郭奎廷，高宏偉，冷向陽

（1.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科中心，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis, PMOP）是指絕經后女性機體內分泌功能紊亂，引起雌激素水平驟降，出現骨吸收增強超過骨形成的一種代謝性疾病。PMOP是老年女性常見病和多發(fā)病，對PMOP的治療是長期的，不僅影響患者的生活質量及健康，而且給家庭、社會都增加了負擔，故應有效地干預PMOP，使PMOP患者的生活質量得到改善。中醫(yī)藥在治療PMOP方面具有一定的優(yōu)勢，許多專家在運用中醫(yī)藥治療PMOP方面取得了較好療效。

1 病因病機

中醫(yī)學認為本病的病因與“虛”“瘀”密切相關?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，……，其充在骨?！薄端貑枴ば魑鍤狻酚涊d曰：“腎主骨，生髓?！薄夺t(yī)經精義》記載：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強”。表明了腎主骨生髓的生理特點?！鹅`樞·本神》曰：“精傷則骨酸、痿厥”?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”。腎藏精、主骨、生髓，骨骼的生長發(fā)育需要腎精提供動力，骨髓化生需要腎精的充足供養(yǎng)，腎精滋養(yǎng)了骨骼的發(fā)育及生長。腎精足則髓充骨堅，骨骼得養(yǎng)而堅固；腎精不足則骨髓生化乏源，骨骼不能被濡養(yǎng)，發(fā)為骨痿?！端貑枴の迮K生成論》記載：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，脾胃是后天之本，脾胃虛弱則氣血生化不足，后天無以充養(yǎng)先天，故見精虧髓虛。《素問·痿論篇》記載曰：“宗筋主束骨而利機關也”，說明筋附著于骨上，筋骨關系密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d曰“肝氣衰，筋不能動”，女子以肝為先天，肝藏血，血足則入肝，血不足則肝血虧虛，肝氣虛衰，則筋不得其養(yǎng)而不能動。肝腎同源，肝血虧虛則精血乏源，筋枯髓減，四肢關節(jié)屈伸不利，從而可見行走不利、周身疼痛等骨痿癥狀。《靈樞·本藏》記載曰：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！闭f明氣血調暢有利于筋骨的營養(yǎng)和正常活動。老年患者氣虛虧虛，氣虛無力行血則血瘀，瘀血又影響氣機運行而氣阻，氣虛血瘀至筋骨失于濡養(yǎng)，亦可導致骨痿。

