劉玉萍，劉梅娟，吳家嵐，廖曉艷

跌倒（Falls）是指突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面［1］。跌倒會導(dǎo)致住院患者受傷甚至死亡，生活自理能力損害，平均住院日延長，醫(yī)療費用支出增加，給患者及其家庭帶來痛苦和負擔，可能會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［2-3］。消化內(nèi)科住院患者多且病情復(fù)雜，常伴有水電解質(zhì)紊亂和慢性營養(yǎng)不良，且治療期與恢復(fù)期長，是跌倒高風險人群［4］，精準地識別消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素，有助于醫(yī)護人員采取針對性措施預(yù)防患者跌倒。本研究采用病例-對照研究的方法，探討了消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素及Morse跌倒評估量表對消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的預(yù)測效果，為臨床工作提供了依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

采用病例-對照研究設(shè)計。

1.2 研究對象

以某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科2017年5月至2020年12月期間發(fā)生跌倒的30例住院患者作為病例組，以年齡相差±2歲、性別相同、主要診斷相同作為匹配條件，從同時期、同科室住院未發(fā)生跌倒事件患者中按1∶3匹配90例患者作為對照組。

1.3 臨床資料

回顧性查閱患者的住院病歷，復(fù)習醫(yī)療記錄、護理文書，采集患者的人口統(tǒng)計學資料和臨床特征，包括（1）一般資料：年齡、性別、BMI指數(shù)、體溫、收縮壓；根據(jù)文獻報道［5］，服用降壓藥物后收縮壓低于110 mmHg的患者跌倒風險成倍增加，因此本研究將收縮壓分為＜110 mmHg和≥110 mmHg兩個類別；（2）基礎(chǔ)疾病及實驗室檢查結(jié)果：高血壓、糖尿病、是否為腫瘤患者、血紅蛋白值、白細胞值、白蛋白值、血鉀值、血鈉值；白細胞（正常值：3.5-9.5×109/L）、白蛋白（正常值40.0-55.0 g/L）、血鉀（正常值：3.5-5.5 mmol/L）、血鈉（正常值：135-145 mmol/L）均按檢驗正常值標準分為正常及異常兩類；血紅蛋白則分為正常（男性≥120g/L，女性≥110 g/L）、輕度低血紅蛋白（男性90-119 g/L，女性90-109 g/L）、中重度低血紅蛋白（＜90 g/L）。（3）排泄情況：排便情況與排尿情況；（4）治療相關(guān)信息：有無口服瀉藥、是否行胃腸鏡檢查、飲食情況、是否放化療、是否留置引流管，是否使用質(zhì)子泵抑制劑；（5）跌倒前24 h增加跌倒風險的藥物使用數(shù)量，這些藥物包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、降糖藥、抗焦慮抑郁藥、利尿藥、血管擴張劑、強心藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、瀉藥、麻醉藥物等［6-7］：對照組采集時間節(jié)點為所匹配病例發(fā)生跌倒時點前的24 h用藥醫(yī)囑記錄；根據(jù)文獻報道［8］，使用兩種或多種增加跌倒風險的藥物將顯著增加患者的跌倒風險，是跌倒的獨立危險因素，本研究將跌倒前24 h增加跌倒風險的用藥數(shù)量分為≥2種及＜2種兩個類別。（6）患者生活自理能力評估采用Barthel指數(shù)評定結(jié)果。

