫瘤由于瘤體與腎蒂血管和集合系統(tǒng)關(guān)系緊密，術(shù)中易于造成副損傷。腹腔鏡PN治療腎門部腫瘤，術(shù)中腫瘤游離和創(chuàng)面修復(fù)均較為困難，往往導(dǎo)致熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)延長，從而引發(fā)腎功能的損害，且更易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血和術(shù)后尿漏等并發(fā)癥[2]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)較高。半程阻斷技術(shù)，又稱早期松阻斷技術(shù)(early unclamping technique)，是在PN中阻斷腎動(dòng)脈的狀態(tài)下完成腫瘤游離切除和創(chuàng)面第一層止血，隨后立刻開放腎動(dòng)脈阻斷，再完成創(chuàng)面活動(dòng)性出血的止血和集合系統(tǒng)的修補(bǔ)，最后完成腎臟創(chuàng)面的關(guān)閉對(duì)合，通過早期開放腎血流可以大大縮短腎臟WIT，理論上對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，且可以降低PN術(shù)后并發(fā)癥[3]，對(duì)于腎門部腫瘤PN具有重要意義。2015年10月～2020年10月我科采用半程阻斷腹腔鏡PN治療23例腎門部腫瘤，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男14例，女9例。年齡(56.8±10.3)歲。BMI 22.53±4.55。體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位10例，13例因其他疾病身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟占位。無肉眼血尿。均為單側(cè)單發(fā)腎門部腫瘤，腫瘤最大徑(3.4±1.1)cm。左側(cè)11例，右側(cè)12例；腹側(cè)14例，背側(cè)9例。術(shù)前常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT、CTA或MRI確定手術(shù)側(cè)腎臟腎動(dòng)脈分布和腫瘤主要供血血管的相對(duì)位置，腫瘤與腎門距離均<5 mm。R.N.E.A.L.評(píng)分[4]：中評(píng)分(7～9分)15例，高評(píng)分(10～12分)8例?！癛OADS”評(píng)分[Huang等[5]提出腎竇內(nèi)腫瘤手術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)，ROADS 5個(gè)字母分別代表Ratio，Oppress，Association，Diameter和Solitary，綜合考慮腎門部腫瘤占腎竇的體積比率(Ratio)，腎門血管和集合系統(tǒng)受到腫瘤壓迫的程度(Oppress)，腫瘤相較于血管和腎盂的位置關(guān)系(Association)，腫瘤的直徑(Diameter)和是否為孤立性腎腫瘤(Solitary kidney)5個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)腎門部腫瘤手術(shù)]：低評(píng)分(4～6分)6例，中評(píng)分(7～9分)9例，高評(píng)分(10～12分)8例。合并糖尿病7例，原發(fā)性高血壓8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腎門部腎腫瘤；②腫瘤局限于包膜內(nèi)(≤T1b期)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腎腫瘤；②腎腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)入路

1.2.1.1 經(jīng)腹腔入路 本組14例腹側(cè)腎門部腫瘤采取經(jīng)腹腔入路。全麻，取患側(cè)抬高斜臥位。四孔法入路，氣腹壓力15 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)?；紓?cè)結(jié)腸旁溝切開后腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離后進(jìn)入腎周筋膜前方，沿?zé)o血管層面游離，切開部分腎周筋膜暴露腎蒂血管以及腎腫瘤。

1.2.1.2 經(jīng)后腹膜入路 本組9例背側(cè)腎門部腫瘤采取經(jīng)后腹腔入路。全麻，取健側(cè)臥位，抬高腰橋。采取三孔法或四孔法。氣腹壓力15 mm Hg。清理腹膜外脂肪，切開腎周筋膜后，暴露腎蒂血管和腫瘤。

