白煒，康楠，李昱茜，曹亮，孟欣

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，陜西 西安 710032

心房顫動是指快速無序的房顫波代替規(guī)律有序的心臟電活動，是一種嚴重的心房電活動紊亂，房顫的主要病理生理特點為心房血栓形成，而左心耳為血栓形成的最常見部位[1]。相關研究表明，房顫患者中心房血栓約50%以上發(fā)生于左心耳內(nèi)[2]。左心耳是沿左心房前側壁向前下方延伸的狹長、彎曲的盲端管樣結構，具有主動舒縮和分泌功能。目前認為，左心耳功能與左心耳血栓的形成關系密切，左心耳結構變化導致血流動力學異常是引起血栓形成的重要原因。經(jīng)胸超聲心動圖是診斷房顫患者左心耳血栓的常規(guī)檢查手段，但對于一些非典型左心耳血栓或者較小左心耳血栓診斷易造成假陽性現(xiàn)象，繼而影響臨床診斷方案的制定，故尋求一種更為準確的診斷方法極為重要[3]。經(jīng)食管實時三維超聲心動圖(real-time 3D transesophageal echocardiography，RT-3DTEE)是一種將二維經(jīng)食管超聲圖像與實時三維成像技術相結合的新型超聲檢查技術，既能獲得清晰、高分辨率二維圖像，又能實時三維成像，但其在左心耳血栓診斷中的研究尚處于探索階段。本研究旨在探究房顫患者RT-3DTEE指標與左心耳血栓發(fā)生的關系，為該疾病的病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的89例房顫患者為研究對象。納入標準：(1)符合《心房顫動基層診療指南(2019年)》[4]關于房顫的診斷標準；(2)臨床資料完整者；(3)行RT-3DTEE檢查者。排除標準：(1)存在RT-3DTEE檢查禁忌證者；(2)二尖瓣狹窄者；(3)有瓣膜更換史者；(4)合并二尖瓣中度以上反流者；(5)食管腫瘤及食管靜脈曲張患者；(6)先天性心臟病患者；(7)凝血功能異常者。根據(jù)是否合并左心耳血栓分為無血栓組(n=58)和血栓組(n=31)。血栓組中男性17例，女性14例；年齡35～68歲，平均(51.39±12.05)歲；病程2個月～2年，平均(1.15±0.27)年。無血栓組中男性33例，女性25例；年齡38～70歲，平均(52.61±11.86)歲；病程3個月～2年，平均(1.18±0.25)年。兩組患者的上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 RT-3DTEE檢查方法 應用Philips iE33超聲診斷儀進行檢查，檢查前禁食禁飲4 h，利多卡因咽部局麻，取左側臥位，連接胸前三導聯(lián)心電圖，探頭為X7-2t經(jīng)食管矩陣實時三維超聲探頭，頻率2.0～7.0 MHz。通過口腔張口器將探頭送至食管中段，探頭距門齒約35 cm左右，完成可清晰顯示左心房和左心耳的一個完整連續(xù)成像掃描，采用QLab軟件分析圖像，并測量左心耳開口面積(open area of left atrial appendage，LAA-O)、左心耳長徑(length of left atrial appendage，LAA-L)、左房容積(left atrial volume，LA-V)、左心耳容積(left atrial appendage volume，LAA-V)，左心耳排空血流速度(empty blood flow velocity of left atrial appendage，LAA-v)、計算左心耳射血分數(shù)(left atrial appendage ejection fraction，LAA-EF)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的RT-3DTEE指標，分析其對左心耳血栓的診斷價值及其與左心耳血栓發(fā)生的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用Pearson檢驗分析患者LAA-v、LAA-EF值與LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V值間的相關性；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析RT-3DTEE指標對左心耳血栓的診斷價值；采用多元Logistic回歸分析RT-3DTEE指標是否為左心耳血栓發(fā)生的危險因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的RT-3DTEE指標比較 血栓組患者的LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V值明顯大于無血栓組，LAA-v、LAA-EF值明顯小于無血栓組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。血栓組患者的RT-3DTEE圖像見圖1。

表1 兩組患者的RT-3DTEE指標比較(±s)

表1 兩組患者的RT-3DTEE指標比較(±s)

組別血栓組無血栓組t值P值例數(shù)3158 LAA-O(cm2)4.59±0.823.68±0.695.5470.001 LAA-L(mm)24.62±3.9521.57±4.023.4310.001 LA-V(mL)59.68±8.5449.30±8.175.6210.001 LAA-V(mL)9.52±1.648.03±1.584.1830.001 LAA-v(cm/s)25.39±5.0529.64±5.383.6260.001 LAA-EF(%)26.59±5.3833.24±5.972.1770.001

