趙長偉，莫易方，雷雨擎，趙文海

（長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長春 130021）

中醫(yī)骨傷科學是具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的一門學科，注重臨床實踐能力，在教學中如何運用教學手段與方法，提高專業(yè)學位研究生臨床實踐能力已成為目前亟待解決的關鍵問題[1]。傳統(tǒng)教學模式，以教師為主導地位，學生處于被動式學習[2]。隨著教學改革的發(fā)展，通過PBL教學、情景式教學、標準化病人教學模式，將其融合建立典型教學案例庫，以真實臨床病例為基礎，在教師的引導下進行分析，啟發(fā)學生對骨傷科疾病的思考，調(diào)動學生參與具體案例討論的積極性，通過不斷地推理及討論印證，將臨床常見病例具體化、形象化、系統(tǒng)化，最終掌握該疾病的相關知識[3]。本研究以學生臨床思維與實踐能力為中心，針對中醫(yī)骨傷學教學案例庫建立的方式與策略，總結教學實踐中的體會，并進行了簡要的分析與整理。

1 中醫(yī)骨傷學專業(yè)型研究生的臨床實踐能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

中醫(yī)骨傷專業(yè)學位研究生的教育模式有別于本科教育，注重臨床思維能力培養(yǎng)?，F(xiàn)階段學生自我思考問題與獨立解決問題能力欠缺，由于中醫(yī)骨傷學從疾病發(fā)病、診斷、鑒別診斷與治療，各知識點具有極強的邏輯性，導致學生對知識點的掌握靈活性不足、理解不夠透徹，不能活學活用，在臨床案例問題解決中易出現(xiàn)束手無策。中醫(yī)骨傷科專業(yè)型研究生在本科學習階段往往忽視了實踐技能，導致臨床實際操作能力較差，以至于基本手法、夾板與石膏固定操作完成困難[4-5]。且知識掌握能力有限，在醫(yī)患溝通方面也成為臨床實踐操作能力較弱的一個方面[6]，甚至缺乏操作實踐的自信心與積極性，對于臨床操作有抵抗情緒。因此，建設中醫(yī)骨傷學教學案例庫對于學生的臨床實踐能力提高具有關鍵作用。

2 案例庫建設的策略

2.1 案例庫的設計思路

案例庫建設的目的是讓學生不斷的推理及印證，從而加深對疾病形象、系統(tǒng)的認識，使其正確診斷疾病及選擇最合適方法治療疾病，增強專業(yè)型研究生合理掌握理論知識與臨床能力，提高學生自我分析問題、解決問題及激發(fā)實踐能力，在臨床思維、臨床操作以及臨床溝通方面獲得巨大提升[7]。

中醫(yī)骨傷學的教學案例庫具有獨特的中醫(yī)傳統(tǒng)特色，其建設要符合教學目標、教學大綱和授課內(nèi)容，遵循規(guī)范性、適用性、系統(tǒng)性和發(fā)展性等原則[8]。從素材收集、案例選擇要有明確的標準和規(guī)范，以滿足內(nèi)容的難易程度合適、重難點突出和專業(yè)適用三個要點。使學生保持探索知識的樂趣，提高學習的自信心，且對于知識點要求重難點突出，既要符合教學大綱要求，也要符合授課學生的知識需求，與臨床實際相貼合。案例庫設計要注重層次分明，貫穿中醫(yī)骨傷疾病的全過程，把骨科相關知識點融合多元素內(nèi)容，能夠培養(yǎng)學生的思考問題與解決問題能力，提高教學效果，交叉融合，相互補充[9]。在案例庫建設過程中不斷完善，以適應新的教學環(huán)境、教學任務，解決臨床教學中遇到的新問題，最終實現(xiàn)案例庫的與時俱進。

2.2 案例選擇的策略

中醫(yī)骨傷學案例選擇以學生為中心，圍繞基礎理論知識、臨床實踐能力培養(yǎng)，制定病例來源與疾病選擇范圍，形成教學案例編寫模板，涵蓋了案例編寫的要求、框架、細則及案例正文[10]。

病例來源可靠、全面才能更系統(tǒng)的指導學生學習。由于中醫(yī)骨傷學的特殊性，收集有針對性的典型案例、名醫(yī)驗案以及可靠性較高的文獻報道個案，結合問卷調(diào)查和考核反饋的情況，組織授課教師及外聘專家或相關課程的教師，進行意見征求、審閱及討論，確定案例庫建設的教學基礎知識點與需要掌握的關鍵臨床實踐技能[11]。

