黃楷圳，項立，2

【提要】 近年來，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈逐漸上升趨勢，而大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤是降低結(jié)直腸癌風(fēng)險的重要手段，但存在一定的腺瘤漏診率，因此，早期進行結(jié)腸鏡篩查，提高篩查質(zhì)量，降低腺瘤漏診，提高腺瘤檢出率，對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要的意義。目前已有多項研究表明，結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量受多種客觀及主觀因素影響，包括患者特征、病變性狀、腸道準(zhǔn)備情況、盲腸插管率、操作時長及結(jié)腸鏡輔助技術(shù)等因素。本文就結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的相關(guān)因素研究進展作一綜述。

隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，人民生活方式、飲食習(xí)慣的不斷西化，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率日益增加，已經(jīng)成為我國第五大常見癌癥和第五大常見癌癥死亡原因，而且發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢［1，2］。

大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤，腺瘤被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變［3］。腺瘤及早期結(jié)直腸癌極少出現(xiàn)癥狀，很難察覺，因此，早期結(jié)腸鏡篩查非常必要。結(jié)腸鏡篩查的主要目的：（1）發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌并治療，降低結(jié)直腸癌的死亡率；（2）檢出并內(nèi)鏡下切除腺瘤，預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。目前，部分發(fā)達國家通過結(jié)腸鏡篩查的方式，使結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定和下降的趨勢，平均每年發(fā)病率下降幅度最大可達3.0%（男性）及2.5%（女性）［2］。結(jié)腸鏡篩查過程中高質(zhì)量且穩(wěn)定的結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要。在結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制中，腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）是一個被廣泛接受的質(zhì)量指標(biāo)，ADR能夠反映出大腸鏡檢查的技術(shù)質(zhì)量和結(jié)腸鏡篩查的效果，ADR越高意味著腺瘤有更低的漏診。然而，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量差異很大，ADR為20%～65%，結(jié)腸腺瘤的漏診率（adenoma miss rate，AMR）可以高達26%［4］。因此，提高結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量，提高ADR，降低AMR，對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要的意義。本文就結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的相關(guān)因素研究進展作一綜述。

1 客觀因素

1.1 病變因素

腺瘤的大小是結(jié)腸鏡檢出腺瘤的影響因素。結(jié)腸鏡下測量腺瘤大小主要根據(jù)活檢鉗張開口徑（6 mm）來估計。腺瘤直徑大是腺瘤漏診的保護因素，腺瘤直徑越大，患者漏診率越低，其中直徑＜5 mm的腺瘤的漏診率最高，漏診率可達28%，直徑10 mm以上的腺瘤的漏診率則明顯降低，漏診率約6%［4］。

根據(jù)形態(tài)不同，結(jié)直腸腺瘤分為平坦型和隆起型腺瘤。研究認(rèn)為平坦型腺瘤比隆起型腺瘤更容易發(fā)生高級別上皮內(nèi)瘤變并進展為癌［5］。然而，結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤往往更容易漏診，平坦型腺瘤的漏診風(fēng)險明顯高于隆起型腺瘤。結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診率可達34%，遠(yuǎn)高于隆起型腺瘤的漏診率（12%）［4］。

結(jié)腸鏡檢查中，不同部位的腺瘤漏診率也存在差異。研究表明，漏診的腺瘤多數(shù)位于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸的漏診率顯著高于遠(yuǎn)端結(jié)腸的漏診率［6］。這可能是因為近端結(jié)腸腺瘤更扁平、更凹陷，而且近端結(jié)腸的較大褶皺使結(jié)直腸病變較難檢測。此外，間期性結(jié)直腸癌是指結(jié)腸鏡檢查后6個月至10年之間診斷出的結(jié)直腸腺癌。間期性結(jié)直腸癌超過半數(shù)發(fā)生在近端結(jié)腸，認(rèn)為其發(fā)生可能與近端結(jié)腸腺瘤漏診更多有關(guān)［7］。

