姚潔林 孫雪潔 張玉玲 王慧如 韓杰 劉淑珍 張明強(qiáng) 趙文靜

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種呼吸系統(tǒng)的心身疾病[1]，具有明顯呼吸道內(nèi)分泌物增多、人體肺功能降低且遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的疾病特性。目前臨床通常使用糖皮質(zhì)激素等藥物長期控制，然而除住院治療外，家庭作為其日常生活場所，許多與哮喘相關(guān)的疾病管理皆依靠患者自身與其照顧者的日常護(hù)理[2]。有關(guān)研究表明[3]，患者處于疾病發(fā)作狀態(tài)時，若未及時采取有效的護(hù)理及搶救，將引發(fā)其呼吸衰竭等不良事件，導(dǎo)致患者出現(xiàn)對疾病存在恐懼、抵觸等心理彈性較差的現(xiàn)象?？紤]到該疾病的治療管理伴有持續(xù)、個體化等特殊性，每日的自我規(guī)范管理對長期治療過程中的快速康復(fù)具有關(guān)鍵作用[4]。冰山理論是薩提亞家庭治療模式中的一個重要理論，其實這是個比喻，意思是一個人的“自我”就像一座冰山，我們能看到的只是表面上一小部分表象，而更大一部分的內(nèi)心世界隱藏在更深的層面，看不見，就像冰山一樣，包括行為、應(yīng)對方式、感受、意見、期望、欲望、自我7個層面，該理論旨在鼓勵人們積極追尋真正的“自我”[5]。因此，本研究探討基于冰山理論的護(hù)理模式對支氣管哮喘患者健康行為、自我效能及自護(hù)能力的影響，借助冰山理論的隱喻方式，透過日常護(hù)理中僅看到患者的應(yīng)對與行為方式外，挖掘其隱藏在更深層次的心理狀態(tài)，以樹立科學(xué)的護(hù)理理念和健康行為方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月我院收治的137例支氣管哮喘患者作為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組66例和觀察組71例。對照組中男38例，女28例；年齡20～63歲，平均48.55±10.17歲；病程1～12年，平均9.33±2.07年；哮喘發(fā)作頻率2～4次/月，平均3.11±0.62次/月。觀察組中男40例，女31例；年齡22～60歲，平均51.37±7.08歲；病程0.4～11年，平均10.02±2.47年；哮喘發(fā)作頻率1～4次/月，平均3.12±0.31次/月。兩組患者在年齡、病程、哮喘發(fā)作頻率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合《支氣管哮喘防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具有良好的認(rèn)知與理解能力；知情并自愿參與研究。排除條件：存在因支氣管肺發(fā)育不良或胃食管反流等因素引發(fā)的疾?。惶幱谙毙园l(fā)作期的患者；依從性差，不愿配合研究者；臨床資料信息不全。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理，給予患者生活與健康方面的指導(dǎo)、介紹藥物的種類/用量，根據(jù)不同患者性格利用溝通技巧加強(qiáng)護(hù)患溝通，且以閱讀、PPT和口頭敘事等形式講解支氣管哮喘表現(xiàn)、發(fā)病原因、氣道護(hù)理、藥物使用、搶救措施、飲食護(hù)理等方面的注意事項，叮囑其定期入院復(fù)查等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于冰山理論的護(hù)理干預(yù)，具體操作流程如下。

（1）成立護(hù)理干預(yù)小組：由統(tǒng)一接受冰山護(hù)理核心原則理念與操作核心的?？浦魅吾t(yī)師、主管護(hù)師和護(hù)士長各1名，以及伴有5年及以上工作經(jīng)驗的3名高年資護(hù)士共同建立專業(yè)護(hù)理小組。主任醫(yī)師聯(lián)合主管護(hù)師共同制訂臨床護(hù)理計劃，每周以會議討論的形式，開展探討交流，鼓勵成員根據(jù)自身專業(yè)水平提出相應(yīng)意見，及時反饋臨床現(xiàn)狀與護(hù)理問題。再通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并征詢專家相關(guān)建議后開始實施護(hù)理計劃，干預(yù)期間可及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