1.4 跌倒風險評估

采用Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）。該量表是目前國內(nèi)臨床上應(yīng)用最廣泛的跌倒風險評估工具，由美國賓夕法尼亞大學Janice Morse等［9］于1989年開發(fā)。關(guān)于對多次MFS評估結(jié)果的選取方法：根據(jù)本研究所在醫(yī)院的防跌倒工作指引，入院當日Morse跌倒風險評估為高風險的患者后續(xù)會由責任護士進行每日評估，而中低風險患者則只在病情發(fā)生變化或病情加重時再評估；因而，本研究病例組選取在跌倒發(fā)生前的最近一次MFS評估結(jié)果，對照組則選取距離所匹配病例發(fā)生跌倒日最近的MFS評估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。滿足正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。有序分類資料，采用秩和檢驗。篩選出單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量，進入多變量逐步Logistic回歸分析（向前法），以確定消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素；為避免各危險因素之間的多重共線性，對進入Logistic回歸方程的危險因素進行Spearman相關(guān)分析，如r＞0.7，則剔除較低風險的變量；Logistic回歸擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗。本研究采用Duan等（2017）［10］報告的方法，以各危險因素的回歸系數(shù)進行消化內(nèi)科住院患者跌倒風險評估。為了便于臨床運用與計算，該方法將進入回歸模型的每個危險因素的回歸系數(shù)除以模型中絕對值最小的回歸系數(shù)，并四舍五入轉(zhuǎn)換為整數(shù)，然后相加計算總分，作為患者的跌倒風險評分。敏感度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）、操作者特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）、曲線下面積AUC（area under curve of ROC，AUC）用于評估Morse得分及危險因素總分對消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的預(yù)測效能。AUC數(shù)值越大準確性越高，0.5＜AUC＜0.7時，診斷準確性較低；0.7＜AUC＜0.9時，診斷準確性中等；AUC＞0.9時，具有較高的診斷準確性。AUC比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組的人口統(tǒng)計學及臨床特征見表1。單因素分析顯示，腹瀉次數(shù)、跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、血紅蛋白值異常、白蛋白異常、血鉀異常、血鈉異常、收縮壓 ＜110 mmHg、Barthel指數(shù)評分等因素的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。病例組Morse跌倒評估量表評分情況與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 參與者人口統(tǒng)計學資料和臨床特征

表2 受試者Morse跌倒評估量表評分情況

2.2 消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的多因素Logistic分析顯示，跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、低血鉀、低血鈉、收縮壓＜110 mmHg、低血紅蛋白（中重度）是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素，見表3。Spearman相關(guān)分析未見r＞0.7的變量，排除變量間的多重共線性。

表3 消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的多因素Logistic分析

2.3 診斷效能分析顯示，以低血鈉、低血鉀、跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、收縮壓＜110 mmHg、低血紅蛋白賦分之和預(yù)測消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的敏感度、特異性及Youden指數(shù)均高于Morse跌倒評估量表總分，見表4。Morse跌倒評估量表得分及危險因素總分對消化內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)測的ROC曲線圖見圖1。兩AUC之間比較有統(tǒng)計學差異（Z=3.182，P＜0.001）。

圖1 Morse跌倒評分及危險因素總分的跌倒預(yù)測ROC曲線圖

表4 不同危險因素預(yù)測消化內(nèi)科住院患者跌倒的診斷效能

3 討論

3.1 消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素

3.1.1 低鈉血癥和低鉀血癥是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素 低鈉血癥是指血清鈉值低于135 mmol/L，低鉀血癥是指血清鉀值低于3.5 mmol/L，兩者是目前臨床上最常見的電解質(zhì)代謝異常［11］。胃腸道癥狀是消化內(nèi)科患者的常見臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等，常導(dǎo)致從消化道丟失的鈉離子和鉀離子過多；此外，消化內(nèi)科疾病治療多需禁食禁水或控制飲食，導(dǎo)致鈉離子或鉀離子攝入不足從而引起低鈉血癥或低鉀血癥。例如，肝硬化患者因鈉攝入減少及排出的增加、水潴留導(dǎo)致血液稀釋、低蛋白血癥致使血漿滲透壓下降導(dǎo)致低鈉血癥［12］，而長期使用利尿藥物及適當放腹水、胸水等情況可能造成機體出現(xiàn)血鉀紊亂［13］。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要包括頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)改變、困倦疲乏、肌無力或肌肉痙攣、煩躁不安和定向力障礙［14］；低鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要包括疲勞、嗜睡、食欲減退、惡心、腹脹、肌無力或四肢麻痹、嚴重者可發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫［15］。這些因素都會增加患者的跌倒風險。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和低鉀血癥是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素，提示消化內(nèi)科醫(yī)護人員應(yīng)重視低血鈉和低血鉀患者的跌倒風險，提前落實各項防跌倒措施，減少患者跌倒事件的發(fā)生。