疾病的選擇要具備典型性和復雜性，能夠充分引導學生將疾病相關內(nèi)容與學習的知識聯(lián)系起來，形成系統(tǒng)化的診療思維，通過模擬診療方法，有利于學生掌握疾病的發(fā)展與診治過程[12]。然而對于復雜性疾病又不能過于簡單化，必須符合臨床疾病實際發(fā)生的情況，激發(fā)學生自我分析問題、解決問題能力，提高思考價值。臨床中很多疾病的發(fā)生與教材內(nèi)容存在不同情況，其復雜性需要更加適于研究生學習。如骨盆骨折，因位置特殊，多由于高能外傷所致，合并癥或多發(fā)傷出現(xiàn)較多，是臨床比較典型的復合傷；再有脊髓損傷性疾病，可因多因素導致，如腫瘤、結核的病理性損傷，或外傷導致的直接損傷。需要學生具備中醫(yī)整體辨證思維，涵蓋內(nèi)容與教材治療方式雖有不同，但適合入選案例。

3 案例庫的構建與實踐

通過標準化案例庫建設，可激發(fā)與增強學生臨床實踐能力，并通過對案例設計與撰寫，創(chuàng)建接近臨床的真實情景，融合幻燈片、多媒體、視頻等多元素內(nèi)容，更直觀的便于教學。

3.1 案例庫的構建

中醫(yī)骨傷學專業(yè)學位研究生案例庫的課件，以培養(yǎng)臨床實踐技能為中心，圍繞學生個體化差異，構建多樣化課件的教學思路，針對文檔案例與腳本情景式案例的差異化進行撰寫，包括案例編寫的總體要求，案例編寫框架及要求細則，案例正文（包括基本信息與案例相關的信息資料等。除文字描述外，還需要提供相關參考資料和文獻的圖片、音頻、視頻等資料）等。

文檔案例包括多媒體課件、Word文檔，由于骨傷科部分疾病較為少見，臨床資料欠缺，仍需要不斷完善。在文檔模板設計中，要求老師與學生共同參與，由老師指出知識點的掌握程度與方法，學生將學習中容易產(chǎn)生疑問，或理解較難部分重點標出。因骨傷學的特殊性，文檔案例的內(nèi)容既要繼承傳統(tǒng)理念，還需與時俱進，涵蓋國內(nèi)外發(fā)展狀況。文檔內(nèi)容按照總論（理論知識點）、臨床實踐技能（操作技能）、各疾病知識點分析。

腳本情景設計是對文檔案例的進一步加工，撰寫教師與學生所需要的實際內(nèi)容，創(chuàng)建接近真實臨床情景為目的[13]。設計腳本的格式主要以格式化為主，包括病例的基本內(nèi)容，即個人自然信息、發(fā)病過程與現(xiàn)癥、體征和影像學檢查、理化檢查等輔助檢查內(nèi)容。個人自然信息包括姓名、年齡、性別、婚況、職業(yè)、身體外觀（望診內(nèi)容）等；發(fā)病過程與現(xiàn)癥信息包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等；體征為骨科?？茩z查的陽性體征以及舌苔、脈象；影像學檢查、理化檢查等輔助檢查結果。在設計整體內(nèi)容時，還應注重醫(yī)患溝通細節(jié)，觀察患者精神狀態(tài)、性格等內(nèi)容，充分體現(xiàn)人文關懷和醫(yī)德醫(yī)風，且注重語氣與溝通角度，有效的培訓學生溝通能力。例如創(chuàng)傷骨折病人，常常伴多處損傷，急于表述病情時，往往患者只會表述創(chuàng)傷最重的內(nèi)容，且情緒易于激動、煩躁，可能會掩蓋一些關鍵的病情，或遺漏一些疾病，在檢查時一定要仔細認真，體諒患者病痛，掌握溝通技巧的運用。

教師需要根據(jù)疾病不同，準備好需要的問題和答案，用于病歷分析與討論中，亦可融入一些名家醫(yī)案的內(nèi)容，建立案例庫時應由淺入深的辨證治療思路。問題設計時，要環(huán)環(huán)緊扣，展現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，從而促進學生建立條理與層次清晰的邏輯思維。

