姚潔林 孫雪潔 張玉玲 王慧如 韓杰 劉淑珍 張明強(qiáng) 趙文靜
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種呼吸系統(tǒng)的心身疾病[1],具有明顯呼吸道內(nèi)分泌物增多、人體肺功能降低且遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的疾病特性。目前臨床通常使用糖皮質(zhì)激素等藥物長期控制,然而除住院治療外,家庭作為其日常生活場所,許多與哮喘相關(guān)的疾病管理皆依靠患者自身與其照顧者的日常護(hù)理[2]。有關(guān)研究表明[3],患者處于疾病發(fā)作狀態(tài)時,若未及時采取有效的護(hù)理及搶救,將引發(fā)其呼吸衰竭等不良事件,導(dǎo)致患者出現(xiàn)對疾病存在恐懼、抵觸等心理彈性較差的現(xiàn)象??紤]到該疾病的治療管理伴有持續(xù)、個體化等特殊性,每日的自我規(guī)范管理對長期治療過程中的快速康復(fù)具有關(guān)鍵作用[4]。冰山理論是薩提亞家庭治療模式中的一個重要理論,其實這是個比喻,意思是一個人的“自我”就像一座冰山,我們能看到的只是表面上一小部分表象,而更大一部分的內(nèi)心世界隱藏在更深的層面,看不見,就像冰山一樣,包括行為、應(yīng)對方式、感受、意見、期望、欲望、自我7個層面,該理論旨在鼓勵人們積極追尋真正的“自我”[5]。因此,本研究探討基于冰山理論的護(hù)理模式對支氣管哮喘患者健康行為、自我效能及自護(hù)能力的影響,借助冰山理論的隱喻方式,透過日常護(hù)理中僅看到患者的應(yīng)對與行為方式外,挖掘其隱藏在更深層次的心理狀態(tài),以樹立科學(xué)的護(hù)理理念和健康行為方式。
選取2020年1月—2022年1月我院收治的137例支氣管哮喘患者作為研究對象,按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組66例和觀察組71例。對照組中男38例,女28例;年齡20~63歲,平均48.55±10.17歲;病程1~12年,平均9.33±2.07年;哮喘發(fā)作頻率2~4次/月,平均3.11±0.62次/月。觀察組中男40例,女31例;年齡22~60歲,平均51.37±7.08歲;病程0.4~11年,平均10.02±2.47年;哮喘發(fā)作頻率1~4次/月,平均3.12±0.31次/月。兩組患者在年齡、病程、哮喘發(fā)作頻率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
納入條件:符合《支氣管哮喘防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];具有良好的認(rèn)知與理解能力;知情并自愿參與研究。排除條件:存在因支氣管肺發(fā)育不良或胃食管反流等因素引發(fā)的疾?。惶幱谙毙园l(fā)作期的患者;依從性差,不愿配合研究者;臨床資料信息不全。
1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理,給予患者生活與健康方面的指導(dǎo)、介紹藥物的種類/用量,根據(jù)不同患者性格利用溝通技巧加強(qiáng)護(hù)患溝通,且以閱讀、PPT和口頭敘事等形式講解支氣管哮喘表現(xiàn)、發(fā)病原因、氣道護(hù)理、藥物使用、搶救措施、飲食護(hù)理等方面的注意事項,叮囑其定期入院復(fù)查等。
1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于冰山理論的護(hù)理干預(yù),具體操作流程如下。
(1)成立護(hù)理干預(yù)小組:由統(tǒng)一接受冰山護(hù)理核心原則理念與操作核心的??浦魅吾t(yī)師、主管護(hù)師和護(hù)士長各1名,以及伴有5年及以上工作經(jīng)驗的3名高年資護(hù)士共同建立專業(yè)護(hù)理小組。主任醫(yī)師聯(lián)合主管護(hù)師共同制訂臨床護(hù)理計劃,每周以會議討論的形式,開展探討交流,鼓勵成員根據(jù)自身專業(yè)水平提出相應(yīng)意見,及時反饋臨床現(xiàn)狀與護(hù)理問題。再通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),并征詢專家相關(guān)建議后開始實施護(hù)理計劃,干預(yù)期間可及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計劃,以確保護(hù)理質(zhì)量。
