張 慧 吳耀華 郝泉水

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院麻醉科，黃岡 438000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療老年性骨關(guān)節(jié)病的常見外科手術(shù)[1]。據(jù)報(bào)道，大約一半的TKA患者術(shù)后即刻出現(xiàn)重度膝關(guān)節(jié)疼痛[2]，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅對患者的舒適度和滿意度很重要，而且對于加速活動、功能恢復(fù)和出院至關(guān)重要[3]。各種多模式鎮(zhèn)痛和保留運(yùn)動的鎮(zhèn)痛方案可以促進(jìn)早期行走并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。Terkawi等[5]的meta分析研究了多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合或單獨(dú)用于TKA鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合相對較好，但缺乏康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的研究結(jié)論。外科醫(yī)生進(jìn)行的關(guān)節(jié)周圍注射(periarticular injection，PAI)可以保留術(shù)后運(yùn)動，但可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全[6]。收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)不影響股四頭肌力量，但由于主要覆蓋膝關(guān)節(jié)的髕骨周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)的前內(nèi)側(cè)，因此無法緩解嚴(yán)重的膝后疼痛[7]。超聲引導(dǎo)下腘動脈-膝關(guān)節(jié)后囊間隙(infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee，iPACK)阻滯是一種新型術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要阻滯由脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)后分支交叉形成的腘神經(jīng)叢，理論上對膝關(guān)節(jié)以下的運(yùn)動和感覺阻滯比更近端的坐骨神經(jīng)阻滯更少，對運(yùn)動功能的影響較小[8]，近年來iPACK阻滯聯(lián)合ACB逐漸應(yīng)用于臨床[9,10]，但與PAI相比效果如何尚有爭議。本研究對二者用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性進(jìn)行meta分析，以期為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“膝關(guān)節(jié)”、“神經(jīng)阻滯”、“術(shù)后鎮(zhèn)痛”、“腘動脈-膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯”、“局部浸潤”、“關(guān)節(jié)周圍注射”為中文檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫，采用自由詞與主題詞相結(jié)合進(jìn)行檢索；以“Infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee”，“iPACK”，“periarticular injection”，“PAI”為英文檢索詞檢索PubMed、EMBASE、Web of Science。檢索時間均從建庫至2021年12月，無語種限制。同時追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究對象 ①擇期TKA；②術(shù)前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，無藥物過敏史；③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病史；④無長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；⑤無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：接受iPACK阻滯[11]聯(lián)合ACB；對照組：接受PAI[12]。

iPACK阻滯方法[11]：將超聲探頭置于股骨髁水平，將一根22號、100 mm的針從內(nèi)側(cè)到外側(cè)平面插入腘窩之間的髁間窩、動脈和膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，確保針頭的正確放置后注入適量麻醉混合物。

PAI方法[12]：操作由手術(shù)醫(yī)生術(shù)中進(jìn)行，在植入假體之前，將適量的混合物注射到囊的后部，在植入部件之前，將適量的混合物注射到內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶中。植入后，用適量的混合物浸潤股四頭肌和關(guān)節(jié)周圍軟組織。

1.2.4 評價指標(biāo) 主要指標(biāo)為術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物累積使用量；次要指標(biāo)為術(shù)后12、24、48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)和術(shù)后第1、2天行走距離。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、綜述及無可用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)(Jadad評分≤3分)。

1.3 資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名評價者獨(dú)立進(jìn)行，首先通過閱讀文題、摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，難以判斷時詳細(xì)閱讀全文。所有文獻(xiàn)是否納入由2名評價者共同決定，如有不同意見提請第三人裁定。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)按統(tǒng)一的資料提取表提取以下信息：文題，作者，發(fā)表時間，納入病例數(shù)，干預(yù)措施，術(shù)后24 h內(nèi)口服嗎啡總量，術(shù)后各時點(diǎn)疼痛VAS評分，術(shù)后第1天、第2天行走距離。提取資料過程中，對于采用中位數(shù)及極差或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤的方式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的方式統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差[13]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)改良Jadad評分表[14,15]，由2名評價者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，主要包括研究的隨機(jī)方法、分配隱藏方法、盲法及有無失訪等，如有不同意見提請第三人裁定。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出或退出。記分為1～7分。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.05)，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)，分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，若仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用相對危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)和均數(shù)差(mean difference，MD)作為合并統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95%CI表示。若提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta分析，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及質(zhì)量評價

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)875篇。經(jīng)過篩選，剔除無關(guān)文獻(xiàn)，納入meta分析的文獻(xiàn)共6篇[16～21]，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)3篇，包括440例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