（2） 查找顯性/隱性因素（評估）：在查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究并參照能力結(jié)構(gòu)層次的基礎(chǔ)上，通過深入研究和全面系統(tǒng)地評價，尋找支氣管哮喘患者日常疾病護(hù)理中的隱患，結(jié)合其基礎(chǔ)素質(zhì)中的顯性部分和行為動機(jī)的隱性能力，實現(xiàn)對被評價者的真實評價，以便后期針對此方面的安全隱患提出對策。經(jīng)根本原因分析法發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知水平較低、用藥依從性差、病程長、治療不規(guī)范和長期處于粉塵環(huán)境下、上呼吸道感染，以及個體自我護(hù)理能力不足、錯誤的吸入技巧、負(fù)性情緒、臨床人員護(hù)理能力與缺乏定期病情復(fù)查等均為影響支氣管哮喘患者疾病發(fā)展和自我護(hù)理的相關(guān)影響因素。

（3）行動學(xué)習(xí)法（行為/應(yīng)對方式）：傳統(tǒng)臨床疾病護(hù)理宣教存在指導(dǎo)力量不強(qiáng)、形式單一等問題，為此，本研究以行動學(xué)習(xí)法為依據(jù)，分別從主導(dǎo)對象、持續(xù)時間、護(hù)理核心等方面，分析行動學(xué)習(xí)法與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式的差異后，再實施多形式宣教，幫助患者掌握正確疾病知識與護(hù)理行為。包含：①案例分析法。利用患者中最具有代表性的個體案例，指導(dǎo)患者在一旁現(xiàn)場觀看最大呼氣流速監(jiān)測、吸入技巧、疾病發(fā)作護(hù)理等操作注意事項，期間鼓勵患者根據(jù)自身情況提出疑問，及時予以針對性解答。②現(xiàn)場模擬演示法。以團(tuán)體小組形式開展人體模具護(hù)理演示，鼓勵患者對模具實施日常護(hù)理，護(hù)理人員則一邊觀察患者的護(hù)理行為及操作，隨即依照行為操作的順序、正確與完整性進(jìn)行評價，根據(jù)個體護(hù)理遺漏、不及時、不規(guī)范等現(xiàn)存問題給予針對性糾正。

（4）醫(yī)患共享決策的微信平臺管理（感受/觀點）：評估患者價值觀、決策期望、偏好和角色感知等情況，實時評估患者的主觀決策質(zhì)量及滿意程度以動態(tài)調(diào)整方案，并在查閱該疾病相關(guān)量表及詢證專家建議后，設(shè)計含有功能（群發(fā)、自動回復(fù)、設(shè)置菜單）、管理（消息、用戶、素材）與統(tǒng)計（用戶、圖文、消息分析）模塊的微信平臺。利用該平臺實施持續(xù)宣教、專業(yè)指導(dǎo)與延伸護(hù)理等內(nèi)容，首先，邀請患者及家屬加入該平臺，由主管護(hù)師負(fù)責(zé)管理該平臺，定期在群內(nèi)推送疾病與治療相關(guān)知識，具體內(nèi)容如下，①用藥。常用藥特點、效果與不良反應(yīng)，探討堅持用藥和謹(jǐn)遵醫(yī)囑的重要性。②生活。感冒高峰期患者減少外出，睡眠與飲食管理的重要性，生活環(huán)境與作息習(xí)慣的重要性，急性期與緩解期的運動項目。③社交。引導(dǎo)患者參加社會交往活動，勇于表達(dá)自身心理體驗，邀請恢復(fù)良好患者加入微信群分享經(jīng)驗。每周五19:30—20:30舉行有問必答活動，針對未全面掌握內(nèi)容的患者予以二次教育；針對沒有回復(fù)的患者予以信息私聊、電話提醒等方式進(jìn)行回訪，進(jìn)而提高患者信息接收有效度，保證醫(yī)患間信息及知識交流的暢通性、互動性、及時性。

