李 麗 張文靜

[天津市兒童醫(yī)院(天津大學兒童醫(yī)院)麻醉科，天津市 300134]

股骨骨折是臨床上較常見的兒童骨折類型，目前主要采用手術治療[1-2]。但是考慮兒童的特殊心理與解剖特征，必須選擇恰當的麻醉方式，以保證手術順利進行。全身麻醉(簡稱全麻)會增加患兒圍術期不良事件的發(fā)生率，患兒常發(fā)生躁動不安、消化道不適等并發(fā)癥[3]。聯合麻醉技術通常情況下能保證麻醉期間的安全性。超聲引導下髂筋膜阻滯通過阻滯股神經、閉孔神經、股外側皮神經進而起到鎮(zhèn)痛作用，在實施過程中借助超聲引導可顯著提升阻滯成功率，目前此麻醉方式已應用于小兒骨科手術[4-5]。喉罩全麻對咽喉部刺激性小，能明顯減少局部麻醉藥物的使用，其麻醉和鎮(zhèn)痛效果肯定[6]。本研究探討超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻在小兒股骨骨折手術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2021年1月期間在本院擇期行股骨骨折手術治療的100例患兒。納入標準：(1)經X線等影像學檢查確診為股骨骨折，均為單側股骨骨折；(2)具備手術指征；(3)美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級；(4)患兒監(jiān)護人已簽署知情同意書。排除標準：(1)存在超聲引導下髂筋膜阻滯、喉罩全麻禁忌者；(2)存在中樞或外周神經系統(tǒng)疾病者；(3)存在肝腎功能不全或心肺疾病者；(4)凝血功能障礙者；(5)穿刺部位存在解剖變異或有感染跡象者；(6)肥胖患兒體質指數位于同年齡同性別生長曲線的第95百分位以上；(7)過敏體質或對本研究涉及用藥過敏者。按隨機數字表將患兒分為A組與B組，各50例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 麻醉和手術方法 全部患兒術前均無特殊用藥，進入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測心率、血壓等。A組患兒行超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻：患兒取仰臥位。給予靜脈輸注0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20190622)、2.5 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20190319)進行麻醉誘導，然后采用適宜的喉罩給予機械通氣，設置呼吸頻率為12次/min，吸氧濃度為100%，潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量為2 L/min。然后在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯，選擇髂前上棘與恥骨結節(jié)連線中外1/3交點作為穿刺點，超聲引導下進針至闊筋膜和髂筋膜，注入0.3%羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20190728)0.5 mL/kg。B組患兒行氣管插管全麻：患兒取30～45°側臥位，患肢向上。給予靜脈輸注0.3 μg/kg舒芬太尼、2.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：20190228)進行麻醉誘導，然后行氣管插管全麻并予機械通氣，設置呼吸頻率為12次/min，吸氧濃度為100%，潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量為2 L/min。

兩組患兒均采用靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)復合吸入2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產批號：20190608)進行麻醉維持，維持兩組患兒腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)值在40～55，收縮壓、舒張壓、心率波動不超過基礎值的20%。兩組患兒均行切開復位內固定術治療，采用Watson-Jones入路并沿股骨頸縱行開一小切口，清除關節(jié)腔內的積血、滲液，通過牽引進行復位，復位成功后用2～3枚克氏針進行定位，并置入2～3枚空心加壓螺釘進行內固定，內固定完成后拔除克氏針，縫合切口。術畢將患兒送至麻醉恢復室，密切觀察患兒麻醉復蘇情況，待B組患兒恢復自主呼吸，且潮氣量>7 mL/kg、呼吸頻率<30次/min、吸入空氣的脈搏氧飽和度>95%時，拔除氣管導管。全麻蘇醒得分[7]達到8分時即可轉入普通病房。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒麻醉前、戴喉罩或氣管導管置入后5 min、切皮時、手術開始后30 min、術畢的收縮壓、舒張壓、心率。(2)記錄兩組患兒的術中丙泊酚用量、麻醉復蘇時間(從最后一次給予麻醉藥物開始至患兒完全清醒)。(3)分別于出麻醉恢復室即刻、術后2 h、術后4 h、術后12 h，采用兒童疼痛行為評估FLACC量表[8]評估患兒疼痛程度，總分為0～10分，得分越低表示患兒疼痛越輕。(4)比較兩組患兒術后至出院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)、皮膚瘙癢、尿潴留(術后無法自行排出尿液，B超檢查提示膀胱殘余尿量為400～600 mL)等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0進行數據統(tǒng)計學分析。計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒不同時間點血壓、心率的比較 兩組患兒的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=4.072，P組間=0.044；F組間=7.706，P組間<0.001；F組間=10.695，P組間<0.001)。其中，在戴喉罩或氣管導管置入后5 min、手術開始后30 min時，A組收縮壓均低于B組；切皮時，A組收縮壓高于B組(均P<0.05)。在戴喉罩或氣管導管置入后5 min時，A組舒張壓高于B組；切皮、手術開始后30 min時，A組舒張壓均低于B組(均P<0.05)。在戴喉罩或氣管導管置入后5 min時，A組心率高于B組；切皮時、手術開始后30 min時，A組的心率均低于B組(均P<0.05)。兩組的收縮壓、舒張壓、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=25.475，P時間<0.001；F時間=139.925，P時間<0.001；F時間=29.426，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=8.341，P交互<0.001；F交互=11.263，P交互<0.001；F交互=10.648，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患兒不同時間點血壓、心率的比較(x±s)

