謝 琪 鐘娟平 裴菊紅 杜葉會 顏 輝 蘇予潔 王興蕾 豆欣蔓，5

(1 甘肅省蘭州大學護理學院，甘肅省蘭州市 730000； 2 甘肅省蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅省蘭州市 730000； 3 甘肅省蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅省蘭州市 730000；甘肅省蘭州大學第二醫(yī)院，4 肝病科，5 護理部，甘肅省蘭州市 730000)

【提要】 卒中后認知功能障礙是腦卒中后最常見的功能障礙，嚴重影響患者大腦認知功能，降低患者日常生活能力和生活質(zhì)量。根據(jù)患者的特點、選擇合適的認知篩查方法有助于卒中后認知功能障礙的早期識別、早期干預，從而降低致殘率和死亡率。本文就國內(nèi)外卒中后認知功能障礙評估工具的特點、臨床應(yīng)用與選擇進行綜述，以期為卒中后認知功能障礙的早期篩查及患者認知管理提供科學的依據(jù)。

腦卒中是一種急性腦血管疾病，為全球第二大死亡原因，也是我國居民的主要死亡原因[1-2]，具有高患病率、高致殘率和高病死率等特點，給患者個人、家庭和社會帶來沉重負擔。我國每年約有200萬例腦卒中新發(fā)病例，且隨著人口老齡化，腦卒中危險因素(如超重或肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂等)也隨之增多，腦卒中患病率隨之增高，如果治療或照護不當，患者的相關(guān)疾病負擔將日趨嚴重[3]。腦卒中患者常伴有不同程度的認知功能障礙[4]，其中以卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)最為常見，部分患者可進展為癡呆，亦有患者出現(xiàn)血管性認知障礙。PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[5]，其發(fā)病率高，嚴重影響患者大腦認知功能，降低患者日常生活能力和生活質(zhì)量。采用有效和可靠的認知篩查方法對腦卒中患者進行篩查有助于早期診斷PSCI，從而給予干預治療，降低其致殘率、病死率，提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用，減輕家庭和社會的經(jīng)濟壓力及醫(yī)療負擔[6]。本文就國內(nèi)外PSCI評估工具的特點、臨床應(yīng)用與選擇進行綜述，以期為PSCI的早期篩查及患者認知管理提供科學的依據(jù)。

1 PSCI評估工具

1.1 蒙特利爾認知評估量表 蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表由Nasreddine等[7]于2004年編制，是一款針對癡呆患者研發(fā)的自評工具，旨在篩查早期輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)。MoCA量表主要包含視覺空間/執(zhí)行功能(5分)、命名能力(3分)、情景記憶(5分)、注意力(6分)、語言(3分)、抽象(2分)和定向(6分)7個維度；總分0～30分，得分越高代表認知功能越好；量表內(nèi)部一致性好，Cronbach α系數(shù)為0.83，具有較好的信度。美國國家神經(jīng)疾病研究所和加拿大中風研究所均推薦將MoCA量表應(yīng)用于PSCI篩查[8]，但對于MoCA量表分界值的確定仍存有爭議。有學者提出，針對年齡較大和/或受教育程度較低的腦卒中患者，MoCA量表總分≤25分者可界定為MCI，敏感度為90%，特異度為87%[9-11]。目前，MoCA量表已被翻譯成36種語言版本。2008年，王煒等[12]首次對MoCA量表進行翻譯和漢化，形成漢化版的MoCA量表(北京版)，該版本量表適用于我國PSCI人群的篩查，目前是我國使用最廣泛的版本。漢化版MoCA量表總分評估存在認知功能障礙的最佳截斷值為24/25分，敏感度為63.28%，特異度為71.22%[13-14]。竺越麗[15]認為對于卒中急性期的患者，將MoCA量表評分的分界值定為21分時，MoCA評分是預測卒中后3～6個月出現(xiàn)PSCI的有效指標。研究表明，評估我國腦卒中患者執(zhí)行功能時， MoCA量表比簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表的敏感性更高[16]。此外，MoCA量表是參考MMSE量表的認知評估項目和評分標準，并結(jié)合臨床認知功能篩查經(jīng)驗制訂而成，具有理論依據(jù)充分、與臨床結(jié)合緊密的優(yōu)點，且測試時間短，特別適用于臨床評估工作。但MoCA量表的測試準確性受到認知領(lǐng)域損傷部位的影響[17]，加上該量表的文化調(diào)適性欠佳，對篩查工作人員的業(yè)務(wù)水平和交流溝通技巧的要求較高，且評估結(jié)果在一定程度上受到受試者當下所處環(huán)境、情緒、年齡和受教育程度的影響。因此，在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的文化背景、疾病分類、診療需求等具體情況，選取不同的MoCA量表分界值，還可根據(jù)測評目的使用其他工具作為補充，以更好地發(fā)揮MoCA量表篩查PSCI的價值。