（5）鞏固治療期以互助支持的形式進(jìn)行自我護(hù)理（期待/渴望）：以家庭互相支持的形式在鞏固治療期進(jìn)行自我護(hù)理。每周對2～3個家庭進(jìn)行深入交流，期間引導(dǎo)患者及家屬闡述自身遇到的護(hù)理疑慮，針對性講解并演練有關(guān)癥狀發(fā)作時的護(hù)理技巧；組織有利于疾病管理的“彈性泡泡”“表達(dá)愛”等向家庭表達(dá)感情且緩解負(fù)性情緒的游戲，鼓勵雙方互相表達(dá)自身情緒；引導(dǎo)患者家屬在其發(fā)生焦慮、煩躁等負(fù)面情緒時，采用語言鼓勵、注意力轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行疏導(dǎo)；鼓勵患者及家屬以日記管理的形式記錄患者病情恢復(fù)情況，積極表揚哮喘控制較好的患者及家屬，并鼓勵其在群內(nèi)分享日常護(hù)理心得，以增強(qiáng)其他患者的康復(fù)信心。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）健康行為：采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ[7]（HPLP-Ⅱ）評價兩組患者干預(yù)前后健康行為的改善情況，該量表包含營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、壓力管理、運動、健康責(zé)任、人際關(guān)系6個維度共52個條目，采用4級評分法，總分208分，得分越低說明患者的健康行為方式越差，反之則越好。該量表可信度為 0.87，Cronbach’sα系數(shù)為0.89，信效度良好。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表[8]（GSES）評價兩組患者的自我效能，該量表總共含有10個條目，各條目均為1～4分。本研究分別于干預(yù)前、干預(yù)5 d后、干預(yù)10 d后、干預(yù)20 d后評估兩組患者的自我效能，得分越高表示其自我效能越高。

（3）自護(hù)能力：采用由美國學(xué)者Kearney學(xué)者開發(fā)，內(nèi)容效度為1.0，Cronbach’sα系數(shù)為0.86～0.92的自我護(hù)理能力量表[9]（ESCA）評價兩組患者的自護(hù)能力，該量表包含自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任、健康知識水平4個維度共43個條目，采用0～4分5級評分法，得分越高表示患者自我護(hù)理能力越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量的方差分析，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康行為評分比較

干預(yù)后，觀察組患者的各維度健康行為評分及總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者健康行為評分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能評分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)5 d后、干預(yù)10 d后及干預(yù)20 d后自我效能評分出現(xiàn)逐步上升狀況，時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著護(hù)理時間的延長，組間差距逐步加大，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我效能評分比較（分）

2.3 兩組患者自護(hù)能力評分比較

干預(yù)后，觀察組患者自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任、健康知識水平評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自護(hù)能力評分比較（分）

3 討論

支氣管哮喘是在生物、遺傳與環(huán)境等多種因素的共同作用下，表現(xiàn)出的呼吸道內(nèi)分泌物增多、咳嗽與氣道平滑肌痙攣等具有阻塞、可逆性的呼吸道高反應(yīng)狀態(tài)[10-11]。其發(fā)病機(jī)制可分為遺傳、氣道慢性變態(tài)型炎癥所致的氣道高反應(yīng)性/彌漫性阻塞等宿主因素，感染、飲食結(jié)構(gòu)、被動吸煙等環(huán)境因素。目前臨床通常以布地奈德、孟魯司特和激素吸入等長期控制手段進(jìn)行治療，然而由于部分患者因自身抵抗能力較差，服藥后常引發(fā)諸多不良反應(yīng)而增加感染性、代謝性和內(nèi)分泌等疾病風(fēng)險，導(dǎo)致其治療疾病的依從性普遍較低，造成病情易反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)[12]。有研究報道表明[13]，患者健康信念、自我效能、治療不規(guī)范、睡眠障礙、應(yīng)對失敗，以及未按醫(yī)囑堅持進(jìn)行脫敏治療均為影響患者哮喘控制效果的主要因素，其中知信行、運動健康行為及認(rèn)知對提高疾病控制、心理與行為皆具有積極促進(jìn)作用?！氨嚼碚摗痹从谛睦韺W(xué)家弗洛伊德提出的“自我”理論[14]，表明人的心理包括有意識和無意識兩種層面，其中無意識即為顯性層面占于冰山上半部，冰山下半部分則為有意識的隱性層面，該理論認(rèn)為當(dāng)?shù)撞侩[性部分破碎時，冰山就很難存在，故而該層面對決定患者的健康護(hù)理行為有著關(guān)鍵作用?！氨嚼碚摗币驯欢鄠€研究證實可通過深入研究尋找有關(guān)安全管理中的預(yù)防主題和隱患，針對被評價者的顯性部分價值觀和隱性行為動機(jī)，實施個體化對策建議[15]。

