丁歡歡 周賢惠

封堵器完全內(nèi)皮化且不存在器械周圍泄露（PDL）是經(jīng)皮左心耳（LAA）封堵（LAAO）術(shù)后停止口服抗凝藥及預防器械相關(guān)血栓（DRT）形成的關(guān)鍵。因此，LAAO 術(shù)后需定期隨訪，指南推薦經(jīng)食管超聲（TEE）作為LAAO 術(shù)后長期隨訪的金標準[1]，但TEE 存在一定的局限性，檢查相對有創(chuàng)，受個人經(jīng)驗影響，結(jié)果判讀可能出現(xiàn)偏倚。心臟CT 血管造影（CCTA）檢查相對無創(chuàng)，具有較高的空間分辨率和三維評估能力。Saw 等[2]提出CCTA 替代TEE 用于LAAO術(shù)后監(jiān)測是可行的，其他一些研究也建議CCTA 可替代TEE作為LAAO 術(shù)后封堵器內(nèi)皮化的監(jiān)測[3—4]。Main等[5]及前瞻性、全球化的AMPLATZER 的研究[6]分別提出了TEE及CCTA 檢測DRT 的診斷標準，為CCTA 應用于術(shù)后隨訪提供更多依據(jù)，但目前CCTA 檢測在LAAO 術(shù)后隨訪中應用并不廣泛，指南也尚未將其納入術(shù)后隨訪首選檢查。筆者綜述CCTA 對LAAO 術(shù)后內(nèi)皮化隨訪的價值。

1 LAAO 的有效性與可行性

卒中高風險非瓣膜性心房顫動（NVAF）患者需長期口服抗凝。LAAO 可極大程度預防NVAF 相關(guān)栓塞事件，并且減少出血事件的發(fā)生，是預防NVAF 血管栓塞事件最有價值的治療方法。Reddy等[7]的薈萃分析顯示，1 114例心房顫動患者，隨訪5 年，共計4 343 病人年，WATCHMAN封堵器在降低NVAF 患者缺血性卒中方面與華法林相當，且可以進一步降低大出血，尤其是出血性卒中和死亡。

封堵器植入最常見的風險為大量心包積液，隨著植入技術(shù)的不斷改進，植入成功率也越來越高[8]。WATCHMAN裝置不適用于LAA 淺或多葉LAA 的患者，但是，植入手術(shù)成功率可達到98.5%[9]。Tzikas等[10]的一項研究中Amplatzer植入成功率可達（97.3%）。Holmes等[8]的一項前瞻性、多中心臨床研究指出LAmbre封堵器在手術(shù)中可以重新取回，調(diào)整位置后可重新植入，且不依賴LAA 頸部，LAmbre封堵器可用尺寸多，適合特殊形態(tài)的LAA，短期手術(shù)成功率達99.4% 。且有研究表明LAAO 術(shù)可改善患者心臟功能，包括左房的儲血功能和收縮功能等[11]。

另外，基于美國醫(yī)療保險系統(tǒng)評估NVAF 患者服用華法林或新型口服抗凝藥與LAAO 術(shù)費用，LAAO 有更高的成本效益，據(jù)估計，LAAO 成本效益可在術(shù)后10 年內(nèi)實現(xiàn)[12]，但具體效益平衡時間仍需與術(shù)后隨訪，個性化制定治療方案相關(guān)。

2 LAAO 治療術(shù)后內(nèi)皮化評估的意義

封堵器未發(fā)生內(nèi)皮化或未完全內(nèi)皮化，纖維蛋白（血栓的主要成分）可沉積于裸露的封堵器表面，或血液可通過未完全內(nèi)皮化的封堵器表面進入LAA 遠端[13]，是形成DRT的部分原因。DRT 可促進腦卒中事件的發(fā)生[6]，可能是發(fā)生TIA 的獨立危險因素[14]。

在一項研究中[15]納入4項前瞻性研究:PROTECT-AF研究共納入463例；PREVAIL 研究共納入269例；CAP 研究共納入566例；CAP2研究共納入578例，共有1 739例接受LAA 封堵器植入，手術(shù)患者均在45天和12個月時進行了TEE檢測，評估這些患者術(shù)后DRT 的發(fā)生率以及手術(shù)后卒中或全身性栓塞的臨床結(jié)局，65例（3.74%）發(fā)生DRT，發(fā)生系統(tǒng)性栓塞伴DRT 者為7.46/100患者人年，發(fā)生全身性栓塞不伴DRT 者為1.78/100患者人年，65例中DRT 與全身性栓塞同時發(fā)生有17例（26.2%），在所有的手術(shù)患者中共有19例發(fā)生全身性栓塞，其中9例發(fā)生在DRT 檢測過程中的第1個月，12例發(fā)生在DRT 檢測過程中的第6個月，研究結(jié)論得出使用Watchman封堵器后DRT（≈3.7%）不常見，如果存在，可導致卒中和全身性栓塞發(fā)生率增加3倍以上。