1.2.2 腫瘤切除 采用電凝鉤在腎臟表面標(biāo)記出腫瘤輪廓，腹腔鏡“哈巴狗”夾阻斷腎動(dòng)脈血流，開始腎WIT計(jì)時(shí)，用剪刀距腫瘤5 mm銳性切開腎實(shí)質(zhì)，在游離腫瘤過程中，鈍性與銳性相結(jié)合，保證手術(shù)切緣陰性，若遇到較粗大的腫瘤供血血管，Hem-o-lok夾閉血管再切斷，完整切除腫瘤后，3-0倒刺線或可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，然后立即松開腎動(dòng)脈阻斷，停止腎WIT計(jì)時(shí)，進(jìn)行集合系統(tǒng)的縫合和創(chuàng)面再止血。若創(chuàng)面出血較為明顯，3-0倒刺線再連續(xù)縫扎出血血管，確保創(chuàng)面無活動(dòng)性出血點(diǎn)；若松開動(dòng)脈后創(chuàng)面無活動(dòng)性出血和集合系統(tǒng)破損，用2-0倒刺線或可吸收線直接縫合腎實(shí)質(zhì)。腎門部腫瘤外層腎實(shí)質(zhì)縫合與其他部位腫瘤略有不同，可采用連續(xù)鎖邊縫合，不必強(qiáng)求對(duì)合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)切皮開始，至患者縫合結(jié)束為止)、WIT(從腎動(dòng)脈夾閉開始，到腎動(dòng)脈松開阻斷結(jié)束)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)前后腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)或開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(134.7±36.4)min，WIT(18.3±6.4)min，出血量(108.3±82.6)ml，并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例(切口感染、切口疼痛和術(shù)后發(fā)熱各1例)，無輸血、腎動(dòng)脈栓塞、假性動(dòng)脈瘤以及尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理：18例透明細(xì)胞癌，3例乳頭狀癌，2例嫌色細(xì)胞癌，手術(shù)標(biāo)本切緣均為陰性。術(shù)后3個(gè)月血肌酐明顯高于術(shù)前血肌酐(P=0.017)，患腎GFR明顯小于術(shù)前(P=0.000)，見表1。23例中位隨訪時(shí)間12個(gè)月(3～24個(gè)月)，均無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 術(shù)前后血肌酐和GFR比較

3 討論

腎門部腫瘤通常被定義為與腎動(dòng)脈或者腎靜脈相鄰的腎門區(qū)腫瘤[7]。由于腎腫瘤的復(fù)雜性，常常被認(rèn)為是PN的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。PN術(shù)中切除腫瘤時(shí)往往需要夾閉腎動(dòng)脈來減少出血以保證手術(shù)野清晰，在腫瘤切除以及腎臟修補(bǔ)之后開放腎臟血流，造成保留的腎組織缺血-再灌注損傷。腹腔鏡PN雖然可以減少手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，但相較于開放PN，進(jìn)一步延長WIT[8]，可能造成腎功能受損。腎門部腫瘤往往壓迫腎動(dòng)靜脈或者被腎動(dòng)靜脈以及集合系統(tǒng)包繞，給腫瘤的切除造成極大的挑戰(zhàn)，將進(jìn)一步延長WIT，并可能增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床實(shí)踐中，多種技術(shù)被用來減輕腎缺血再灌注損傷，例如腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)、零缺血阻斷技術(shù)、序貫阻斷技術(shù)、冷缺血技術(shù)、半程阻斷技術(shù)等。

半程阻斷技術(shù)適用于所有類型腹腔鏡腎部分切除手術(shù)，最早由Nguyen等[8]2007年首次報(bào)道，最初是為解決腹腔鏡下PN所帶來的WIT延長的問題。相較于傳統(tǒng)PN需要在所有縫合操作完成后才松開腎蒂動(dòng)脈阻斷(即為標(biāo)準(zhǔn)阻斷技術(shù))，半程阻斷技術(shù)腎WIT大大縮短，但對(duì)于腎功能是否具有保護(hù)作用尚有爭議。<25 min的阻斷時(shí)間對(duì)遠(yuǎn)期腎功能無明顯影響[9]，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為每一分鐘對(duì)腎功能的恢復(fù)都至關(guān)重要[10,11]。因此，WIT的縮短理論上對(duì)所有腎腫瘤都具有腎臟保護(hù)作用，特別是對(duì)基礎(chǔ)腎功能較差的患者腎功能保護(hù)意義更大[12]。Wszolek等[13]對(duì)104例孤立腎腫瘤行PN進(jìn)行分析，75例不阻斷腎動(dòng)脈組與29例腎動(dòng)脈阻斷組在短期腎功能保護(hù)方面無顯著差異，但對(duì)長期GFR不阻斷技術(shù)具有更好效果，提示腎缺血-再灌注損傷造成術(shù)后對(duì)腎臟的遠(yuǎn)期損害，減少腎WIT對(duì)孤立腎患者可能具有重要意義。