同時，漏診腺瘤數(shù)量與總體腺瘤數(shù)量（首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤數(shù)量及漏診腺瘤數(shù)量之和）存在顯著相關(guān)性，總體腺瘤數(shù)量越多，漏診率越高。腺瘤患者初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤數(shù)量≥3枚時，第2次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)漏診腺瘤的可能性增加［8］，這提示初次結(jié)腸鏡檢測出腺瘤的數(shù)量是第2次結(jié)腸鏡檢測出漏診腺瘤的重要預(yù)測因素。

因此，日常結(jié)腸鏡篩查中，內(nèi)鏡醫(yī)師要加強對小腺瘤及平坦型腺瘤的發(fā)現(xiàn)，尤其關(guān)注近端結(jié)腸黏膜暴露，減少腺瘤漏診，注意初次檢查腺瘤的數(shù)量≥3枚，更易漏診。

1.2 受檢者因素

不同特征的受檢人群，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量會有所不同。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，男性、年齡≥60歲的受檢者在結(jié)腸鏡檢查中更容易出現(xiàn)腺瘤漏診，是結(jié)腸鏡檢查中腺瘤漏診的獨立危險因素，推測這與男性身材較高大、腸道較長且彎曲，以及老年人腹部脂肪增多、腸鏡檢查耐受性較差相關(guān)。受檢者的腹部癥狀、腹部手術(shù)史以及憩室病史也被認(rèn)為是腺瘤漏診增加的危險因素。此外，受檢者的吸煙史、飲酒史及結(jié)直腸癌家族史也會影響到ADR［10］。這提示內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)注意老年、男性患者腺瘤的漏診，尤其是有腹部癥狀、腹部手術(shù)、憩室病史以及有吸煙、飲酒及結(jié)直腸癌家族史的患者。同時，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對有吸煙、飲酒嗜好的患者戒煙限酒的宣教，并應(yīng)將有吸煙、飲酒嗜好及有結(jié)直腸癌家族史的患者列為結(jié)直腸癌重點篩查群體。

2 主觀因素

2.1 腸道準(zhǔn)備

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查中一項重要的質(zhì)量指標(biāo)。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是提高ADR的基礎(chǔ)。若腸道準(zhǔn)備不充分，在結(jié)腸鏡檢查中，腸道中會殘留糞便、氣泡等，在一定程度上影響內(nèi)鏡醫(yī)師的觀察，不僅內(nèi)鏡醫(yī)師操作增加了難度，從而增加了病變漏診率，甚至無法完成結(jié)腸鏡檢查，明顯降低了結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。然而，日常工作中，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量往往不盡人意。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與病人的特征相關(guān)。Wong等［11］對5470例無癥狀結(jié)直腸癌篩查的患者研究發(fā)現(xiàn)，老年人、男性及吸煙與較差的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)，進而降低了ADR，推測這與老年人耐受性差、吸煙人群及男性依從性較差有關(guān)。Froehlich等［12］發(fā)現(xiàn)，約有25%的結(jié)腸鏡檢查患者，腸道清潔效果不佳，甚至在之后的隨訪中，出現(xiàn)進展期腺瘤的漏診，進展期腺瘤的檢出率明顯升高［13］，這提示腸道準(zhǔn)備良好對于保證結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量非常重要。因此，我們要重視并不斷提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019，上海）》［14］建議患者結(jié)腸鏡檢查前24小時內(nèi)采用低渣或低纖維飲食，使用腸道清潔劑如聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol，PEG）等進行腸道準(zhǔn)備時可進行分次口服方案。一項基于中國人群的多中心隨機對照研究顯示，3L PEG分次劑量方案的腸道清潔效果明顯強于2L PEG方案，并且有著更高的右半結(jié)腸ADR（17.6% vs 12.6%，P=0.21）［15］。腸道準(zhǔn)備過程中，患者的耐受性與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量息息相關(guān)，然而腸道準(zhǔn)備常用的PEG方案攝入液體量較多，患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，耐受性較差，一定程度上影響了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。除了選擇合適劑量方案及加強腸道準(zhǔn)備教育的方式，研究者也應(yīng)當(dāng)考慮如何改進現(xiàn)有方案或聯(lián)合使用藥物，減少藥物服用劑量的同時增加患者耐受性，不斷尋求更佳的腸道準(zhǔn)備方案是未來研究的重點。此外，由于不同患者對于低渣或低纖維飲食的選擇不同，部分患者檢查前低渣飲食后易出現(xiàn)低血糖、乏力等不良反應(yīng)，進而影響了腸道準(zhǔn)備效果及增加了風(fēng)險，對結(jié)腸鏡檢查前飲食進行標(biāo)準(zhǔn)化可能可以進一步改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

