鄒峻（綜述） 管劍龍（審校）

（復旦大學附屬華東醫(yī)院風濕免疫科 上海 200040）

白塞?。˙ehcet’s disease，BD）是主要累及口、眼、生殖器和皮膚的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾?。?］，若累及消化道、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則提示預后不佳。病理特征為可累及大、中、小血管的血管炎。病因包括遺傳因素、感染因素和免疫因素。發(fā)病機制為：具有一定遺傳易感性的個體在感染等因素的作用下，引起固有免疫和適應性免疫應答異常（包括T細胞穩(wěn)態(tài)改變），最終導致慢性炎癥［2］。T細胞穩(wěn)態(tài)改變主要表現(xiàn)為Th1/Th17輔助T細胞的增殖和Treg損傷［3］，可能導致固有免疫過度激活，也是組織損傷的基礎，患者會出現(xiàn)相應癥狀和體征。本文系統(tǒng)性綜述T細胞亞群參與BD的免疫發(fā)病機制，有助于深入理解T細胞亞群參與免疫炎癥的調控機制。

Th17細胞和IL-23-IL-17通路活 動 期BD患者的循環(huán)Th17細胞比率增加，產生的IL-17A增多。循環(huán)Th17細胞數(shù)量與疾病活動呈正相關，血漿IL-17與C反應蛋白、紅細胞沉降率正相關［4］?；顒悠贐D患者外周血Th17/Th1比值明顯高于健康對照［5］，葡萄球膜炎或毛囊炎患者的Th17/Th1比值尤其高［6］。緩解期BD患者Th17水平較低［4］。BD患者中分泌IL-17和IFN-γ的CD4+T細胞數(shù)量明顯高于健康對照［7］。活動期BD患者血清中IL-17、IL-23、IL-12/23p40、IFN-γ水 平 顯 著 升 高［7］，分 泌IFN-γ的Th17細 胞 增 加［7］。因 此，混 合 性Th1/Th17細胞因子極化是BD的免疫應答特點。IL-17細胞的產生主要通過G-CSF途徑促進中性粒細胞聚集并介導炎癥。這些細胞可能在BD的發(fā)病機制中起關鍵作用。除CD4+T細胞外，γδT細胞也能產生IL-17。

IL-23是維持Th17細胞分化的必要條件。BD患者結節(jié)性紅斑灶中IL-23 p19 mRNA表達上調［8］。研究提示，IL-23R、IL-12RB2、IL-10為BD易感性位點［9］；IL-23-IL-17軸 在BD炎 癥 反 應 中 起 重 要 作用［4，6］。BD患 者 外 周 血 單 個 核 細 胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中IL-17［4，7］和IL-23水平較高［4，6］。IL-23軸是腸道穩(wěn)態(tài)的核心，體外用重組IL-23刺激BD患者的CD4+T細胞，可產生IL-17［4，6］。在炎癥性腸病患者和腸炎模型中發(fā)現(xiàn)固有淋巴細胞（innate lymphoid cell，ILC），證實IL-23通路作用于ILC細胞產生IL17、IFNγ、GM-CSF等促炎細胞因子［10］。

γδ T細胞γδ T細胞占總體T細胞的0.5%～5%，表達T細胞受體γ、δ鏈，對T細胞功能有重要作用。γδ T細胞參與固有免疫，具有防御感染、腫瘤免疫及免疫調節(jié)的作用。γδ T細胞通過抗原識別，調節(jié)針對不同特異抗原的反應?；诠δ艿牟町惡涂伤苄裕忙?T細胞在BD發(fā)病機制中發(fā)揮重要的作用。

γδ T細 胞的表達 與轉錄特 征Fortune等［11］最先報道BD患者PBMC中存在高水平γδ T細胞，其在關節(jié)炎型患者中升高明顯，而在葡萄膜炎和皮膚黏膜患者中升高不顯著。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，γδ T細胞的平均活化比例較活化細胞總數(shù)的意義更大［12］。對活動期BD患者外周血γδ T細胞進一步分析發(fā)現(xiàn)，Vδ1、Vδ2 T細胞比例降低［13］?；罨摩忙?T細胞分泌IFNγ和TNFα，繼而造成促炎癥環(huán)境［13-14］。隨著病情緩解，Vδ1 T細胞比例恢復正常［15］。已知至少 有8種 功 能 性Vγ基 因 和Vδ轉 錄 基 因，其 中Vγ9Vδ2是 人 類γδ T細 胞 的 主 要 亞 型，BD患 者PBMC中Vγ9Vδ2增加［16］。高度保守的Vδ3存在于BD患者的PBMC［17］，活動期BD患者腦脊液中Vδ1 T細胞顯著增加［18］。