Inderbir等[7]2005年總結(jié)25例腎門部腫瘤全程阻斷式PN(其中1例轉(zhuǎn)為根治手術(shù))，平均WIT 36.4 min, 3例發(fā)生大出血。陳杰等[14]2014年報(bào)道10例腎門部腫瘤PN采用全程阻斷技術(shù)，平均WIT 23.3 min，1例發(fā)生血尿。Hinata等[15]2020年報(bào)道107例(105例腎門部腫瘤)PN(采用全程阻斷技術(shù)和選擇性阻斷技術(shù))，平均WIT 20.2 min，發(fā)生Clavien-Dindo分級(jí)并發(fā)癥Ⅰ級(jí)55例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例。本組23例腎門部腫瘤平均WIT 18.3 min，Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥3例, 無術(shù)中和術(shù)后大出血、血尿等并發(fā)癥。

半程阻斷技術(shù)不僅可以顯著減少PN的WIT，且有望減少并發(fā)癥。Kondo等[16]報(bào)道半程阻斷技術(shù)可以減少PN后腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。Joan等[17]報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡PN應(yīng)用半程阻斷技術(shù)可以降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸血率，假性動(dòng)脈瘤以及尿漏的發(fā)生。在半程阻斷腹腔鏡PN松開腎動(dòng)脈之后，術(shù)者可以立刻發(fā)現(xiàn)止血處理不充分的動(dòng)脈血管，進(jìn)行二次止血，并有更多的時(shí)間從容細(xì)致地修補(bǔ)破損集合系統(tǒng)，可能對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的減少具有重要意義。施展等[18]報(bào)道半程阻斷技術(shù)處理腎門部腫瘤，但其強(qiáng)調(diào)“2+1”縫合方式，即先進(jìn)行“內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面”和“外層皮質(zhì)創(chuàng)面”的2層縫合后松開動(dòng)脈，然后進(jìn)行外層皮質(zhì)的加固縫合。我們在瘤床初步止血縫合之后松開動(dòng)脈，隨后進(jìn)行后續(xù)的創(chuàng)面進(jìn)一步縫合以及創(chuàng)面的加固縫合，從而更早期地恢復(fù)腎臟血流供應(yīng)，并且有利于處理創(chuàng)面的粗大動(dòng)脈血管和破損集合系統(tǒng)，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥。

半程阻斷技術(shù)的使用也有不利之處。由于腎動(dòng)脈的早期開放，致使腎臟創(chuàng)面在未縫合完全時(shí)開放血流，造成出血量的增加。腎實(shí)質(zhì)血供早期恢復(fù)，使腎臟質(zhì)地變脆，創(chuàng)面縫合張力增大，給外層腎實(shí)質(zhì)縫合造成困難，給該項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用帶來不利影響。腎門部腫瘤創(chuàng)面我們多采用倒刺線或可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，無需對(duì)合創(chuàng)面，故治療腎門部腫瘤采用半程阻斷技術(shù)將大大規(guī)避該項(xiàng)技術(shù)的不利之處。

采用半程阻斷方法處理腎門部腫瘤我們有如下體會(huì)：①采用合適的手術(shù)入路，腎門前唇腫瘤以經(jīng)腹入路為宜，腎門后唇的腫瘤以經(jīng)腰入路為宜；②術(shù)前需根據(jù)影像學(xué)資料仔細(xì)識(shí)別腫瘤假包膜；③術(shù)前影像學(xué)了解腫瘤主要供血血管位置，在游離腫瘤時(shí)及時(shí)結(jié)扎粗大供血血管；④為避免誤傷腎門部腫瘤鄰近處的腎蒂血管與腎盂輸尿管，需要先游離腎竇部無血管層面；⑤重視集合系統(tǒng)的修補(bǔ)，推薦使用倒刺線連續(xù)縫合，關(guān)閉腎臟創(chuàng)面可以根據(jù)腫瘤位置和與血管關(guān)系采用多種方法，不必強(qiáng)求對(duì)合創(chuàng)面；⑥腎門部腫瘤PN可以通過減少正常腎組織的切除、縮短WIT和合理縫合殘腎組織來減少GFR下降?；寄IGFR較術(shù)前明顯下降主要原因如下：①切除腫瘤時(shí)切除部分正常腎組織；②腎缺血-再灌注對(duì)腎功能的損害；③縫合患腎時(shí)對(duì)殘余腎組織造成壓迫等損傷。GFR下降在術(shù)后1年甚至更長的時(shí)間會(huì)緩慢恢復(fù)一部分，但無法完全恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下PN采用半程阻斷技術(shù)治療腎門部腫瘤安全可行，與標(biāo)準(zhǔn)阻斷技術(shù)相比，半程阻斷技術(shù)提前開放血流，可以縮短腎臟WIT，可能具有一定的腎臟保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。