因此，有研究指出若封堵器表面內(nèi)皮化延遲[16]，則需要繼續(xù)口服抗血小板藥預防DRT[17]。從臨床醫(yī)師的角度來看，CCTA 評估不存在器械周圍泄漏的完全內(nèi)皮化有助于制定LAAO 術(shù)后抗凝或雙重抗血小板服藥時間[18—19]。

3 LAAO 術(shù)后評估內(nèi)皮化的方法

3.1 CCTA 對LAAO 術(shù)后封堵器內(nèi)皮化的定義 目前，CCTA 與TEE均用于LAAO 術(shù)后的隨訪，由于CCTA 的優(yōu)勢，越來越多的研究者在LAAO 后的隨訪選擇CCTA。Behnes等[18]將CCTA 在造影劑的對比增強下，LAA 與左心房的對比增強度＜50 HU，提示LAA 封堵器表面內(nèi)皮化不完全或未發(fā)生內(nèi)皮化；Bayard等[20]同樣提出將LAA 與左心房對比增強＜50 HU 單位定義未發(fā)生LAA 封堵器表面完全內(nèi)皮化。Granier等[21]的研究是將CCTA 下造影劑進入LAA 的速度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅰ即定義為封堵器表面完全內(nèi)皮化，但未說明各級所對應的流速閾值。Sivasambu等[22]認為CCTA 檢測到封堵器完全封閉并完全內(nèi)皮化的LAA衰減強度（HU）等于或低于心肌，如果CCTA 下看到封堵器周圍的組織或血液中的HU（超過心肌的密度）增加，并與封堵器遠端的LAA 延續(xù)，可看作封堵器周圍泄漏。

3.2 CCTA 對比TEE 對LAAO 術(shù)后內(nèi)皮化隨訪的優(yōu)勢CCTA 有利的其他因素包括操作員獨立性增高，減少TEE檢查中可能出現(xiàn)的不同操作員產(chǎn)生的誤差[23]。不需要TEE過程中食管插管的有創(chuàng)操作及TEE 檢查需要的鎮(zhèn)靜劑[24]，Behnes等[18]認為CCTA 評價優(yōu)勢還在于可以對整個心臟進行全面的非侵入性成像，包括冠狀動脈以及LAA 的所有重要相鄰結(jié)構(gòu)，最重要的是對覆蓋范圍具有高空間分辨率、高度可重復性，可在手術(shù)后回顧性分析不同患者植入不同設(shè)備的內(nèi)皮化時間、內(nèi)皮化程度、造影劑注射注意事項，可增加研究者提取信息的獨立性。對于需要高度標準化隨訪檢查的臨床研究而言，CCTA 極具吸引力。圖像偽影不會影響CCTA 圖像質(zhì)量，因為所有可用的LAA 封堵器都不會產(chǎn)生金屬偽影。

Sivasambu等[22]納入46例術(shù)后隨訪患者，TEE 未發(fā)現(xiàn)明顯（＞5μmm）的器械周圍泄露（PDL），CCTA 檢查到28例（60%）患者出現(xiàn)LAA 對比度增強，有10例患者（21.8%）的造影劑是通過未完全內(nèi)皮化的織物而不是PDL 進入LAA，CCTA 有助于鑒別裝置PDL和織物泄漏。

Granier等[21]通過CCTA 評估LAAO 術(shù)后LAA 未完全內(nèi)皮化發(fā)生概率，并確定與不完全內(nèi)皮化相關(guān)的誘發(fā)因素，主要研究對象為TEE 檢查未發(fā)生PDL 患者，平均隨訪（10±6）個月，在35例患者中有30例接受了CCTA，提示造影劑充填概率為70%。排除TEE 隨訪中7例發(fā)生PDL 患者，23例中有14例患者（定義為CCTA 上的LAA 內(nèi)檢測出造影劑充填，而TEE上沒有發(fā)現(xiàn)PDL）表現(xiàn)為不完全內(nèi)皮化占（60.8%）。將23 例分為完全內(nèi)皮化與未完全內(nèi)皮化兩組，兩組人群之間沒有統(tǒng)計學差異，但是糖尿病患者、永久性NVAF患者以及植入了更大的封堵器患者更容易出現(xiàn)內(nèi)皮化不完全。