(2) 查找顯性/隱性因素(評估):在查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究并參照能力結(jié)構(gòu)層次的基礎(chǔ)上,通過深入研究和全面系統(tǒng)地評價,尋找支氣管哮喘患者日常疾病護(hù)理中的隱患,結(jié)合其基礎(chǔ)素質(zhì)中的顯性部分和行為動機(jī)的隱性能力,實現(xiàn)對被評價者的真實評價,以便后期針對此方面的安全隱患提出對策。經(jīng)根本原因分析法發(fā)現(xiàn),認(rèn)知水平較低、用藥依從性差、病程長、治療不規(guī)范和長期處于粉塵環(huán)境下、上呼吸道感染,以及個體自我護(hù)理能力不足、錯誤的吸入技巧、負(fù)性情緒、臨床人員護(hù)理能力與缺乏定期病情復(fù)查等均為影響支氣管哮喘患者疾病發(fā)展和自我護(hù)理的相關(guān)影響因素。
(3)行動學(xué)習(xí)法(行為/應(yīng)對方式):傳統(tǒng)臨床疾病護(hù)理宣教存在指導(dǎo)力量不強(qiáng)、形式單一等問題,為此,本研究以行動學(xué)習(xí)法為依據(jù),分別從主導(dǎo)對象、持續(xù)時間、護(hù)理核心等方面,分析行動學(xué)習(xí)法與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式的差異后,再實施多形式宣教,幫助患者掌握正確疾病知識與護(hù)理行為。包含:①案例分析法。利用患者中最具有代表性的個體案例,指導(dǎo)患者在一旁現(xiàn)場觀看最大呼氣流速監(jiān)測、吸入技巧、疾病發(fā)作護(hù)理等操作注意事項,期間鼓勵患者根據(jù)自身情況提出疑問,及時予以針對性解答。②現(xiàn)場模擬演示法。以團(tuán)體小組形式開展人體模具護(hù)理演示,鼓勵患者對模具實施日常護(hù)理,護(hù)理人員則一邊觀察患者的護(hù)理行為及操作,隨即依照行為操作的順序、正確與完整性進(jìn)行評價,根據(jù)個體護(hù)理遺漏、不及時、不規(guī)范等現(xiàn)存問題給予針對性糾正。
(4)醫(yī)患共享決策的微信平臺管理(感受/觀點):評估患者價值觀、決策期望、偏好和角色感知等情況,實時評估患者的主觀決策質(zhì)量及滿意程度以動態(tài)調(diào)整方案,并在查閱該疾病相關(guān)量表及詢證專家建議后,設(shè)計含有功能(群發(fā)、自動回復(fù)、設(shè)置菜單)、管理(消息、用戶、素材)與統(tǒng)計(用戶、圖文、消息分析)模塊的微信平臺。利用該平臺實施持續(xù)宣教、專業(yè)指導(dǎo)與延伸護(hù)理等內(nèi)容,首先,邀請患者及家屬加入該平臺,由主管護(hù)師負(fù)責(zé)管理該平臺,定期在群內(nèi)推送疾病與治療相關(guān)知識,具體內(nèi)容如下,①用藥。常用藥特點、效果與不良反應(yīng),探討堅持用藥和謹(jǐn)遵醫(yī)囑的重要性。②生活。感冒高峰期患者減少外出,睡眠與飲食管理的重要性,生活環(huán)境與作息習(xí)慣的重要性,急性期與緩解期的運動項目。③社交。引導(dǎo)患者參加社會交往活動,勇于表達(dá)自身心理體驗,邀請恢復(fù)良好患者加入微信群分享經(jīng)驗。每周五19:30—20:30舉行有問必答活動,針對未全面掌握內(nèi)容的患者予以二次教育;針對沒有回復(fù)的患者予以信息私聊、電話提醒等方式進(jìn)行回訪,進(jìn)而提高患者信息接收有效度,保證醫(yī)患間信息及知識交流的暢通性、互動性、及時性。
(5)鞏固治療期以互助支持的形式進(jìn)行自我護(hù)理(期待/渴望):以家庭互相支持的形式在鞏固治療期進(jìn)行自我護(hù)理。每周對2~3個家庭進(jìn)行深入交流,期間引導(dǎo)患者及家屬闡述自身遇到的護(hù)理疑慮,針對性講解并演練有關(guān)癥狀發(fā)作時的護(hù)理技巧;組織有利于疾病管理的“彈性泡泡”“表達(dá)愛”等向家庭表達(dá)感情且緩解負(fù)性情緒的游戲,鼓勵雙方互相表達(dá)自身情緒;引導(dǎo)患者家屬在其發(fā)生焦慮、煩躁等負(fù)面情緒時,采用語言鼓勵、注意力轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行疏導(dǎo);鼓勵患者及家屬以日記管理的形式記錄患者病情恢復(fù)情況,積極表揚哮喘控制較好的患者及家屬,并鼓勵其在群內(nèi)分享日常護(hù)理心得,以增強(qiáng)其他患者的康復(fù)信心。