1.2 MMSE量表 MMSE量表是由Folstein等[18]于1975年編制，是針對癡呆癥人群的一種評估工具，適用于老年人的認知評估。MMSE量表包括定向(10分)、記憶力(3分)、回憶能力(3分)、注意力和計算(5分)、語言能力(9分)5個維度，共10個條目，每個條目采用0～1分的評分方式，總分0～30分，得分越高代表認知功能越好，其中26～29分為可疑癡呆，21～25分為輕度癡呆，11～20分為中度癡呆，0～10分為重度癡呆。2012年，孟新玲等[19]首次對MMSE量表進行漢化和驗證，結(jié)果顯示該漢化版本具有良好的信度和效度。竺越麗[15]的研究表明對于卒中急性期患者，將MMSE量表評分的分界值定為27分時，其可作為卒中患者發(fā)生PSCI的預測指標。MMSE量表是臨床上使用最為廣泛的PSCI評估工具之一[20]，具有臨床可操作性強、患者可接受程度高等優(yōu)點[21]。然而，有研究報告，MMSE量表無法及時反映患者認知功能障礙的進展，且在腦卒中患者的PSCI評估中存在局限性[21-23]，尤其是對卒中發(fā)病1年后的認知功能障礙評估的靈敏性較低[24]。雖然MMSE量表評分可轉(zhuǎn)換為MoCA量表評分和美國國家神經(jīng)疾病與加拿大中風研究所(National Institute for Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)5 min神經(jīng)心理學協(xié)議評分[25]，但轉(zhuǎn)換后的準確性還有待商榷[26]。因此，在進行文化調(diào)適之后，建議優(yōu)先使用MoCA量表對卒中患者進行認知功能評估。

1.3 牛津認知篩查量表 牛津認知篩查(Oxford Cognitive Screen，OCS)量表由Demeyere等[27]于2015年編制，是一款專門針對卒中患者研發(fā)的認知功能障礙評估工具，尤其適用于伴失語癥的卒中患者的認知評估。該量表包括注意力和執(zhí)行功能、語言、數(shù)字認知、實踐、記憶力5個維度，共10項任務(wù)，每項任務(wù)的評分最低分0分，最高分3～50分，總分0～111分；每項任務(wù)擁有單獨的分界值，可以具體顯示出各個認知領(lǐng)域的差異特征；量表敏感度為45%～94%，特異度為69%～98%[5]。研究顯示，在對PSCI患者的認知評估上，OCS量表比MoCA量表和MMSE量表具有更高的敏感度[28-29]。OCS量表應(yīng)用廣泛，已被翻譯成多種語言版本。洪文軍[30]對OCS量表進行漢化，并選取中國南方某康復醫(yī)院100例腦卒中患者作為調(diào)查對象，檢驗漢化后量表的信效度，結(jié)果顯示Cronbach α系數(shù)為0.69，提示OCS量表中文版具有良好的內(nèi)部一致性和信效度。Kong等[31]對香港版牛津認知篩查(Hong Kong Version of Oxford Cognitive Screen，HK-OCS)量表進行臨床驗證，結(jié)果顯示HK-OCS量表具有良好的信效度。筆者認為，OCS量表的優(yōu)點在于既減小了失語和忽視對評估結(jié)果的影響，又減少了特定項目的學習和可靠性測試(即重測過程)，可在短時間內(nèi)快速評估PSCI患者認知功能的薄弱或優(yōu)勢領(lǐng)域，易于管理和評估。因此，針對急性腦卒中人群的認知功能障礙篩查可優(yōu)先推薦使用OCS量表。但OCS量表在腦卒中認知篩查領(lǐng)域中的應(yīng)用目前尚處于起步階段，其評估結(jié)果容易受到受試者的年齡和受教育水平的影響，而兩者對評估結(jié)果的影響尚需進一步研究，量表在腦卒中后患者中的應(yīng)用效果亦需開展更多的研究加以驗證。