提高腸道準(zhǔn)備的效果，強化患者宣教也十分重要，指南建議口頭聯(lián)合書面的宣教，并強調(diào)患者的依從性，有條件的單位可通過聯(lián)合短信、電話及社交軟件等輔助方式對患者進行加強的腸道準(zhǔn)備宣教。一項薈萃分析顯示，接受加強的腸道準(zhǔn)備宣教的患者，其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯強于僅接受常規(guī)宣教的患者，并且再次接受腸道準(zhǔn)備的意愿也更強烈［16］。此外，腸道準(zhǔn)備過程中建議常規(guī)應(yīng)用祛泡劑，如西甲硅油、二甲硅油等，可提高患者內(nèi)鏡檢查時的舒適度及減輕患者內(nèi)鏡檢查后的腹脹程度，而且因其可有效減少氣泡的產(chǎn)生，也提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。

2.2 盲腸插管率

盲腸插管率（cecal intubation rate，CIR）是指結(jié)腸鏡到達盲腸并對整個盲腸的標(biāo)志性部位進行拍攝及記錄占所有操作數(shù)的比例。有研究顯示，和CIR＜80%相比，CIR≥95%組結(jié)腸鏡檢后，結(jié)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌（post-colonoscopy colorectal cancer，PCCRC）明顯下降，包括近端和遠(yuǎn)端結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險均同時下降［17］。在排除結(jié)腸梗阻性病變、活動性炎癥性腸病、腸道準(zhǔn)備極差等因素后，CIR應(yīng)≥95%［18］。因此，結(jié)腸鏡篩查中保證CIR應(yīng)≥95%是最基本的要求。有研究認(rèn)為內(nèi)鏡醫(yī)師對盲腸進行拍攝圖像更加細(xì)致，有利于提高息肉檢出率，尤其是近端結(jié)腸［19］。需要注意的是，高齡、便秘、體質(zhì)指數(shù)水平低、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差、焦慮情緒及疼痛感可能是CIR下降的預(yù)測因素［20］。

2.3 退鏡時間及進鏡時間

退鏡時間是指結(jié)腸鏡由回盲部或回腸末端退回至肛門口齒狀線所用的時間。充分的退鏡時間對提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師對結(jié)腸黏膜更仔細(xì)的觀察，從而提高ADR及降低AMR，因此，退鏡時間是衡量結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的重要指標(biāo)。Barclay等［21］于2006年提出結(jié)腸鏡檢查的平均退鏡時間≥6分鐘可明顯提高腸道病變的檢出率。近期有研究顯示，將退鏡時間從6分鐘延長至9分鐘可顯著提高ADR，尤其是明顯提高近端結(jié)腸ADR，提出將退鏡時間延長至9分鐘，將有助于提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量［22］。值得注意的是，由于近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸的觀察難度有所差異，相應(yīng)的最低平均退鏡時間要求也存在不同，或許可成為更詳細(xì)的質(zhì)量控制指標(biāo)，但仍需要更多的臨床研究驗證。

進鏡時間是指結(jié)腸鏡插入肛門口開始至抵達回盲部或回腸末端所用的時間。研究［23］顯示，較長的進鏡時間與ADR、進展期ADR的降低有關(guān)，這可能是因為較長的進鏡時間提示了結(jié)腸鏡檢查操作的困難性，影響ADR。此外，Choung等［24］對進鏡時間與退鏡時間的比值進行研究，發(fā)現(xiàn)相比進鏡時間/退鏡時間大于1的內(nèi)鏡醫(yī)師，比值小于1的內(nèi)鏡醫(yī)師可檢測到更多的腺瘤，認(rèn)為評價進鏡時間/退鏡時間比值是結(jié)腸鏡質(zhì)量指標(biāo)的有效補充，通過同時評估退鏡時間和進鏡時間將更全面幫助評估結(jié)腸鏡質(zhì)量。