(1)健康行為:采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ[7](HPLP-Ⅱ)評價兩組患者干預(yù)前后健康行為的改善情況,該量表包含營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、壓力管理、運動、健康責(zé)任、人際關(guān)系6個維度共52個條目,采用4級評分法,總分208分,得分越低說明患者的健康行為方式越差,反之則越好。該量表可信度為 0.87,Cronbach’sα系數(shù)為0.89,信效度良好。
(2)自我效能:采用一般自我效能感量表[8](GSES)評價兩組患者的自我效能,該量表總共含有10個條目,各條目均為1~4分。本研究分別于干預(yù)前、干預(yù)5 d后、干預(yù)10 d后、干預(yù)20 d后評估兩組患者的自我效能,得分越高表示其自我效能越高。
(3)自護(hù)能力:采用由美國學(xué)者Kearney學(xué)者開發(fā),內(nèi)容效度為1.0,Cronbach’sα系數(shù)為0.86~0.92的自我護(hù)理能力量表[9](ESCA)評價兩組患者的自護(hù)能力,該量表包含自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任、健康知識水平4個維度共43個條目,采用0~4分5級評分法,得分越高表示患者自我護(hù)理能力越高。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,方差齊時采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量的方差分析,方差不齊時采用t’檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
干預(yù)后,觀察組患者的各維度健康行為評分及總分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者健康行為評分比較(分)
兩組患者干預(yù)前、干預(yù)5 d后、干預(yù)10 d后及干預(yù)20 d后自我效能評分出現(xiàn)逐步上升狀況,時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05);且隨著護(hù)理時間的延長,組間差距逐步加大,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05),見表2。
表2 兩組患者自我效能評分比較(分)
干預(yù)后,觀察組患者自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任、健康知識水平評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者自護(hù)能力評分比較(分)
支氣管哮喘是在生物、遺傳與環(huán)境等多種因素的共同作用下,表現(xiàn)出的呼吸道內(nèi)分泌物增多、咳嗽與氣道平滑肌痙攣等具有阻塞、可逆性的呼吸道高反應(yīng)狀態(tài)[10-11]。其發(fā)病機(jī)制可分為遺傳、氣道慢性變態(tài)型炎癥所致的氣道高反應(yīng)性/彌漫性阻塞等宿主因素,感染、飲食結(jié)構(gòu)、被動吸煙等環(huán)境因素。目前臨床通常以布地奈德、孟魯司特和激素吸入等長期控制手段進(jìn)行治療,然而由于部分患者因自身抵抗能力較差,服藥后常引發(fā)諸多不良反應(yīng)而增加感染性、代謝性和內(nèi)分泌等疾病風(fēng)險,導(dǎo)致其治療疾病的依從性普遍較低,造成病情易反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)[12]。有研究報道表明[13],患者健康信念、自我效能、治療不規(guī)范、睡眠障礙、應(yīng)對失敗,以及未按醫(yī)囑堅持進(jìn)行脫敏治療均為影響患者哮喘控制效果的主要因素,其中知信行、運動健康行為及認(rèn)知對提高疾病控制、心理與行為皆具有積極促進(jìn)作用?!氨嚼碚摗痹从谛睦韺W(xué)家弗洛伊德提出的“自我”理論[14],表明人的心理包括有意識和無意識兩種層面,其中無意識即為顯性層面占于冰山上半部,冰山下半部分則為有意識的隱性層面,該理論認(rèn)為當(dāng)?shù)撞侩[性部分破碎時,冰山就很難存在,故而該層面對決定患者的健康護(hù)理行為有著關(guān)鍵作用?!氨嚼碚摗币驯欢鄠€研究證實可通過深入研究尋找有關(guān)安全管理中的預(yù)防主題和隱患,針對被評價者的顯性部分價值觀和隱性行為動機(jī),實施個體化對策建議[15]。