3.1.2 同時使用多種增加跌倒風險的藥物是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素之一 老年期共患病多使得多重用藥在老年患者中較為常見［16］，其中常常包括與跌倒風險增加相關(guān)的藥物，這類藥物被稱為增加跌倒風險的藥物（Fall Risk-Increasing Drugs，F(xiàn)RID），通常包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、降糖藥、抗焦慮抑郁藥、利尿藥、血管擴張劑、強心藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、瀉藥、麻醉藥物等［6-7］。美國的一項研究表明近年來FRID的使用率及跌倒導(dǎo)致的死亡率都呈上升趨勢［17］。Hart等［6］的研究結(jié)果表明：發(fā)生跌倒的老年患者中使用跌倒高危藥物的比例高達65%～93%。Seppala等［18］的Mete分析表明，使用任何藥物、多藥配藥、瀉藥均會增加跌倒風險；長期使用消化內(nèi)科常用藥物質(zhì)子泵抑制劑也與跌倒有關(guān)；瀉藥可能導(dǎo)致電解質(zhì)或營養(yǎng)缺乏，并可能導(dǎo)致運動功能差的患者因消化運輸速度加快引起的如廁途中跌倒；阿片類藥物可引起鎮(zhèn)靜、頭暈和認知障礙，抗癲癇藥物導(dǎo)致的頭暈、不穩(wěn)定和視力模糊等副作用均會使跌倒風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素之一，提示消化科醫(yī)護人員不但要熟悉可能增加跌倒風險的藥物，使用前應(yīng)做好藥物相關(guān)跌倒的知識宣教和預(yù)防措施，而且要關(guān)注同時使用多種增加跌倒風險的藥物帶來的跌倒風險。

3.1.3 收縮壓低于110 mmHg是患者的跌倒風險因素 高血壓是老年患者的常見慢性病，抗高血壓藥物治療相關(guān)的潛在風險成為一個重要的考慮因素，現(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)抗高血壓藥物的使用及強化用藥與更高的跌倒風險有關(guān)［19］。當服用降壓藥物后收縮壓低于110 mmHg時，患者的跌倒風險會成倍增加［5］?？垢哐獕核幬锍Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)有平衡和步態(tài)損害，頭暈和體位性低血壓，這些都是已知的跌倒危險因素［20］。體位性低血壓是高血壓降壓治療過程中常見的并發(fā)癥之一，由于體位的突然改變可導(dǎo)致腦細胞缺氧而使大腦的自動調(diào)節(jié)功能受損引起眩暈和跌倒，是跌倒的危險因素之一［21］，Arjen等［22］的研究結(jié)果表明體位性低血壓與老年人的跌倒呈正相關(guān)。此外，大量消化液丟失所致低血容量也可能是消化內(nèi)科患者收縮壓降低的潛在原因。本研究發(fā)現(xiàn)收縮壓低于110 mmHg是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素之一，提示消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注大量消化液丟失患者及服用抗高血壓藥物患者的跌倒風險，注意監(jiān)測血壓及觀察降壓藥物不良反應(yīng)。