Lim 等[25]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，23例患者術(shù)后隨訪2個月TEE檢查未發(fā)現(xiàn)PDL，而CCTA 發(fā)現(xiàn)LAA 造影劑充填占52.1%，但LAAO 術(shù)后發(fā)生LAA 造影劑充填可能的原因包括發(fā)生PDL、封堵器表面內(nèi)皮化不完全[2，16，18]。Sadia等[26]研究納入接受LAAO 術(shù)的持續(xù)性NVAF 患者120 例，CCTA 與TEE隨訪時間分別為（105.2±54.8）天，（124.9±100.3）天；在CCTA 隨訪過程中有52例患者LAA 封堵處發(fā)生造影劑充填，其中45例發(fā)生PDL，7例因內(nèi)皮化不完全所致纖維滲漏，其影像特點是LAA 內(nèi)的HU＜100，左心房/LAA HU＜0.25；但是，在TEE 隨訪中，檢測到發(fā)生了PDL率僅34.3%（35/102）。

CCTA 可以用來檢測DRT。Cochet等[27]的研究表明，LAAO 術(shù)后，在117例中，CCTA 檢測到19 例（16%）在封堵器的心房側(cè)出現(xiàn)增強缺損，考慮是血栓形成，這19 例進一步行TEE，在5例中檢測到血栓，給予這5例患者口服華法林治療，治療后所有血栓均消退。余下14 人，TEE 顯示有小于1 mm 的薄層狀缺損，這種影像特診也可能表明是顯著的內(nèi)皮化。在大多數(shù)情況下，TEE 發(fā)現(xiàn)無法區(qū)分DRT 形成和局部突出的內(nèi)皮化。該研究進行第二次CCTA 檢測，有3/5的增強缺陷已經(jīng)自發(fā)地消失，因此考慮血栓形成可能性更大。

3.3 CCTA 在LAAO 術(shù)后內(nèi)皮化隨訪中的不足 CCTA不適用于存在PDL 的內(nèi)皮化評估[28]。CCTA 通過軸向、矢狀、冠狀的三維重建，可以看到裝置周圍泄露[29]，當發(fā)生PDL時，則不能區(qū)分是否同時存在封堵器內(nèi)皮化不完全，只能在三維重建下排除裝置周圍泄露再進一步評估封堵器表面內(nèi)皮化。CCTA 缺點之一與輻射的暴露有關(guān)[18]。但目前使用最先進的CT 系統(tǒng)可減低輻射劑量[30]。Behnes等[18]還提出CCTA 的第二個相關(guān)問題是需要碘化造影劑，這對腎功能受損的患者至關(guān)重要，對血清肌酐水平高于1.5 mg/d L 的患者應嚴格限制該檢查。在檢測DRT 中，有研究提出CCTA 上發(fā)現(xiàn)的增強缺損的確切性質(zhì)仍然不清楚[31—32]。

3.4 CCTA 用于內(nèi)皮化隨訪中能夠獲得的其他重要信息Behnes等[18]提出與TEE 相比，CCTA 可以對PDL 直徑進行更高分辨率的測量。在PROTECT-AF[8]研究中，僅當患者LAAO 的PDL直徑（通過TEE 評估）＜5 mm 才中止抗凝治療，因為這被認為是成功的LAAO。CCTA 在術(shù)后封堵器內(nèi)皮化的隨訪中相比于TEE 能夠?qū)DL 直徑進行高分辨率的測量[18]。Qama等[33]研究納入102 例LAAO 術(shù)后患者，CCTA 檢測時間在術(shù)后平均（105.2±54.8）天進行，TEE 檢測時間在術(shù)后（124.9±100.3）天進行。CCTA 檢測到LAA 通暢率為52%（52/100），其中45 例（86.5%）通過PDL，7 例（13.5%）通過織物泄漏。在封堵器遠端觀察到線性衰減系數(shù)＜100 HU ，LA:LAA ＜0.25。在TEE 上觀察到34.3%（35/102）發(fā)生PDL。隨訪中只發(fā)生1 例DRT，TEE 與CCTA 均觀察到。充分的LAA 邊緣壓縮和最佳的封堵器與LAA 對齊似乎可以減少殘余泄漏[2]。

