魏姣花 彭慧如 傅廣 林穎

吸煙危害是全球公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計全球每年約有600萬死于吸煙相關(guān)疾病[1—2]，雖然我國控?zé)煷胧╅_展使成人吸煙率有所下降，但是青少年吸煙率逐漸上升[3]。吸煙與室性心律失常存在密切聯(lián)系[4]。心電圖T 波峰末間期（Tp-e）是指從T 波頂點到終末的間距，反映心室肌跨壁復(fù)極離散度，Tp-e間期延長與室性心律失常相關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)隨著Tp-e間期延長，心源性猝死增加[6]。QT 間期和校正QT 間期（QTc）代表心室肌復(fù)極，Tp-e/QT、Tpe/QTc比值常被用作預(yù)測室性心律失常發(fā)生的指標(biāo)[7—8]。目前吸煙對青少年室性心律失常的影響缺乏充分研究。筆者通過測量Tp-e間期、Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值探討吸煙對青少年室性心律失常的影響，評估青少年吸煙與室性心律失常風(fēng)險的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月至2018年7月于本院就診的305例青少年，根據(jù)是否吸煙將研究人群分為吸煙組（n＝152）和對照組（n＝153）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓等一般臨床資料無差異，見表1。兩組受試者因各種原因（非心源性胸痛，參與運動，常規(guī)體檢等）來本院就診。吸煙定義:煙齡≥1年，每日吸煙支數(shù)≥3支。根據(jù)煙齡將吸煙組分為1～3年組、4～5年組、6年組三個亞組；根據(jù)每日吸煙量將吸煙組分為3～5支組、5～10支組、＞10支組三個亞組；根據(jù)開始吸煙年齡將吸煙組分為12～13歲組、13～14歲組，15歲組三個亞組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡15～19歲；②進(jìn)行心電圖檢查；③心電數(shù)據(jù)完整；④知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、高血壓、甲狀腺異常；②未服用舍曲林、阿奇霉素、苯海拉明等影響心室復(fù)極時間藥物。③心電圖表現(xiàn)為非竇性心律、期前收縮、束支阻滯、心室預(yù)激等，T 波低平或者不明顯無法準(zhǔn)確測量Tp-e間期。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，診療過程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障受試者隱私和診療安全。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2 心電圖檢查 受試者于檢查室休息30 min后平躺于檢查床，日本光電1350P 同步12 導(dǎo)聯(lián)心電自動分析儀（紙速25 mm/s，增益10 mm/m V）進(jìn)行常規(guī)描記12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。記錄1 min內(nèi)心電變化，并打印10 s心電波走向穩(wěn)定時段心電圖。手動測量心電圖以下參數(shù):PR 間期、QT間期、QTc間期以及Tp-e間期，間期以ms計算。測量PR 間期時，選擇Ⅱ?qū)?lián)測量，取連續(xù)5 個心動周期的平均值。QT 間期指從QRS波群起點至T 波終點時間，選取V3導(dǎo)聯(lián)，測量連續(xù)3個周期并取平均值，QTc間期采用Bazet校正公式進(jìn)行計算，即:QTc＝QT/ RR。Tp-e間期指從T波頂點到終點時間，在V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)分別測量連續(xù)3個心搏的數(shù)據(jù)并獲得平均值，最后再取這3個導(dǎo)聯(lián)的平均值。根據(jù)以上測量值，計算Tpe/QT、Tp-e/QTc比值。以上均由本院1 位具有10年以上心電圖專科經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Tp-e間期、Tp-e/QT、Tp-e/QTc 比值等Kolmogorov-Smirnov法檢驗符合正態(tài)分布，levene法檢驗具備方差齊性，以（±s）表示采用單因素方差分析，組間兩兩對比采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以率（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。Spearman秩相關(guān)系數(shù)描述吸煙量、煙齡、開始吸煙年齡與Tp-e間期、Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值等心電參數(shù)的相關(guān)性。多重線性回歸分析開始吸煙年齡與Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值之間關(guān)系。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 吸煙組與對照組心電圖指標(biāo)比較 兩組受試者經(jīng)心電圖證實均為竇性心律。兩組PR 間期無差異（P＞0.05）。吸煙組心率、QT 間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值快于或大于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組受試者心電圖指標(biāo)比較

2.2 不同煙齡、每日吸煙量、開始吸煙年齡受試者心電圖指標(biāo)比較 吸煙組煙齡1～6年，平均（2.4±1.3）年，開始吸煙年齡12～15歲，平均（13.5±1.3）歲，每日吸煙＞10支占21.7%（33例）。煙齡6年組Tp-e間期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值大于1～3年組、4～5年組（P＜0.05），1～3年組、4～5年組之間無差異（P＞0.05）；每日吸煙量＞10支組QT間期、Tp-e間期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值大于3～5支組、5～10支組（P＜0.05），3～5支組、5～10支組之間無差異（P＞0.05）；開始吸煙年齡12～13歲組Tp-e間期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值高于13～14歲組、15歲組（P＜0.05），13～14歲組、15歲組之間無差異（P＞0.05），見表3。

