文◎北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科 黃鑫

腰椎間盤突出神經(jīng)根病是引起腰腿痛的重要原因，大多數(shù)患者保守治療可以獲得良好的效果。但是有些患者經(jīng)過長期正規(guī)的保守治療，效果并不理想，仍然有持續(xù)的腰腿痛，嚴重影響正常生活。這時候，醫(yī)生通常不建議患者再進行保守治療了，需要考慮手術(shù)。

什么情況不能進行保守治療

教科書中提到的手術(shù)適應(yīng)證有如下幾個：

1.患病半年以上，正規(guī)保守治療無效，嚴重影響工作和生活。

2.保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作，且疼痛嚴重。

3.患者出現(xiàn)了肌肉力量下降、肌肉萎縮，甚至是足下垂、大小便不能控制的情況。

腰椎間盤突出神經(jīng)根病，雖然病因是腰椎間盤退變和突出，但其受害者主要是受壓迫的腰椎神經(jīng)根。能不能保守治療，需不需要手術(shù)，得考慮患者的感受。神經(jīng)根受到壓迫了，會發(fā)炎、水腫，甚至?xí)够颊邌适承┕δ?，這時，患者會感到疼痛。如果患者出現(xiàn)肌肉力量下降、肌肉萎縮的癥狀，說明神經(jīng)根慢慢壞死了。

此時，如果患者繼續(xù)選擇保守治療，是否能讓神經(jīng)損害停止？是否能恢復(fù)神經(jīng)的功能？從臨床來看，很難！

這時的治療就是在和神經(jīng)損傷爭分奪秒地賽跑。如果患者盡早手術(shù)解除神經(jīng)根的壓迫，還有恢復(fù)功能的可能性；如果壓迫久了，神經(jīng)就會產(chǎn)生不可逆的損傷，即便那時再選擇手術(shù)，下肢的力量也恢復(fù)不了了。足下垂和大小便異常的癥狀在臨床上被稱為馬尾綜合征。馬尾綜合征患者如果不盡快手術(shù)，很可能遺留嚴重的、不可恢復(fù)的神經(jīng)損傷。大小便不能控制的危害比走不了路更為嚴重。

在醫(yī)療技術(shù)有限的過去，患者沒有手術(shù)可供選擇，出現(xiàn)這樣的情況可能就要造成終身殘疾了。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，國內(nèi)已經(jīng)有了十分成熟的微創(chuàng)治療方案可供患者選擇。

教科書上手術(shù)適應(yīng)證制定的那個年代，腰椎微創(chuàng)手術(shù)不是很成熟，因此，患者選擇手術(shù)治療需要慎重。目前，以腰椎神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)、腰椎間盤等離子消融術(shù)、椎間孔鏡等為代表的脊柱微創(chuàng)手術(shù)已十分成熟。這些手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，局麻下即可完成，因此手術(shù)適應(yīng)證可以謹慎擴寬。

作為醫(yī)生，我認為，與其等待腰椎間盤幾乎不可能的自然吸收，不如通過微創(chuàng)的手段來進行處理，這樣不但有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)以及腰部的康復(fù)鍛煉，而且可以提高患者的生活質(zhì)量。

了解幾種微創(chuàng)手術(shù)方式

1.腰椎神經(jīng)根/背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)

對于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥所導(dǎo)致的神經(jīng)根炎及根性疼痛，采用影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將射頻針準確地置于受累的神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)附近，給予局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素注射并聯(lián)合脈沖射頻模式進行神經(jīng)調(diào)節(jié)，可顯著減輕神經(jīng)炎癥、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、控制疾病進展、減輕或消除疼痛癥狀（如圖1）。局麻下經(jīng)皮穿刺介入治療，效果好、恢復(fù)快。

2.腰椎間盤低溫等離子髓核成形術(shù)

對于部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病、椎間盤源性下腰痛等疾病可以以低溫等離子消融術(shù)為核心，采用標(biāo)準椎間盤造影入路，在影像引導(dǎo)下，將專用穿刺針置入病變的間盤，實施造影，然后將精巧的等離子刀頭從專用穿刺針內(nèi)導(dǎo)入髓核，在較低溫度下直接汽化髓核組織，實現(xiàn)安全精確的椎間盤減壓、髓核成形術(shù)，完成疾病的治療（如圖2）。

3.椎間孔鏡技術(shù)

對于腰椎間盤突出或脫出，部分以側(cè)隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥，采用經(jīng)皮椎間孔鏡摘除突出的椎間盤，解除椎管狹窄，局麻操作。這類手術(shù)不需開刀，只用開一個小口讓脊柱內(nèi)窺鏡進入體內(nèi)（如圖3），直達突出間盤部位；手術(shù)切口約為7 毫米；術(shù)后6小時，患者即可下地活動，癥狀緩解快；內(nèi)鏡連接著電視，醫(yī)生可以直接看到里面的突出間盤，并用鉗子將突出的間盤夾出來，準確性高。

圖1.腰椎神經(jīng)根/背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)

圖2.腰椎間盤低溫等離子髓核成形術(shù)

圖3.椎間孔鏡技術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)還有哪些優(yōu)點

1.不用全麻，即可完成復(fù)雜手術(shù)，老人和小孩也可選擇。

2.切口小，不到1 厘米，術(shù)后瘢痕非常小。

3.安全性高，可以直接看到神經(jīng)和突出間盤。而且由于是局麻，術(shù)中患者是清醒的，可以和醫(yī)生充分交流，如碰觸到神經(jīng)時，患者有感覺，可以告訴醫(yī)生，有效避免神經(jīng)損傷。

4.創(chuàng)傷小，做完手術(shù)后，患者就可以下地行走。

5.出血少，整個手術(shù)過程出血幾毫升，不用輸血。

6.恢復(fù)快，患者短暫休息后即可正常工作和生活。