1.4 美國國家神經(jīng)疾病與加拿大中風研究所5 min神經(jīng)心理學協(xié)議 NINDS-CSN 5 min神經(jīng)心理學協(xié)議是由美國國家神經(jīng)疾病與加拿大中風研究所于2006年基于MoCA量表修訂而得[8]，旨在為無法配合完成全面神經(jīng)心理學測試、MoCA量表和MMSE量表認知篩查的急性腦卒中患者開發(fā)的簡要認知評估工具，適用于血管性認知障礙的早期篩查。該量表主要用于運動功能受損、額葉和記憶區(qū)域受損、優(yōu)勢手或視野缺損的腦卒中患者的認知評估。NINDS-CSN 5 min神經(jīng)心理學協(xié)議僅需口頭測試，包含定向、記憶和口語流利度3個維度，總分為0～12分，總分≤6分表示存在認知障礙，分數(shù)越低表示認知功能障礙程度越嚴重，其靈敏度為82%，特異度為67%。但有關(guān)該協(xié)議評分的分界值目前仍存在爭議。有學者建議，在對腦卒中患者進行認知篩查時可將7分或8分作為該協(xié)議評分的分界值[32- 33]。該量表具有快速篩查的特點，可替代NINDS-CSN其他版本及MoCA量表，用于大規(guī)模急性期PSCI人群的早期識別和篩查。然而，該量表的有效性并未經(jīng)長期隨訪、大樣本臨床試驗驗證，且在PSCI人群的縱向預測能力中的應(yīng)用仍需進一步探討，故在一定程度上限制了該量表的臨床推廣使用。

1.5 韓國卒中患者輕度血管認知障礙評估工具 韓國卒中患者輕度血管認知障礙(Mild Vascular Cognitive Impairment，MVCI)評估工具是由Oh等[34]于2015年基于文獻資料和臨床經(jīng)驗而研發(fā)的,適用于腦卒中患者的MVCI篩查。該量表包括方向(6分)、記憶(8分)、語言(3分)、注意力(6分)、推理/抽象(2分)、空間感知(1分)、執(zhí)行功能(4分)7個維度，共20項條目，總分30分，得分越低，代表認知功能越差，得分≤23分為患者存在認知障礙[34]。該量表內(nèi)部一致性好，Cronbach α 系數(shù)為0.89，具有很好的信度[34]。量表經(jīng)5～10 min口頭測試即可完成對腦卒中患者的認知評估，因此僅需通過面對面或電話訪談的形式即可對腦卒中患者進行臨床認知管理。該評估工具可應(yīng)用于長期動態(tài)評估，有助于對腦卒中后認知變化的發(fā)展進行縱向隨訪調(diào)查，具有良好的臨床適用性，為腦卒中后認知功能評估提供了更多的選擇，有益于腦卒中認知領(lǐng)域的學科發(fā)展。