2.2 房顫患者RT-3DTEE指標間的相關性 房顫患者的LAA-O、LA-V值與LAA-v、LAA-EF值呈負相關(P＜0.05)，見表2。

表2 房顫患者RT-3DTEE指標間的相關性

2.3 RT-3DTEE指標對左心耳血栓的診斷價值 RT-3DTEE指標聯(lián)合檢查的AUC大于各指標單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和圖2。

表3 RT-3DTEE指標對左心耳血栓的診斷價值

2.4 不同RT-3DTEE指標患者的血栓發(fā)生情況比較 血栓組患者中LAA-O≥3.95 cm2、LAA-L≥22.38 mm、LAA-V≥8.59 mL、LAA-v＜26.31 cm/s、LAA-EF＜28.73%的人數(shù)比例高于無血栓組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同RT-3DTEE指標患者的血栓發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 影響左心耳血栓發(fā)生的危險因素 經(jīng)多元Logistic回歸分析結果顯示，LAA-V≥8.59 mL、LAA-v≥26.31 cm/s是影響左心耳血栓發(fā)生的危險因素(P＜0.05)，見表5。

表5 影響左心耳血栓發(fā)生的危險因素分析

3 討論

左心耳是胚胎發(fā)育過程中左房殘留結構，具有自主收縮及舒張功能。隨著房顫進一步發(fā)展，左心耳體積發(fā)生整體、彌漫性改變而導致容積增大，射血分數(shù)降低，促進血栓形成[5-6]。相關研究指出，左心耳血栓形成與其血流動力學改變關系密切，房顫發(fā)作時，左心耳泵血功能改變，導致其壓力升高，容積增大，開口增寬，左心耳壁的內(nèi)向運動不足使其無法完全排空，且因左心耳內(nèi)存在凹凸不平的梳狀肌，可使血流產(chǎn)生旋渦及排空速度減慢，導致血液淤滯，從而形成血栓[7-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組的LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V值大于無血栓組，LAA-v、LAA-EF值小于無血栓組，表明左心耳血栓患者存在RT-3DTEE指標異?，F(xiàn)象。另外，本研究結果顯示，LAA-O、LA-V值與LAA-v、LAA-EF值呈負相關，表明患者LAA-O、LA-V值隨LAA-v、LAA-EF值的升高而降低，與既往研究結果相符[11]。

房顫并發(fā)左心耳血栓是導致腦栓塞患者致殘、致死的重要原因，并且左心耳血栓一旦脫落，會隨著血液流動，導致冠狀動脈、四肢動脈、大腦動脈、腹腔臟器動脈引起動脈阻塞[12-13]。故提高對左心耳血栓的早期診斷價值，并給予合理干預尤其是對于降低腦栓塞致殘致死率至關重要。既往研究指出，左心耳形狀結構與血栓形成密切相關。左心耳結構狹長、彎曲呈管狀，使得血液容易進入而不容易流出[14-15]，RT-3DTEE可在二維超聲成像基礎上，實時三維顯示左心耳開口的立體形態(tài)、左心耳內(nèi)部結構，便于鑒別梳狀肌、左心耳內(nèi)部超聲偽像與血栓，并顯示血栓發(fā)生的具體部位口形態(tài)與相鄰心內(nèi)結構的緊密程度，顯示血栓基底部范圍大小、血栓活動度，評估血栓的穩(wěn)定性。故筆者采用RT-3DTEE分析了左心耳結構與左心耳血栓發(fā)生的關系，結果發(fā)現(xiàn)，LAA-V≥8.59 mL、LAA-v≥26.31 cm/s是影響左心耳血栓發(fā)生的危險因素，表明LAA-V、LAA-v與左心耳的發(fā)生相關，這主要是因為房顫患者心耳入口增寬，失去有效的規(guī)律收縮，且血液流動呈不規(guī)則鋸齒狀，流速明顯降低[16-17]。另外，患者左心耳分葉數(shù)增加可導致流空速度減慢，會促進血液黏滯狀態(tài)。因上述研究證實，左心耳血栓患者及正?；颊叩腞T-3DTEE指標存在差異，且RT-3DTEE指標與左心耳血栓的發(fā)生相關，故筆者認為，可通過檢測RT-3DTEE指標來對左心耳血栓做出診斷。經(jīng)進一步分析發(fā)現(xiàn)，RT-3DTEE指標聯(lián)合檢查診斷左心耳血栓的AUC為0.896，表明RT-3DTEE對左心耳血栓的診斷價值較高，故可采用RT-3DTEE對左心耳血栓進行早期診斷。

綜上所述，RT-3DTEE可通過三維圖像，立體顯示左心耳開口形態(tài)及內(nèi)部結構，尤其是對左心耳內(nèi)部微小血栓的檢出，通過測量RT-3DTEE指標聯(lián)合檢查明確房顫患者左心耳內(nèi)血栓。通過三維圖像分析軟件測量左心耳開口大小及深度，可為患者進一步選擇臨床治療方案提供依據(jù)。