表3 不同每日吸煙量、煙齡、開始吸煙年齡受試者心電圖指標(biāo)比較

2.3 每日吸煙量、煙齡、開始吸煙年齡與心電圖指標(biāo)相關(guān)性Spearman相關(guān)分析每日吸煙量、煙齡與PR 間期、QT 間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值均無相關(guān)性（P＞0.05）。開始吸煙年齡與PR 間期、QT 間期、QTc間期、Tp-e間期無相關(guān)性（P＞0.05），但與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 吸煙組每日吸煙量、煙齡、開始吸煙年齡與心電圖指標(biāo)spearman相關(guān)分析

2.4 開始吸煙年齡與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值線性回歸分析 多重線性回歸分析開始吸煙年齡與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值關(guān)系均存呈線性關(guān)系，回歸方程分別為:Tp-e/QT 比值（y）＝0.772—0.039×開始吸煙年齡，Tp-e/QTc比值（y）＝0.791—0.040×開始吸煙年齡，見圖1和表5。

表5 開始吸煙年齡與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值線性回歸

圖1 開始吸煙年齡與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值散點圖

3 討論

近年來，青少年吸煙人數(shù)逐漸增加，由于尼古丁強致癮性，80%青少年吸煙者成年后繼續(xù)吸煙，難以戒斷。本研究中青少年吸煙者開始吸煙平均年齡（13.5±1.3）歲，平均煙齡為（2.4±1.3）年，提示青少年吸煙年齡較早，呈現(xiàn)低齡化趨勢。

T 波是由心室肌細(xì)胞復(fù)極過程中跨室壁動作電位梯度形成，Tp-e間期反應(yīng)心尖-心底、左右心室、跨室壁的整體復(fù)極離散度，可預(yù)測Brugada綜合征、長QT 綜合征尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速、心肌梗死惡性心律失常的發(fā)生[9]，優(yōu)化肥厚型心肌病患者心源性猝死危險分層[10]。研究發(fā)現(xiàn)伴有暈厥的長QT綜合征患者Tp-e間期延長，Tp-e/QT 比值增大，提示增加跨壁復(fù)極離散度與惡性室性心律失常發(fā)生相關(guān)[11]。吸煙可通過影響心室復(fù)極導(dǎo)致Tp-e間期異常，Ilgenli等[12]報道長期重度吸煙者Tp-e間期較非吸煙者明顯延長，說明吸煙可引起心室復(fù)極改變，并解釋長期吸煙增加心血管事件的原因。Tasolar等[13]發(fā)現(xiàn)Tp-e間期與吸煙量呈正相關(guān)，吸煙量越大，Tp-e間期越長。Kayali等[4]發(fā)現(xiàn)吸煙導(dǎo)致青少年Tp-e間期延長，增加與室性心律失常發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)少有吸煙對Tp-e間期影響的報道，本研究采用大樣本量研究發(fā)現(xiàn)青少年吸煙組Tp-e間期較對照組延長，提示吸煙可能增加青少年室性心律失常風(fēng)險。本研究觀察到吸煙組心率較對照組增快，原因與吸煙增強交感神經(jīng)興奮性，引起心率增快，與國內(nèi)學(xué)者馬悅[14]報道結(jié)果一致。

QT、QTc間期反映心肌細(xì)胞除極、復(fù)極化作用，是心律異常的敏感指標(biāo)，臨床常用于評估室性心律失常的風(fēng)險，是室性心律失常的風(fēng)險預(yù)測因子。Tp-e間期受心率影響較大，心率越快，Tp-e間期越短，而Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc 比值不受患者心率變異和QT 間期個體差異影響，對心律失常預(yù)測效果優(yōu)于Tp-e間期[15]。尼古丁損傷腦動脈、冠狀動脈，導(dǎo)致心腦血管缺氧，降低中樞對心臟支配能力。尼古丁可降低副交感神經(jīng)張力，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致自主神經(jīng)平衡失調(diào)，影響心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程，導(dǎo)致QT 間期延長。長期吸煙可引起心肌灌注不足，影響心肌肌原纖維功能，導(dǎo)致心肌節(jié)段性運動不協(xié)調(diào)。另外，長期吸煙可引起冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙，與植物神經(jīng)功能紊亂兩者相互作用導(dǎo)致心肌除極、復(fù)極異常[16]。國外研究報道長期重度吸煙者Tp-e/QT 和Tp-e/QTc 比值較不吸煙者明顯增大[12—13]，青少年吸煙者Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值增高，高于未吸煙同齡人群，吸煙增加室性心律失常風(fēng)險[4]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)青少年吸煙組QT 間期和QTc間期明顯延長，提示吸煙對青少年心室除極、復(fù)極過程可產(chǎn)生明顯的影響。本研究發(fā)現(xiàn)Tp-e間期、Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值與每日吸煙量、煙齡、開始吸煙年齡存在一定關(guān)系，表現(xiàn)為煙齡6 年組、每日吸煙量＞10支組、開始吸煙年齡12～13歲組Tp-e間期、Tp-e/QT、Tp-e/QTc比值最大，分別大于其它分組，說明吸煙對心室復(fù)極除具有急性影響外，還存在累積效應(yīng)，長期吸煙可能增加青少年心源性猝死風(fēng)險。相關(guān)性分析顯示開始吸煙年齡與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值呈負(fù)相關(guān)，說明越早開始吸煙，對心室復(fù)極的影響越大，室性心律失常風(fēng)險越大，相關(guān)報道指出開始吸煙年齡越早，受煙草危害越重，成年后吸煙量越大[8]。由于本研究未進(jìn)行長期隨訪，該結(jié)論尚待進(jìn)一步驗證。