γδ T細胞的激活與炎癥應答Vδ1 T細胞是人類γδ T細胞的第二大亞群，主要位于上皮細胞，通過自然殺傷細胞組2 D（natural killer group 2 member D，NKG2D）激活受體，與表達MHCⅠ類多肽相關序列A（MHC classⅠpolypeptide-related sequences A，MICA）和MICB的細胞相互作用［19］。γδ T細胞通過識別病原相關分子模式（pathogenassociated molecule pattern，PAMP）分子，啟動固有免疫應答，進而分泌IL-4和IFNγ，分別作用于Th2和Th1 CD4+T細胞來影響適應性免疫。Vδ1 T細胞可分泌生長因子維持黏膜穩(wěn)態(tài)。BD患者口腔潰瘍組織中存在3種Vδ鏈，提示BD患者間存在明顯異質性，即Vδ T細胞產生多克隆活化［20］。

γδ T細胞可能被BD患者口腔潰瘍中的病原微生物所激活并增殖，如致病性鏈球菌屬的S.sanguinis和S.mitis在內的口腔微生物激活Vδ2細胞亞群［21］。γδ T細胞的T細胞受體通過識別熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）啟動免疫應答。HSP是應激誘導蛋白的自身決定簇，口腔黏膜和微生物抗原之間存在交叉反應性。微生物HSP和人HSP存在基因序列同源性，提示它們可能觸發(fā)炎癥反 應［22］。BD患 者 能 對4種HSP肽產生免疫應答，包括與S.sanguinis相關的、存在于血漿和黏膜潰瘍中的HSP65［23］。誘導對HSP的特異性免疫耐受可減輕BD相關癥狀［21］。再次應答后γδ T細胞異常激活，隨后遷徙至PBMC或淋巴系統(tǒng)［24］。外周Vδ2細胞可遷徙至黏膜，針對口腔暴露抗原產生免疫反應，進而激活遠處其他炎癥細胞［25］。當發(fā)生急性牙科疾病和扁桃體炎時，BD患者的臨床癥狀可能加重［26］，提示黏膜免疫異常。γδ T細胞的分布提示其在黏膜免疫防御中起重要作用。約90%的BD患者首發(fā)癥狀為口腔潰瘍，隨后其他癥狀陸續(xù)出現(xiàn)，口腔感染及活動期BD患者Vγ9Vδ2細胞顯著增多。HLA-B51陽性患者的Vδ1細胞亞群活化較Vδ2細胞亞群更為普遍［15］。BD樣動物模型中，γδ T細胞可 誘 導 產生Th1和Th17應 答［27］。微 生 物 感 染時，γδ T細胞活化，并與中性粒細胞、單核細胞相互作用。中性粒細胞吞噬病原體，γδ T細胞識別細菌終產物，分泌促炎癥因子（如TNFα、Th17）。組織局部γδ T細胞增殖，分泌趨化因子IL-8，趨化中性粒細胞?；罨摩忙?T細胞持續(xù)釋放生存和活化信號，并招募中性粒細胞、單核細胞至炎癥部位，最終形成臨床上反復、持續(xù)的炎癥狀態(tài)。Toll樣受體（2、3、4、7、8、9）表 達 會 進一步增強γδ T細胞的免 疫 功能［23］。BD患者單核細胞和口腔黏膜中TLR2、4表達均上調。中性粒細胞上活化的TLR受體提供γδ T細胞額外激活信號。BD患者的抑制性細胞因子信號異常，負向調節(jié)JAK-STAT信號通路受損［28］。