1.6 卒中患者認知篩查方法 卒中患者認知篩查方法(Cognitive Screening Method for Stroke Patients，CoMet)是一款由Saar等[35]研發(fā)的簡潔的認知評估工具，適于非神經(jīng)心理學專業(yè)人士使用，主要用于50歲以下腦卒中患者的認知功能評估。CoMet量表共包含方向、情景記憶、延遲記憶、命名等12個評估項目，每個項目都有相應(yīng)的分值，最低分0分，最高分2～18分，其中注意力、工作記憶、處理速度和執(zhí)行功能所占分值最大，總分152分，總分≤138分為存在認知障礙，分值越高代表認知功能越好。CoMet量表Cronbach α 系數(shù)為0.818，具有良好的信度，其敏感度為88%，特異度為50%[35]。該量表得分與神經(jīng)心理學家臨床神經(jīng)心理學評估結(jié)果[36]之間具有顯著相關(guān)性，考慮到受試者年齡和受教育程度對評估結(jié)果的影響，因此，評估結(jié)果需根據(jù)年齡和受教育時間進行校正，年齡每增加5 年，分界值降低1分，受教育時間每增加10年，分界值增加2分[35]。此外，與MMSE量表或MoCA量表相比，CoMet量表更強調(diào)視覺記憶和視覺注意力，且具有成本低、可信度高、年齡和受教育程度影響少的優(yōu)點，更適合低齡有教育背景的大規(guī)模PSCI人群篩查。但該量表尚缺乏大樣本的縱向研究進行外部驗證，亦缺少與MoCA量表、MMSE量之間的直接比較研究。故在臨床實踐中，通過該量表篩查得到陽性結(jié)果后，應(yīng)進行更詳細的神經(jīng)心理學評估以制定更完善的康復計劃。

1.7 卒中患者智能認知評估系統(tǒng) 卒中患者智能認知評估系統(tǒng)(Intelligent Cognitive Assessment System，ICAS)是Yip等[37]于2010年基于計算機編程系統(tǒng)研制的、專門針對腦卒中患者的認知評估系統(tǒng)，旨在根據(jù)不同的患者提供個性化的認知評估。ICAS包含記憶、定向、計算、執(zhí)行功能等13個認知領(lǐng)域的評估，每一個認知領(lǐng)域包含不同的認知評估項目。ICAS根據(jù)患者對每個項目的在線答題反應(yīng)來計算其應(yīng)答能力。若該項目回答正確，則增加下一個項目的答題難度；若回答錯誤，則降低下一個項目的答題難度，依次進行，直到所有項目均測試完成或計算得出兩項目之間患者認知能力差值小于0.02，再由在線評估系統(tǒng)計算得出總分。該系統(tǒng)具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach α 系數(shù)為0.878。ICAS總分≤3.02分為存在認知障礙，得分越高表明患者認知功能越好[37]。該系統(tǒng)可通過觸屏顯示器與計算機評估系統(tǒng)進行良好的互動，可用于老年人或吞咽障礙導致語言障礙的卒中患者的認知評估。相較于人工操作的評估工具，ICAS的評估結(jié)果更接近真實模擬環(huán)境，可減少管理錯誤，提高記錄準確性，且其是基于計算機系統(tǒng)的評估，可快速準確地實現(xiàn)文化調(diào)適。因此，值得臨床進一步推廣和應(yīng)用。

1.8 其他評估工具 除以上評估工具以外，仍有一些較常用的針對PSCI人群的認知評估工具。(1)阿登布魯克認知檢查修訂版(Addenbrooke′s Cognitive Examination-Revised，ACE-R)包含注意力、記憶力、定向、語言流暢性和視覺空間5個認知領(lǐng)域的評估，總分為100分，得分越高表示認知功能越好。ACE-R量表分界值為92～94分時，篩查PSCI具有最佳敏感度和特異度[24]。但亦有學者認為，ACE-R量表對急性期腦卒中患者PSCI整體認知功能評估的特異性較差，而對視覺空間、注意力和執(zhí)行領(lǐng)域的認知評估更佳[38]。(2)老年人認知能力下降知情調(diào)查表(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE)[39]。與較常用的卒中后認知功能評估工具不同，IQCODE有多種語言及簡化版本，可用于卒中前后認知功能的評估。(3)“DOC”屏幕是一款新型的可同時篩查腦卒中后抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停和認知功能障礙的工具，并可在5 min內(nèi)完成評估，有助于腦卒中合并癥的早期識別和治療[40]，但不適用于失語癥或語言表達有障礙的患者。