Poulter等[34]的一項研究在23 例同時接受TEE 和CCTA 進行術(shù)后隨訪的患者中，CCTA 檢測到12/23（52.2%）存在通暢，這12例患者中TEE檢測到PDL占7/12，23例中TEE 檢測PDL 占8/23 （34.8%）。Saw 等[2]已將CCTA 作為他們機構(gòu)LAAO 術(shù)后檢測的常規(guī)成像方式。但是Poulter等[34]未具體解釋CCTA 通暢的意義。其他一些研究也建議CCTA 可替代TEE 作為LAAO 術(shù)后封堵器內(nèi)皮化的監(jiān)測[35—36]。

Jaguszewski等[36]首次使用CCTA 對比TEE 進行LAAO 術(shù)后患者的隨訪，PDL 診斷率分別為62%和36%，他們認為CCTA 較TEE 檢測到的PDL 比例更高是因為CCTA 中顯示對比劑向LAA 內(nèi)充填，約90%充填區(qū)域位于LAA 開口靠后的位置，TEE 篩查PDL 以0°、45°、90°、135°為常規(guī)觀察角度，而CCTA 檢測到靠后的較細小PDL 可能需要更大的角度才能發(fā)現(xiàn)。

一項薈萃分析[37]共納入25 項研究，9 項研究中指出CCTA 使用延遲相位成像，LAA 通暢率在患者中為67%，而在僅使用早期成像的患者中為60%，有兩項研究發(fā)現(xiàn)在延遲成像中檢測到LAA 通暢率提高25%～50%，薈萃分析得出結(jié)論可通過在CCTA 上使用延遲對比成像來提高檢測LAA 通暢的靈敏度，對另外6 項研究進行了最終的薈萃分析，包括264 例患者，與使用TEE 相比，CCTA 檢測LAA通暢的概率更高，CCTA 在LAAO 術(shù)后發(fā)現(xiàn)LAA 通暢的可能性是3倍（包括發(fā)現(xiàn)器械周圍間隙和未發(fā)現(xiàn)器械周圍間隙，但存在封堵器遠端LAA 的對比度增強），在三項研究中指出兩種模式之間封堵器周圍間隙≥5 mm 或＜5 mm 的發(fā)生率沒有顯著差異。

LAAO 術(shù)后需檢測封堵器的位置、與LAA 周邊貼合情況、封堵器穩(wěn)定性、封堵器表面內(nèi)皮化情況、表面有無血栓，指南推薦TEE與CCTA 均可作為LAAO 術(shù)后隨訪的檢查手段，CCTA 檢查具有相對無創(chuàng)、較高的空間分辨率，LAA詳細的三維評估、獲得非常準確的尺寸[36]，可以評估封堵器心房側(cè)的血栓、LAA 殘留泄漏、心包積液、是否存在正確展開的五個跡象以及裝置葉瓣和壓縮尺寸，可以為相關(guān)臨床問題提供重要證據(jù):①不同封堵器可造成多大的器械周邊泄露，②隨著時間的推移，PDL的大小會消失。

4 CCTA評價LAAO 術(shù)后內(nèi)皮化的展望

未來接受LAAO 術(shù)的患者數(shù)量可能會顯著增加，對于識別封堵術(shù)后效果不佳和/或術(shù)后并發(fā)癥的患者，例如封堵器尺寸與LAA 不符，過大或過小，形成PDL 或封堵器表面形成血栓，運用準確、可重復、獨立的檢查方式很重要?？蔀長AA 封堵器最佳放置位置提供證據(jù)[18]。

目前大部分研究提示CCTA 對封堵器內(nèi)皮化的評價敏感性更高，特異性更高，有望將CCTA 做為LAAO 術(shù)后隨訪的首選檢測方法，被相關(guān)指南推薦。另外Saw 等[32]認為，DRT 及PDL與卒中是否相關(guān)目前仍然缺乏臨床證據(jù)，對于存在DRT 和較大PDL患者的系統(tǒng)抗凝治療的管理仍然是經(jīng)驗性的。因此，CCTA 用于LAAO 術(shù)后隨訪的研究較少，其臨床意義還需要更多多中心、大型臨床研究來驗證。

CCTA 作為簡單可行、精確無創(chuàng)的檢測手段用于術(shù)后封堵器內(nèi)皮化隨訪極具意義，可用于進一步探究封堵器內(nèi)皮化及PDL與DRT 的關(guān)系，為LAAO 術(shù)后患者制定個性、準確的抗栓藥物時間窗[31]。