3.1 基于冰山理論護(hù)理干預(yù)對支氣管哮喘患者自我效能的影響

自我效能感作為個體能否處理生活中各種壓力的自信指數(shù)，是其處理問題和困難的態(tài)度和能力的體現(xiàn)，對其思維、動機(jī)、應(yīng)對方式和行為模式起著決定性的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的自我效能評分高于對照組，分析其原因：傳統(tǒng)護(hù)理多以經(jīng)驗性護(hù)理和宣教為主，患者被動接受，了解知識片面，康復(fù)認(rèn)知與效能普遍低下，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后參照能力結(jié)構(gòu)層次，通過深入研究和全面系統(tǒng)地評價，及時發(fā)現(xiàn)患者顯性、隱性影響因素的不足及優(yōu)勢，從而選擇合適的行動學(xué)習(xí)法、醫(yī)患共享決策的微信平臺管理和團(tuán)體互助支持形式的創(chuàng)新護(hù)理干預(yù)模式。其中通過行動學(xué)習(xí)法為患者講解疾病相關(guān)知識，能幫助患者掌握自我護(hù)理重點，明確疾病管理意義及自身參與的重要性，激發(fā)患者自我護(hù)理動機(jī)。同時團(tuán)體互助形式活動的開展，有利于患者克服心理障礙，以積極主動的態(tài)度應(yīng)對相關(guān)問題，提升患者自我效能。通過線上與線下結(jié)合的方式提供全程化信息與康復(fù)支持，加強(qiáng)醫(yī)患溝通互動頻次，及時了解患者康復(fù)進(jìn)展及心理變化，提供家屬參與式、榜樣激勵式等多種正性心理干預(yù)，最終促進(jìn)患者自我效能的增強(qiáng)。

3.2 基于冰山理論護(hù)理干預(yù)對支氣管哮喘患者自護(hù)能力及健康行為的影響

有關(guān)研究表明[17]，自我效能感與自理能力呈正相關(guān)，自我效能的提高可以潛在地激發(fā)患者的自我健康意識與自我責(zé)任感，并促進(jìn)患者積極學(xué)習(xí)和實踐相關(guān)的疾病康復(fù)知識和技能，保持良好的生活態(tài)度，建立健康的行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的健康行為評分高于對照組，觀察組患者的自護(hù)能力得分高于對照組，分析其原因：既往傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)中，大多注重事物的表現(xiàn)，而冰山理論護(hù)理著重考慮患者護(hù)理需求中現(xiàn)存或潛在的各類問題，進(jìn)而保證護(hù)理干預(yù)的科學(xué)有效，幫助患者更好的理解醫(yī)院相關(guān)護(hù)理對支氣管哮喘康復(fù)治療的重要意義[18]。因此，本研究行動學(xué)習(xí)法秉著按需施教、主動參與、擇優(yōu)獎勵、學(xué)以致用的原則，采取自發(fā)學(xué)習(xí)和自我導(dǎo)向護(hù)理學(xué)習(xí)，將其視為支持者、促進(jìn)者和陳述者，讓患者積極參與到疾病管理中。同時通過微信平臺的建立與應(yīng)用能有效提高患者自我護(hù)理意識與動機(jī)，教會患者了解日常生活行為與注意事項，并發(fā)癥的識別與處理，加強(qiáng)自身監(jiān)護(hù)病情主觀性，以提高患者自我護(hù)理行為能力。此外，本研究通過患者視角，不斷觀察分析患者的心理狀態(tài)及其個人行為特點，通過對患者行為、感受、應(yīng)對方式、期待和渴望該不同層次的需求分析及針對性的護(hù)理措施，進(jìn)一步掌握患者的行為活動及主觀感受，積極引導(dǎo)其樹立正確理念和行為[19]。

綜上所述，對支氣管哮喘患者實施基于冰山理論護(hù)理干預(yù)，可有效提升其對運動、營養(yǎng)和自我實現(xiàn)方面的健康行為，提高自我效能與自護(hù)能力，對提高預(yù)后生活質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。然而本研究屬單中心研究，因時間限制研究周期較短，樣本量納入較少，且缺乏長期隨訪機(jī)制，無法對患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果及自我護(hù)理能力進(jìn)行監(jiān)測和反饋，未來將納入更多樣本量、開展多中心研究并延長干預(yù)周期，為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的指導(dǎo)。