2 分型及證治

中醫(yī)對本病的認識，總體認為是本虛標實證，肝脾腎虛損為本，氣滯血瘀為標。

董克勤[1]提出，絕經后骨質疏松癥分型為：腎精虧虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型，治療上以補腎壯骨、健脾益氣、活血化瘀為基本原則。腎精虧虛型治宜滋腎養(yǎng)陰，益髓強筋，方用六味地黃丸、左歸丸等；肝腎陰虛型治宜以滋補肝腎為法，可選用大補陰丸、杞菊地黃丸等方劑；脾腎陽虛型治宜溫補脾腎，方用腎氣丸、右歸丸等；氣滯血瘀型治宜活血祛瘀，可選用血府逐瘀湯、柴胡疏肝湯等。陳巨鵬等[2]認為PMOP為本虛標實之證：本虛為肝脾腎三臟精氣虧虛，不能濡養(yǎng)骨；標實為肝郁血瘀，瘀血阻滯，骨絡失和。肝郁為本病之樞機：1）肝主疏泄，為五臟氣機之樞紐，肝郁則臟腑氣機不利，其演變的最終結果是肝脾腎皆損、精氣血俱虛；2）肝主疏泄，為氣血運行之樞紐，肝郁氣血不暢，則生瘀血。治療時標本兼顧、扶正祛邪為主，疏解肝郁并重。院內制劑補腎活血健骨方由淫羊藿、淮山藥、杜仲、骨碎補、紫丹參、川芎、茯苓、熟地黃、鹿角霜、當歸、廣木香、郁金、甘草等組成，臨床應用屢獲效驗。盧敏[3]認為骨痿病因是“虛”和“瘀”，虛又分為肝腎虧虛和氣血虧虛。瘀分為氣滯血瘀、氣虛血瘀。在治療上病證結合，脾腎同調、筋骨并重、氣血并治，靈活使用經驗方結合中醫(yī)外治療法，重視宣教及功能鍛煉，臨床取得較好的效果。安玉蘭等[4]治療脾腎兩虛型PMOP患者采用金匱腎氣丸與補中益氣湯聯合的方法，可減輕患者臨床癥狀，提高雌二醇水平，提高骨密度，有著較好且安全的臨床療效。向楠[5]結合中醫(yī)基礎理論和現代研究進展，提出了痰濁致病理論，即“痰濁也是導致絕經后骨質疏松癥的重要致病因素”，提出了補腎化痰的治療原則。絕經后骨質疏松癥在補腎的基礎上從“痰”論治。臨證選用由菟絲子、淫羊藿、補骨脂、山楂、全瓜蔞、紅曲六味藥組成的補腎化痰方。周蜻[6]認為腎陰虛是絕經后骨質疏松癥的根本原因，火旺是絕經后骨質疏松癥的直接原因，治療應補腎養(yǎng)陰，降火清熱，以資調養(yǎng)沖任，改善骨質，其中法應平補平瀉。趙恒俠[7]認為多數絕經后骨質疏松患者屬于腎陰陽俱虛型，治以補腎扶陽、滋腎養(yǎng)血、強筋健骨。鄧偉民[8]認為絕經后骨質疏松癥以脾腎虛為根本，瘀血是發(fā)病原因，治療時主張補腎健脾、活血祛瘀，并在辨證基礎上結合健脾祛濕、理氣疏肝、止痛等。王秀瑩等[9]認為本病以腎虛為本，肝郁為標，主要治療原則是調肝補腎，注重肝腎同治，運用自擬方（熟地黃、柴胡、酒山萸肉、白術、芍藥、牡丹皮、麥冬、天冬、牛膝、山藥、茯苓、杜仲、枳殼、黃芩、當歸、麩炒澤瀉、甘草）治療女性絕經后骨質疏松癥，在臨床上常收到滿意療效。楊仁旭[10]強調絕經后骨質疏松癥以腎虛為本，同時伴有肝脾功能失調，痰瘀等病理產物膠結導致本病遷延難愈?？煞肿骷毙园l(fā)作期、慢性遷延期以及恢復期三個階段進行辨證施治。急性發(fā)作期常因外感風寒濕邪侵襲入骨，同時體內“瘀血”較重，內外合邪致病。故“急治其標”是本階段應該遵循的原則，治療以活血通絡止痛為主，不能輕易使用補益之品，以免“閉門留寇”，方選獨活寄生湯合身痛逐瘀湯加減。本病發(fā)展至慢性遷延期時，疼痛較急性發(fā)作期減輕，但仍頻繁發(fā)作，“緩則治其本”是本階段應該遵循的原則，治療當攻補兼施，扶正驅邪并重，常以補益肝腎、健脾活血為法，方選桂枝茯苓丸合虎潛丸加減?；謴推诳捎醚a益之法，如腎陰虛，方選左歸丸等；腎陽虛，方選右歸丸等；陰陽俱虛，可用鹿角膠丸等作為基礎方。翁鳳泉[11]認為在治療絕經后骨質疏松癥時從“多虛多瘀”理論，提出“滋補肝腎，健脾活血”的治療原則。并擬定經驗方—補虛壯骨方，具體方藥組成為女貞子、熟地黃、菟絲子、淫羊藿、白術、黃芪、杜仲、補骨脂、骨碎補、丹參、當歸、大棗。劉浩[12]認為治療絕經后骨質疏松應從肝脾腎論治，當以補腎健骨、健脾和胃、柔肝養(yǎng)血為治法。喻秀蘭[13]認為PMOP與五臟相關，重點在肝脾腎三臟虛，針對本病特點，提出肝腎為本、脾腎并重、氣血調和的治療原則。

3 中成藥

黃廣平等[14]研究172例患者,對照組口服鈣爾奇D片，觀察組加用金天格膠囊，連續(xù)治療12周。結果發(fā)現觀察組中醫(yī)證候療效的治愈率與總體療效、骨密度改善的顯效率與總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明金天格膠囊聯合鈣爾奇D片對絕經后骨質疏松癥有較好的臨床療效，且安全性高。趙藝如等[15]對金天格膠囊治療絕經后骨質疏松癥的臨床療效進行了系統(tǒng)評價，結果表明金天格膠囊聯合常規(guī)西藥治療絕經后骨質疏松癥能夠顯著減輕患者疼痛癥狀，有效改善血中骨代謝指標，如Ca，ALP等。且單用金天格膠囊或中西藥聯用有較高的安全性。仙靈骨葆膠囊主要由淫羊藿、補骨脂、續(xù)斷等組成，有補益肝腎、強筋壯骨、活血止痛的功效，是常用的抗骨質疏松藥物。陳鑫等[16]將對照組口服維生素D和元素鈣，試驗組在對照組基礎上口服仙靈骨葆膠囊。結果試驗組臨床總有效率、骨密度的提高、血清護骨素水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而RANKL水平明顯低于對照組（P＜0.05）。表明仙靈骨葆膠囊在治療PMOP方面具有良好的效果。安一方等[17]對仙靈骨葆膠囊治療絕經后骨質疏松癥有效性進行系統(tǒng)評價和meta分析，發(fā)現仙靈骨葆膠囊可以提高臨床有效率，在改善腰椎骨密度以及改善疼痛方面具有確切效果。但是在髖部骨密度改善方面證據不充足，出現這種結果可能和藥物使用的總療程有關。白潔等[18]研究表明骨疏康顯著提高腰椎和髖部BMD和降低血清ALP、OPG含量，可以減輕絕經后骨礦丟失。