自我效能感作為個體能否處理生活中各種壓力的自信指數(shù),是其處理問題和困難的態(tài)度和能力的體現(xiàn),對其思維、動機(jī)、應(yīng)對方式和行為模式起著決定性的作用[16]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者的自我效能評分高于對照組,分析其原因:傳統(tǒng)護(hù)理多以經(jīng)驗性護(hù)理和宣教為主,患者被動接受,了解知識片面,康復(fù)認(rèn)知與效能普遍低下,本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后參照能力結(jié)構(gòu)層次,通過深入研究和全面系統(tǒng)地評價,及時發(fā)現(xiàn)患者顯性、隱性影響因素的不足及優(yōu)勢,從而選擇合適的行動學(xué)習(xí)法、醫(yī)患共享決策的微信平臺管理和團(tuán)體互助支持形式的創(chuàng)新護(hù)理干預(yù)模式。其中通過行動學(xué)習(xí)法為患者講解疾病相關(guān)知識,能幫助患者掌握自我護(hù)理重點,明確疾病管理意義及自身參與的重要性,激發(fā)患者自我護(hù)理動機(jī)。同時團(tuán)體互助形式活動的開展,有利于患者克服心理障礙,以積極主動的態(tài)度應(yīng)對相關(guān)問題,提升患者自我效能。通過線上與線下結(jié)合的方式提供全程化信息與康復(fù)支持,加強(qiáng)醫(yī)患溝通互動頻次,及時了解患者康復(fù)進(jìn)展及心理變化,提供家屬參與式、榜樣激勵式等多種正性心理干預(yù),最終促進(jìn)患者自我效能的增強(qiáng)。
有關(guān)研究表明[17],自我效能感與自理能力呈正相關(guān),自我效能的提高可以潛在地激發(fā)患者的自我健康意識與自我責(zé)任感,并促進(jìn)患者積極學(xué)習(xí)和實踐相關(guān)的疾病康復(fù)知識和技能,保持良好的生活態(tài)度,建立健康的行為。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的健康行為評分高于對照組,觀察組患者的自護(hù)能力得分高于對照組,分析其原因:既往傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)中,大多注重事物的表現(xiàn),而冰山理論護(hù)理著重考慮患者護(hù)理需求中現(xiàn)存或潛在的各類問題,進(jìn)而保證護(hù)理干預(yù)的科學(xué)有效,幫助患者更好的理解醫(yī)院相關(guān)護(hù)理對支氣管哮喘康復(fù)治療的重要意義[18]。因此,本研究行動學(xué)習(xí)法秉著按需施教、主動參與、擇優(yōu)獎勵、學(xué)以致用的原則,采取自發(fā)學(xué)習(xí)和自我導(dǎo)向護(hù)理學(xué)習(xí),將其視為支持者、促進(jìn)者和陳述者,讓患者積極參與到疾病管理中。同時通過微信平臺的建立與應(yīng)用能有效提高患者自我護(hù)理意識與動機(jī),教會患者了解日常生活行為與注意事項,并發(fā)癥的識別與處理,加強(qiáng)自身監(jiān)護(hù)病情主觀性,以提高患者自我護(hù)理行為能力。此外,本研究通過患者視角,不斷觀察分析患者的心理狀態(tài)及其個人行為特點,通過對患者行為、感受、應(yīng)對方式、期待和渴望該不同層次的需求分析及針對性的護(hù)理措施,進(jìn)一步掌握患者的行為活動及主觀感受,積極引導(dǎo)其樹立正確理念和行為[19]。
綜上所述,對支氣管哮喘患者實施基于冰山理論護(hù)理干預(yù),可有效提升其對運動、營養(yǎng)和自我實現(xiàn)方面的健康行為,提高自我效能與自護(hù)能力,對提高預(yù)后生活質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。然而本研究屬單中心研究,因時間限制研究周期較短,樣本量納入較少,且缺乏長期隨訪機(jī)制,無法對患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果及自我護(hù)理能力進(jìn)行監(jiān)測和反饋,未來將納入更多樣本量、開展多中心研究并延長干預(yù)周期,為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的指導(dǎo)。