2.4 靜脈麻醉

結(jié)腸鏡檢查中靜脈麻醉較少發(fā)生并發(fā)癥，一項多中心前瞻性研究對388404例靜脈麻醉下胃腸鏡檢查的患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.01%［25］。此外，由于麻醉狀態(tài)下腸道更加松弛，內(nèi)鏡醫(yī)生容易控制內(nèi)鏡操作，更容易到達盲腸，從而不易發(fā)生漏診。麻醉狀態(tài)對提高不同經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR及CIR均具有積極的作用，從而提高了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。Dong等［9］研究證實了無痛結(jié)腸鏡檢查可以降低息肉漏診率，并且在不進行麻醉的普通結(jié)腸鏡檢查中，男性和老年患者更容易漏診。虛擬現(xiàn)實技術(shù)可通過分散注意力來控制疼痛，且無任何不良反應(yīng)，通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)替代靜脈麻醉進行結(jié)腸鏡檢查具有一定的可行性，但對于結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的影響及患者的接受程度尚不清楚。因此，進行結(jié)腸鏡篩查過程中，我們推薦無痛結(jié)腸鏡檢查，提高CIR，減少病變漏診，保證結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量。

2.5 結(jié)腸鏡輔助技術(shù)

結(jié)腸鏡輔助設(shè)備的優(yōu)化，也逐漸提高結(jié)腸鏡篩查的質(zhì)量。透明帽輔助結(jié)腸鏡是指在結(jié)腸鏡頂端安置透明帽，其首先被設(shè)計為在內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)時提供幫助，現(xiàn)在也將它們用于展平結(jié)腸褶皺以減少視野的盲區(qū)，從而獲得更好的視野。與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查不僅可以提高檢查視野、降低檢查時間及減少患者不適，還可以增加ADR［26］。近年來，結(jié)腸鏡機械性輔助設(shè)備如EndoRings及Endocuff等也不斷發(fā)展創(chuàng)新，EndoRings是由排列有序的圓形硅膠環(huán)組成，安裝在結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端，可于操作中撫平腸道黏膜皺襞，Endocuff則是在結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端具有多條突出的柔軟機械臂，能在操作時勾拉腸道黏膜皺襞，二者均能使得腸道黏膜皺襞得到較好暴露、提高黏膜可視化程度，均能在一定程度上提高ADR，進而提升結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量［27］。

常規(guī)結(jié)腸鏡只能提供140°～170°的前向視野，最新的超廣角內(nèi)鏡在常規(guī)結(jié)腸鏡前置顯像的基礎(chǔ)上增加了2個側(cè)面的顯像系統(tǒng)，這使得它可實現(xiàn)330°的可視化視野，有研究顯示，超廣角內(nèi)鏡可顯著降低AMR，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量［28］。此外，第三只眼反光鏡使得結(jié)腸鏡除前向視野外，還能同時提供180°的反向視野，改善了常規(guī)結(jié)腸鏡無法觀察到結(jié)腸皺襞后壁和腸道彎曲部位病變的不足，也將幫助這些盲區(qū)腺瘤的檢出，減少漏診。

染色技術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查中，其有利于增強消化道黏膜血管的圖像，在消化道良惡性疾病中具有重要診斷價值。一項薈萃分析顯示結(jié)腸鏡檢查中，應(yīng)用窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察，ADR高于白光內(nèi)鏡，尤其是當(dāng)腸道準(zhǔn)備充分時，NBI觀察對于發(fā)現(xiàn)腺瘤更加有幫助［29］。與此同時，藍(lán)激光成像技術(shù)（blue laser imaging，BLI）及聯(lián)動成像技術(shù)（linked color imaging，LCI），相較于白光內(nèi)鏡，BLI及LCI能提高ADR，尤其提高無蒂腺瘤及小腺瘤（直徑＜5 mm）的檢出［30］。潰瘍性結(jié)腸炎患者有著更高的結(jié)直腸癌風(fēng)險，這可能是由于腸道黏膜慢性炎癥導(dǎo)致黏膜內(nèi)高水平的促炎細(xì)胞因子聚集，進而導(dǎo)致異型增生及癌變，且潰瘍性結(jié)腸炎患者的異型增生往往呈扁平樣改變，增大了病變篩查難度，極易漏診。然而，色素內(nèi)鏡可以有效地幫助在潰瘍性結(jié)腸炎背景黏膜，發(fā)現(xiàn)腺瘤或早期癌變，提高潰瘍性結(jié)腸炎患者的ADR，從而降低潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率［31］。