3.1.4 低血紅蛋白也可能影響消化內(nèi)科住院患者的跌倒風險預(yù)測 世界衛(wèi)生組織將貧血定義為男性血紅蛋白值＜120 g/L，女性血紅蛋白值＜110 g/L。Bowling等［23］一項關(guān)于美國男性和女性的低血紅蛋白血癥和反復(fù)跌倒的研究表明：較低的血紅蛋白與男性和女性反復(fù)跌倒的風險增加有關(guān)；然而，男性和女性的血紅蛋白水平升高與反復(fù)跌倒之間的關(guān)聯(lián)不同，對于男性而言，在較低血紅蛋白水平下，與較高的復(fù)發(fā)性跌倒率呈線性關(guān)系，而在女性中，低血紅蛋白水平和高血紅蛋白水平都會增加反復(fù)跌倒的風險。除了虛弱、頭暈和疲勞的癥狀外，低血紅蛋白已被證明與活動能力、身體功能和執(zhí)行功能的下降有關(guān)，所有這些都會增加跌倒的風險，雖然長期低血紅蛋白可能對骨骼肌密度有更大的影響，但急性失血可能與直立性低血壓和頭暈等癥狀有關(guān)［23］。Chang WP等［24］的研究結(jié)果表明：低血紅蛋白水平是跌倒和跌倒相關(guān)傷害嚴重程度的獨立預(yù)測因素。消化內(nèi)科住院患者低血紅蛋白的原因主要為消化道出血及營養(yǎng)不良，提示消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點監(jiān)測這些患者的血紅蛋白值的變化及觀察患者有無頭暈、乏力等癥狀，落實各項防跌倒措施。

3.2 Morse跌倒評估量表對消化內(nèi)科住院患者跌倒的預(yù)測效果

前人研究顯示，Morse跌倒評估量表在韓國（敏感性0.72，特異性0.91，AUC 0.77）［25］、巴西（敏感性0.95，特異性0.64，AUC 0.85）［26］、中國大陸（敏感度0.76，特異度0.87，AUC 0.84）［27］成人住院患者的跌倒風險具有中等程度的預(yù)測準確度。然而，本研究發(fā)現(xiàn)Morse跌倒評估量表得分對消化內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)測準確度較低（敏感度0.667，特異度0.578，AUC 0.652）。跌倒是多種風險因素復(fù)雜相互作用的結(jié)果，年齡、性別、合并癥、排泄、視力缺陷、功能依賴性和藥物負擔等均是的潛在風險因素，因此住院患者實際跌倒發(fā)生很可能因為不同系統(tǒng)疾病病理生理機制對軀體平衡的影響不同，呈現(xiàn)高度的?？菩?。Morse跌倒評估量表涉及的條目主要包括跌倒史、醫(yī)學診斷、患者活動能力及認知狀態(tài)等方面，為老年人群普遍性的跌倒影響因素，忽視了不同年齡階段、不同?？萍坝盟帯⒓膊〔煌A段等特點，容易導(dǎo)致高風險患者的脫落［28］。例如，李娟等［27］的研究也表明長期臥床且有相對固定的陪護照顧的患者，其Morse跌倒評估量表得分均高于其實際風險程度，存在一定的誤差。因此，該量表可能需要根據(jù)?？铺攸c進行修訂。

本研究尚存在以下局限性。首先，因本研究為回顧性病例對照設(shè)計且樣本量偏小，回歸模型的可靠性及穩(wěn)定性尚需要進一步大樣本前瞻性研究、納入更多觀察指標予以驗證。其次，考慮到內(nèi)部檢驗的可靠性受限，即使我們結(jié)合研究所發(fā)現(xiàn)的高危因素進行了風險評分，提出了預(yù)測效能更高的初步方案，下一步仍需要開展外部驗證和優(yōu)化，并對優(yōu)化后的評估工具進行信、效度檢驗，才能作為獨立工具在臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

低鈉血癥、低鉀血癥、同時使用多種增加跌倒風險的藥物、低收縮壓、低血紅蛋白是預(yù)測消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要影響因素，Morse跌倒評估量表對預(yù)測消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的準確性較低，需要根據(jù)專科疾病及用藥特點進行進一步修訂，而低鈉血癥、低鉀血癥、同時使用多種增加跌倒風險的藥物、低收縮壓、低血紅蛋白有望對Morse跌倒評估量表在消化科住院患者跌倒風險評估中進行有價值補充。