CD8+T細胞CD8+T細胞作為經(jīng)典Ⅰ類MHC分子抗原肽呈遞細胞，在BD發(fā)病機制中起重要作用?；顒悠贐D患者外周血CD8+T細胞比例顯著升高，治療控制后CD8+T細胞顯著下降［15］。外周CD8+CD146+T細胞在健康成人中比例低，而在BD患者中顯著升高［29］，該群細胞分泌IL-17，表達內皮黏附分子CD146。流式細胞術檢測衰老相關β牛乳糖活動提示，活動期BD患者外周血衰老CD8+T細 胞 顯 著 增 加，表 達 更 多IL-6、IL-10、IFNγ、TNF-α、穿孔素和顆粒酶。慢性病毒感染針對HSP產生抗原特異性T細胞免疫應答及炎癥復發(fā)時，都會產生CD8+T細胞。BD相關皮膚活檢中發(fā)現(xiàn)，CD8+T細胞水平高 于CD4+T細胞，CD8+T細胞表 達IL-4強 于IFN-γ［30］。穿 孔素、顆粒酶主要由CD8+T細胞表達。BD患者滑膜液中大量表達穿孔素［31］；而口腔潰瘍、生殖器潰瘍和痤瘡樣皮疹標本中均可見顆粒酶陽性的CD4+、CD8+T細胞，但結節(jié)樣紅斑病變未見上述特征T細胞［32］。與健康對照組相比，活動期BD患者外周血白細胞和粒細胞的HLA-DQ頻率顯著降低；而單核細胞群HLA-DR陽性細胞比例顯著增加?；顒悠贐D患者CD4+CCR7+和CD8+CCR7+細胞比例在全PBL中顯著增高［33］。

治療轉歸和靶點環(huán)孢素（cyclosporine，CsA）的主要作用機制是抑制參與調控T細胞活化的細胞因子，尤其抑制IL-2轉錄。一項RCT研究提示，CsA應用6個月內能改善BD葡萄膜炎患者的最佳矯 正 視 力［34］。霉 酚 酸 酯（mycophenolate mofetil，MMF）是霉酚酸的前體藥物，可消耗T細胞和B細胞中的鳥苷核苷酸并抑制其增殖，從而抑制細胞介導的免疫反應和抗體形成。小樣本研究提示，4例BD患者接受2 g/天的MMF治療，隨訪3～7年無復發(fā)［35］。TNF-α是 導 致BD炎 癥 通 路 的 重 要 組 成 部分，也是重要的治療靶點。TNF抑制劑（TNFi）適用于難治性黏膜皮膚損害、關節(jié)炎及眼、心血管、腸道和中樞神經(jīng)受累［36］。IL-23/IL-17通路的激活是產生致病性Th17細胞及其擴增的必要環(huán)節(jié)，可作為治療的重要靶點［37］。烏司奴單抗（Ustekinumab）是一種人源化的抗IL-12和IL-23共享p40單元的單克隆抗體，與Th1和Th17激活相關。前瞻性研究提示，烏司奴單抗對秋水仙堿耐藥的BD患者口腔潰瘍有效［38］。蘇金單抗（Secukinumab）是IL-17阻斷劑，可用于治療銀屑病、脊柱關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎。蘇金單抗治療BD患者口腔潰瘍、周圍型關節(jié)炎安全有效，可能對生殖器潰瘍、關節(jié)炎和腸道癥狀產生有益影響［39］。由于BD易感性與STAT基因的遺傳突變相關［40］，且在BD患者的CD4+T細胞和單核細胞中觀察到JAK/STAT活化表達［41］，因此JAKi可能是BD的治療靶點。小樣本研究提示托法替布治療葡萄膜炎［42］、血管型和關節(jié)型BD有效［43］。由于BD為罕見病，上述研究的研究隊列規(guī)模較小，有效性有待進一步驗證。

結語BD具有自身炎癥性疾病特征，包括反復發(fā)作和自限性臨床表現(xiàn)。有顯著遺傳易感性的個體由感染等環(huán)境因素觸發(fā)BD，出現(xiàn)炎癥相關免疫應答異常。固有免疫應答異常及適應性免疫失衡都提示復雜且相互作用的免疫應答體系，抗原特異性T細胞在BD發(fā)病機制中起主導作用。對相關免疫應答的研究有助于深入理解BD的發(fā)病機制，以尋找潛在的治療靶點。

作者貢獻聲明鄒峻文獻調研和整理，論文撰寫。管劍龍論文指導和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。