所有研究的基線資料均具有可比性，納入研究的基本特征見表1。在隨機(jī)序列產(chǎn)生方面，6項(xiàng)研究[16～21]為低偏倚，均描述隨機(jī)方法；在分配隱藏方面，5項(xiàng)研究[16～19,21]未描述，但均由同一高年資麻醉醫(yī)師操作，視為低偏倚；4項(xiàng)研究[18～21]對評價者描述為專人(麻醉護(hù)士或另一麻醉醫(yī)師，對分組并不知情)觀察記錄，視為對評價者施盲；從文中提供信息可以判斷對數(shù)據(jù)進(jìn)行了完整的報(bào)道，但均無法判斷是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果及是否有其他偏倚來源。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后24 h嗎啡累積使用量 3項(xiàng)研究[17,20,21](266例)報(bào)告術(shù)后24 h阿片類藥物累積使用量，將其換算成嗎啡用量。meta分析結(jié)果顯示：與PAI組相比，iPACK組術(shù)后24 h嗎啡累積使用量較少(MD=-4.21，95%CI：-7.18～-1.24，P=0.005)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 術(shù)后24 h嗎啡累積使用量的meta分析結(jié)果

2.2.2 術(shù)后VAS評分

2.2.2.1 術(shù)后12 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中分別有4項(xiàng)研究[16～18,20](300例)、5項(xiàng)研究[16～20](340例)比較術(shù)后12 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)iPACK與PAI鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與PAI組相比，iPACK組術(shù)后12 h靜息狀態(tài)(MD=-0.58，95%CI：-1.17～0.01，P=0.060)VAS評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；運(yùn)動狀態(tài)(MD=-0.88，95%CI：-1.64～-0.13，P=0.020)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2.2.2 術(shù)后24 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中有5項(xiàng)研究[16～20](340例)比較術(shù)后24 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)iPACK與PAI鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與PAI組相比，iPACK組術(shù)后24 h靜息狀態(tài)(MD=-0.62，95%CI：-1.17～-0.07，P=0.030)、運(yùn)動狀態(tài)(MD=-1.10，95%CI：-1.85～-0.36，P=0.004)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2.2.3 術(shù)后48 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中分別有4項(xiàng)研究[16～19](260例)比較術(shù)后48 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)iPACK與PAI鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與PAI組相比，iPACK組術(shù)后48 h靜息狀態(tài)(MD=-0.39，95%CI：-0.64～-0.14，P=0.002)、運(yùn)動狀態(tài)(MD=-0.51，95%CI：-0.92～-0.09，P=0.020)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 術(shù)后不同時點(diǎn)靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)視覺模擬評分(VAS)meta分析結(jié)果

2.2.3 術(shù)后行走距離 2項(xiàng)研究[19,20](120例)報(bào)告術(shù)后行走距離。meta分析結(jié)果顯示：術(shù)后第1天行走距離(MD=5.97，95%CI：-0.08～12.02，P=0.050)和第2天行走距離(MD=1.25，95%CI：-7.68～10.18，P=0.780)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 術(shù)后行走距離meta分析結(jié)果

3 討論

本研究基于共包括440例患者的6項(xiàng)研究，探討ACB聯(lián)合iPACK阻滯與PAI相比在TKA手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，ACB聯(lián)合iPACK阻滯可在TKA術(shù)后48 h內(nèi)提供額外的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后嗎啡使用量，并且不影響術(shù)后步行活動等功能。這可能與iPACK阻滯作為選擇性脛神經(jīng)阻滯的改進(jìn)，能減少腓總神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[22]。iPACK阻滯通過顯著減輕靜息和行走時的疼痛來增加多模式鎮(zhèn)痛的價值[23,24]。接受ACB聯(lián)合iPACK阻滯者更有可能在不受疼痛干擾的情況下行走和休息，iPACK組膝關(guān)節(jié)后疼痛的發(fā)生率和需靜脈注射阿片類藥物的例數(shù)直至術(shù)后2～3 d均低于其他組，這表明iPACK遠(yuǎn)端阻滯的作用可能持續(xù)24 h以上[25]。iPACK阻滯主要針對膝關(guān)節(jié)后囊的坐骨神經(jīng)終末分支，同時對運(yùn)動纖維的阻滯較弱，iPACK組術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，且很大程度上保留腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的功能，可促進(jìn)術(shù)后24 h內(nèi)較好的早期活動，早期行走能力未受損[26]。El-Boghdadly等[27]的尸體研究表明，局部麻醉藥物可擴(kuò)散到整個腘窩，但未明顯見到擴(kuò)散至坐骨神經(jīng)的近端部分，這可能是iPACK阻滯保護(hù)運(yùn)動和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的原因。

本meta分析存在一定的局限性。首先，雖然納入研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，但納入研究較少，樣本量較小，不能完全反映該結(jié)論的可靠性；其次，局麻藥的種類和劑量不完全相同，也可能對結(jié)果造成偏倚，難以對2組鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行全面評價；第三，納入研究的隨訪時間不夠長，因此無法對長期結(jié)果進(jìn)行評估，其是否能帶來遠(yuǎn)期臨床受益尚不確定。應(yīng)進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究，為臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步證據(jù)。

綜上所述，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛相比，ACB聯(lián)合iPACK阻滯能更有效地減輕TKA術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，且對運(yùn)動功能影響小。建議進(jìn)一步探索TKA圍術(shù)期最佳多模式鎮(zhèn)痛方案。