近年來，人工智能（artificial intelligence，AI）模型已經(jīng)被逐漸應(yīng)用到結(jié)腸鏡檢查當(dāng)中，Thomas等［32］證明了經(jīng)過驗證的實時深度學(xué)習(xí)AI模型可以提高ADR及降低AMR，減少內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足、疲勞及分心等人為因素對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響。目前可運用于臨床實際工作的AI輔助結(jié)直腸息肉診斷系統(tǒng)尚未成熟，準(zhǔn)確性仍有較大的進步空間，需要研究者們不斷調(diào)試，使AI模型達到預(yù)期的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性，更好地完成臨床診斷工作。另外，目前對AI模型的應(yīng)用主要是結(jié)直腸息肉的診斷，而結(jié)腸鏡其他環(huán)節(jié)質(zhì)控的監(jiān)測如退鏡的穩(wěn)定性等，AI模型也同樣具備可行性，但仍需要開發(fā)者的不斷探索。

2.6 內(nèi)鏡醫(yī)師及團隊特征

結(jié)腸鏡由內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師與結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量息息相關(guān)。Jover等［33］研究表明，內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗越豐富，包括更高的年齡和更多的結(jié)腸鏡檢查的總次數(shù)，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量越高。此外，專職內(nèi)鏡醫(yī)師，其全腸道尤其近端結(jié)腸腺瘤的檢出率更高，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師，要求每年至少200～300例的操作數(shù)量，從而保證結(jié)腸鏡的質(zhì)量［34］。除了操作經(jīng)驗外，對內(nèi)鏡醫(yī)師進行針對性培訓(xùn)也被認(rèn)為可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。一項薈萃分析顯示，通過內(nèi)鏡培訓(xùn)可改善內(nèi)鏡醫(yī)師的退鏡時間、進展期ADR、腺癌檢出率及息肉檢出率［35］。Wang等［36］研究發(fā)現(xiàn)，即使有經(jīng)驗的結(jié)腸鏡專家，在結(jié)腸鏡檢查中有經(jīng)驗豐富的護士協(xié)助醫(yī)生觀察也可以進一步提高息肉和腺瘤的檢出率。

此外，不同規(guī)模及水平的單位，其結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量也有所差異。荷蘭de Jonge V等［37］研究顯示：參與研究12個大腸鏡單位的平均CIR是92%（范圍84%～97%），平均ADR是24%（范圍13%～32%），不同大腸鏡檢查單位間CIR（84%vs97%，P＜0.001）和ADR（13% vs32%，P＜0.001）有顯著差異。

因此，我們在臨床工作中，可以根據(jù)不同內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)、操作經(jīng)驗及ADR水平，為結(jié)腸鏡檢查患者制定相應(yīng)的隨訪時間，對于表現(xiàn)不佳的內(nèi)鏡醫(yī)師，可適當(dāng)縮減其結(jié)腸鏡檢查患者的復(fù)查時間，以達到更佳的監(jiān)測效果。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤、早期檢測結(jié)直腸癌及其癌前病變最有效的篩查手段，其受多種因素的影響。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)綜合考慮結(jié)腸鏡篩查的各種客觀及主觀因素，根據(jù)患者及病變的不同表現(xiàn)制定不同的檢查方式，嚴(yán)格把控結(jié)腸鏡檢查中的各個環(huán)節(jié)，積極運用各類輔助技術(shù)，同時通過專業(yè)內(nèi)鏡培訓(xùn)不斷提升內(nèi)鏡醫(yī)師的自身經(jīng)驗及水平，進而提高結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量，對提高結(jié)直腸癌的早期診斷率、降低死亡率具有重要意義。