2.2 兩組患兒術中丙泊酚用量、麻醉復蘇時間的比較 A組患兒術中丙泊酚用量少于B組，麻醉復蘇時間短于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術中丙泊酚用量、麻醉復蘇時間的比較(x±s)

2.3 兩組患兒不同時間點FLACC量表評分的比較 兩組患兒的FLACC量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=157.159，P組間<0.001)，其中，出室即刻、術后2 h、術后4 h、術后12 h時，A組的FLACC量表評分均低于B組(均P<0.05)；兩組的FLACC量表評分無隨時間變化的趨勢(F時間=2.122，P時間=0.097)，分組與時間無交互效應(F交互=0.115，P交互=0.951)。見表4。

表4 兩組患兒不同時間點FLACC量表評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(χ2=8.392，P=0.004)。見表5。

表5 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

因兒童正處于生長發(fā)育階段，其股骨骨折后手術的配合度普遍偏差，因此，在行手術治療時常需使用聯合麻醉[9-10]。氣管插管全麻應用廣泛，在手術實施過程中需要聯合使用肌松劑與阿片類藥物以維持麻醉深度，若麻醉藥物使用劑量過大，手術患兒可能出現不同程度的并發(fā)癥，阻礙患兒術后康復[11]。研究表明，超聲引導下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，且能減少術后不良反應的發(fā)生[12-13]。喉罩全麻對咽喉部刺激性小，能明顯減少局麻藥物的使用量，同樣可獲得可觀的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[14-15]。為此本研究采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻用于小兒股骨骨折手術，結果顯示，兩組的收縮壓、舒張壓、心率均有隨時間變化的趨勢，但A組的變化趨勢低于B組(均P<0.05)，說明在小兒股骨骨折手術中采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻，患兒術中的血壓與心率波動范圍較小。分析原因可能是：超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻可實現優(yōu)勢互補，更有利于麻醉深度處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免因麻醉藥物導致的呼吸抑制，從而減小對血壓和心率的影響；喉罩全麻過程用時短，不會對咽喉部形成強烈刺激，在手術實施過程中患兒仍能自主呼吸，收縮壓、舒張壓、心率等血流動力學指標基本上不會發(fā)生明顯改變[6]。

本研究結果顯示，A組患兒術中丙泊酚用量少于B組，麻醉復蘇時間短于B組(均P<0.05)，表明在小兒股骨骨折手術中采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻，可減少丙泊酚用量，縮短麻醉復蘇時間。分析原因可能是：髂筋膜阻滯可在疼痛產生的起始階段降低中樞對痛覺的敏感度，具有超前鎮(zhèn)痛的效果，且復合喉罩全麻能夠結合兩種麻醉方案的優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛效果更明顯，丙泊酚用量相對減少。而進行氣管插管全麻，可能存在鎮(zhèn)痛效應不完全的情況，為保證鎮(zhèn)痛效果，術中需要多次追加丙泊酚用量，但是仍可能存在麻醉效果欠佳、蘇醒質量較差的情況。

研究表明，局部麻醉藥物精準注入髂筋膜間隙后可有效擴散，進而阻滯股神經、閉孔神經等，髖部、膝部等皮膚與深層組織均能阻滯完全，鎮(zhèn)痛效果肯定[16]。同時，在超聲引導下定位精準，使得鎮(zhèn)痛效果更精確[17]。本研究運用FLACC量表評估兩組患兒術后疼痛程度，結果顯示，A組出室即刻、術后2 h、術后4 h、術后12 h的FLACC量表評分均低于B組(均P<0.05)，表明在小兒股骨骨折手術中采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻能獲得肯定的術后鎮(zhèn)痛效應。原因可能是：髂筋膜阻滯體表定位明確、操作簡單，在超聲引導下實施成功率高，且兒童自身的解剖生理特點更有利于藥物的擴散，使得阻滯更充分，鎮(zhèn)痛效果更明確。

本研究結果顯示，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)，表明在小兒股骨骨折手術中采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因可能是：插管時患兒應激反應較大且血流動力學不穩(wěn)定，容易出現呼吸抑制現象，還可能會增加惡心嘔吐的發(fā)生概率；而超聲引導下髂筋膜阻滯僅阻滯一側神經，基本上不會對患兒術后生理功能產生不利影響，進而能有效防范呼吸抑制等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)氣管插管全麻相比，在股骨骨折手術中采用超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻，患兒術中血壓與心率波動范圍小，術中丙泊酚用量減少，可獲得更好的復蘇和鎮(zhèn)痛效果，術后并發(fā)癥發(fā)生率降低。但是本研究尚未驗證超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻用于小兒股骨骨折手術的遠期效果，且本研究納入病例均是小兒股骨骨折手術患兒，因此結論存在局限性。