3.2 案例庫的教學實踐

建設符合中醫(yī)骨傷科學課程和教學對象特點的案例庫，擬定教學大綱、教學方案，以中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位碩士研究生為主的實施案例庫。以培養(yǎng)骨傷科專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐技術能力為導向，以真實臨床病例為基礎，能夠體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科學各病種臨證四診信息[14]，包括中醫(yī)病例書寫規(guī)范、中醫(yī)診斷、鑒別診斷、臨床辯證要點、辯證分型、遣方用藥、手法及針刺等基本問題，用于課堂教學的案例。

中醫(yī)骨傷經(jīng)典案例的問題設置是案例庫建設中進行中醫(yī)骨傷教學的關鍵環(huán)節(jié)，設置有一定的深度，激發(fā)學生思考，緊貼臨床實際的問題，能充分調(diào)動學生的主觀能動性，對導入問題能積極主動思考，在探索問題的過程中掌握專業(yè)知識的重點和難點，使學生在分析案例過程中培養(yǎng)邏輯思維能力、構建良好的臨床思維模式。

整體實施步驟與路線：1）首先展開中醫(yī)骨傷學科教學現(xiàn)狀和學生知識量的調(diào)研，以中醫(yī)骨傷專業(yè)碩士導師和中醫(yī)骨傷專業(yè)型研究生為對象，采用調(diào)查問卷與實踐技能測試的方式進行。對授課教師采取問卷調(diào)查的方式，了解當前課程授課教師對案例式教學內(nèi)容、實施形式的認識和當前教學現(xiàn)狀存在的問題；對學生有針對性的臨床實踐測試，了解專業(yè)知識水平，及臨床實踐能力，并調(diào)查學生對案例教學方式的認可程度、知識點的認知與要求。2）知識線的建立，圍繞教學案例庫建設的目標，培訓中醫(yī)骨傷學科建庫具體實施人員。選取學科內(nèi)部討論的形式，形成本專業(yè)領域下各種疾病發(fā)展階段知識點，將不同的點串聯(lián)成一條明細具體的知識線。另外，知識線的建立也可以應用在單一疾病上，如針對一種疾病不同的中醫(yī)證型的特點，聯(lián)成本病病因病機的一條線，最終分析形成該疾病的核心知識點。3）案例情景模式，采取共同討論的形式，深入分析案例信息，提煉案例的核心知識點及課堂討論議題，要體現(xiàn)專業(yè)特色，有循證依據(jù)，并有思考分析空間。4）案例庫的課前計劃，提出啟發(fā)思考題，請學生在課前完成閱讀和初步思考，并鼓勵學生自行搜集整理有助于深入分析案例和涉及關鍵討論議題的相關資料[15]；課中計劃，開場—案例概述—分析討論互動環(huán)節(jié)—歸納總結—要點詳解；并且在分析討論環(huán)節(jié)中，逐步提出啟發(fā)思考題，并根據(jù)學生回答整理出知識脈絡結構；課后計劃，請學生給出其他相似案例的報告，依據(jù)本案例學習的方法進行分析[16]。根據(jù)教學目的，可提出若干課后思考題，供學生自主學習。

4 小結

中醫(yī)骨傷學為臨床技能實踐要求較強的學科，案例庫的建設是以學生臨床實踐能力為中心，把學生從理論知識學習中，引導到臨床實踐的媒介。通過案例庫建設的策略設計與實踐研究，發(fā)現(xiàn)目前研究生存在理論知識掌握有限，臨床思維、臨床實踐操作、患者溝通能力等方面不足的問題。學生通過參與本案例庫學習，在自我分析問題、解決問題及激發(fā)實踐能力方面有了顯著提高，獲得了很好的教學效果，學生在臨床技能方面也獲得了很大的進步。但在學生評估考核方面，如理論知識、病案分析、病例書寫等評價標準仍需要完善，使其更加符合臨床實際情況，適合不同階段的學生學習，以最大程度提高整體教學質量。基于醫(yī)院信息化建設，教學案例庫的課程改革形式，將成為臨床實踐技術能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容之一，提高學生主觀學習能動性，達到醫(yī)教研的充分結合，逐步完善數(shù)據(jù)采集和系統(tǒng)建設，為中醫(yī)骨傷學的教學思維拓展和規(guī)范化技能教學模式發(fā)揮積極作用。