2 PSCI評估工具的選擇

目前，臨床上有關(guān)PSCI患者篩查的工具較多，但如何選擇合適的工具尚未形成統(tǒng)一標準，醫(yī)務(wù)人員往往只根據(jù)患者的特點、使用目的、環(huán)境及量表的適用條件選擇評估工具。上述量表中，從性質(zhì)看，OCS量表、NINDS-CSN 5 min神經(jīng)心理學協(xié)議、CoMet量表、卒中患者ICAS、韓國卒中患者MVCI評估工具等為PSCI專科評估工具，其余均為普適性工具。從評定方式看，上述量表均為篩查工具，評估時間多為5～10 min；從評估側(cè)重內(nèi)容看，MoCA量表更適用于PSCI的早期識別、視覺功能和運動功能的評估，且對于大腦左半球認知功能障礙的早期識別效能更好，但不適用于長期隨訪和重復測量；CoMet量表及韓國卒中患者MVCI評估工具適用于受教育程度較低的患者；NINDS-CSN 5 min 神經(jīng)心理學協(xié)議適用于視力障礙的患者；OCS量表更適用于優(yōu)勢手、失語卒中的患者。因此，在臨床工作中，MoCA量表更適用于PSCI的早期篩查；NINDS-CSN 5 min 神經(jīng)心理學協(xié)議更適用于社區(qū)患者的評估；OCS量表可檢測注意力和執(zhí)行功能、語言、數(shù)字認知、實踐、記憶力、數(shù)字處理等領(lǐng)域的認知特征，更適用于快速全面獲取腦卒中患者急性期(發(fā)病3 d后)的認知“快照”，有助于制訂康復計劃；與MMSE量表或MoCA量表相比，CoMet量表更強調(diào)患者視覺記憶和視覺注意力的篩查，更適用于急性期青年腦卒中患者的認知篩查，有助于延緩疾病進展，使得患者盡早回歸社會生活；卒中患者ICAS為基于計算機系統(tǒng)的評估工具，更適用于輕度認知障礙患者的大范圍篩查。醫(yī)護人員尤其是?？迫藛T應(yīng)明確患者的評估重點，根據(jù)量表的特征及適用人群熟練選擇和應(yīng)用各種PSCI評估工具，并基于評估結(jié)果制訂個性化的治療及護理措施。

3 小 結(jié)

PSCI患病率較高，嚴重影響腦卒中患者的疾病轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量。選擇合適的PSCI認知評估方法和工具，是有效管理腦卒中患者認知功能障礙的關(guān)鍵。國外對于PSCI認知評估的研究起步較早，針對PSCI認知評估的方法和工具較多，而我國相關(guān)研究目前尚處于起步階段，仍有一些問題亟待研究及解決：(1)PSCI人群具有自身的特異性，需要專門的評估工具，但現(xiàn)有評估工具大多僅針對癡呆患者開發(fā)，專門針對PSCI人群的評估工具仍然較少。(2)由于PSCI評估工具的可靠性和有效性受到語言和記憶力等方面的限制[41]，直接將國外量表應(yīng)用于我國患者其評估效果不佳，而我國尚缺少自行編制的、適合我國患者的PSCI認知評估工具。(3)不同的評估工具側(cè)重的認知領(lǐng)域不同，并具有自身的局限性，如何選擇評估工具需從多方面綜合考慮。因此，我國學者可通過翻譯和修訂國外相關(guān)量表，編制適合我國患者的、科學的、本土化的PSCI評估工具，并在臨床工作中選擇合適的工具，以快速、全面、準確地評估患者腦卒中后的認知能力，實現(xiàn)對PSCI患者的早期干預。