4 外治法

溫針灸可能通過提高雌激素水平，抑制Ca/Cr水平，減緩骨鈣素增幅以提高絕經后骨質疏松患者的骨密度及臨床總有效率[19]。羅毅玲等[20]將80例絕經后骨質疏松腰腿痛患者隨機分為2組。對照組只用青娥丸加味進行治療，觀察組在對照組用藥基礎上加以溫針灸治療。對比2組臨床療效、疼痛、性激素水平、氧化應激及是否有不良反應等情況。結果發(fā)現與只用青娥丸加味治療相比，溫針灸聯合青娥丸加味可明顯提高骨質疏松腰腿痛患者治療效果、緩解疼痛癥狀、提高患者性激素水平、改善氧化應激反應。鄧聰等[21]研究發(fā)現，扶正強督灸法可以改善絕經后骨質疏松癥的成骨細胞活性，促進成骨細胞生長，補償患者的相關內分泌激素分泌水平，糾正骨代謝負平衡狀態(tài)。薩仁等[22]將絕經后骨質疏松癥患者隨機分為補腎健骨針法組60例、普通針刺組60例，比較2組治療前后骨密度值和癥狀積分的變化。結果顯示，補腎健骨針法與普通針法治療絕經后骨質疏松癥均有療效，但補腎健骨針法在改善骨密度和中醫(yī)癥狀積分方面比普通針刺法療效好。

5 中西醫(yī)結合

中西醫(yī)結合治療絕經后骨質疏松癥既可以發(fā)揮中醫(yī)整體調節(jié)、標本兼治的長處，又可以充分利用西藥取效快、療效高的優(yōu)勢。劉安偉[23]以“骨枯髓空”為理論依據，采用補髓丹加減聯合阿侖膦酸鈉片治療患者，發(fā)現聯合用藥可以提高患者的BMD，提升N-MID、PINP水平，降低β-CTX 水平，抑制骨吸收、促進骨形成。吳俊琪等[24]運用滋陰補髓湯加減聯合阿法骨化醇軟膠囊和鈣爾奇D治療絕經后骨質疏松患者，治療后骨形成標志物血清堿性磷酸酶（ALP）、血清Ⅰ型膠原N-端前肽（PINP）；血液流變學指標紅細胞壓積（HCT）、血沉（ESR）、纖維蛋白原（FIB）；骨密度T值均有不同程度改善，效果顯著。王傳珍等[25]運用補腎活血方聯合骨化三醇治療絕經后骨質疏松癥患者，可以緩解患者疼痛癥狀，增加骨密度，改善骨代謝水平，臨床總有效率得到提高。陳劍明等[26]運用恒古骨傷愈合劑碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊治療PMOP，比單純用碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊治療臨床療效顯著，能有效提高骨密度，升高血清PINP水平，降低β-CTX水平，且不影響肝腎功能。閆亮等[27]運用壯骨止痛膠囊聯合雷洛昔芬治療PMOP，能有效提高骨密度，癥狀好轉明顯，臨床效果顯著。楊通寶等[28]使用骨愈靈膠囊聯合唑來膦酸注射液治療PMOP，可以緩解臨床癥狀，促進骨代謝指標改善，從而提高患者生活質量。

6 小結

綜上所述，絕經后骨質疏松癥多是在素體虧虛的基礎上，因瘀、痰等致病。其病因病機核心是虛瘀痰，主要與肝脾腎三臟虛損有關。在虛的基礎上出現痰瘀等病理產物，瘀痰又可阻止經脈，導致虛損加重，總體呈現虛實夾雜證。治療上，以滋補肝腎、健脾益氣為主，隨兼夾癥或活血化瘀或通絡止痛等。絕經后骨質疏松癥可以說是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，臨床上有較好的療效。隨著中華中醫(yī)藥學會絕經后骨質疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019 年版）的發(fā)布，中醫(yī)藥治療本病的分型證治及療效評定逐漸走向規(guī)范化。