沙 勇，汪 琪

(南京郵電大學(xué) 社會與人口學(xué)院，江蘇 南京 210023)

針對我國日益加劇的人口老齡化形勢，黨的十九屆五中全會將積極應(yīng)對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略，要求推進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。《“十四五”民政事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》也指出要全要素構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化居家養(yǎng)老服務(wù)供給，促進各地居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。

南京市作為我國最早進入人口老齡化階段的城市之一，老年人口規(guī)模較大、人口老齡化速度較快，截至2020年底，60歲及以上常住人口已達到177萬人，占南京市人口總量的18.98%[1]。受傳統(tǒng)觀念的影響，絕大多數(shù)老年人口及其家庭成員在老人的養(yǎng)老方式上更加傾向居家養(yǎng)老，但隨著家庭結(jié)構(gòu)的日益小型化和空巢化、人口流動頻率與范圍不斷加大、獨生子女的老年父母數(shù)量不斷增多等，家庭養(yǎng)老能力明顯弱化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式難以滿足老人的養(yǎng)老需求。在此背景下，南京市建立了運行早、制度相對完善的居家養(yǎng)老服務(wù)體系，包含助餐、助浴、助潔等14項專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)項目，并率先在全市統(tǒng)一推行“時間銀行”的建設(shè)，發(fā)展互助養(yǎng)老。即便如此，隨著老年人的養(yǎng)老需求日益多元化，南京市已有的居家養(yǎng)老服務(wù)供給體系依然面臨諸多挑戰(zhàn)。

居家養(yǎng)老是指老年人在家中居住，在其熟悉的社區(qū)環(huán)境中享受由社會提供的養(yǎng)老照顧服務(wù)[2-4]。在供給主體方面，居家養(yǎng)老服務(wù)多由政府、市場、社會組織、家庭等提供。我國居家養(yǎng)老服務(wù)的供給方式已從以政府為單一供給主體逐漸轉(zhuǎn)換為由社區(qū)、市場、非營利組織等多種社會資本與各種社會力量協(xié)同參與[5-7]。其中，政府在居家養(yǎng)老服務(wù)供給中起主導(dǎo)性作用，主要表現(xiàn)在政策引領(lǐng)、資金保障和監(jiān)督激勵等方面[8-9]。在供給方式方面，可分為以居家養(yǎng)老服務(wù)的合作供給為主的合作共銷模式和提供多元化居家養(yǎng)老服務(wù)的合作伙伴模式[10]，政府也積極推動養(yǎng)老服務(wù)供給模式的創(chuàng)新，開創(chuàng)智慧居家養(yǎng)老服務(wù)新模式[11]。既有研究已經(jīng)表明居家養(yǎng)老服務(wù)的供給需要多元主體責(zé)任共擔(dān)[12-15]，但多元主體共同承擔(dān)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的局面目前并未形成[16]，居家養(yǎng)老服務(wù)供給過程中仍存在居家養(yǎng)老資源供給主體不夠多元化和服務(wù)資源的制度化依賴等問題[17]，也呈現(xiàn)出服務(wù)需求大于服務(wù)供給、服務(wù)供給大于服務(wù)利用的特征[18]。當(dāng)前學(xué)術(shù)界關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)供給的研究多為對相關(guān)理論的探討，對供給機制的運行實踐缺乏經(jīng)驗研究，而南京市作為我國較早建立起居家養(yǎng)老服務(wù)體系的城市之一，也逐漸暴露出服務(wù)供給端存在的不足[19]。

英國學(xué)者鮑勃·杰索普首次提出元治理概念，并指出“元治理是為了克服治理失靈而進行的對自我管理的管理或自我組織的組織，追求科層制、市場和網(wǎng)絡(luò)三種治理的協(xié)調(diào)”。[20]元治理旨在尋求控制和自治的平衡，是對傳統(tǒng)治理模式中去權(quán)威化、去中心化的治理趨勢的控制[21]，不僅強調(diào)政府在治理中擔(dān)任“治理的治理”的角色，也強調(diào)其在合作過程中發(fā)揮“同輩中的長者”的功能[22]。本研究認為元治理即是以政府為主導(dǎo)、促進多元主體的協(xié)同共治，以“一核多元”的形式發(fā)揮政府“需求收集者”“決策領(lǐng)導(dǎo)者”“供給主導(dǎo)者”“監(jiān)督評估者”的功能，構(gòu)建協(xié)調(diào)有序的治理機制。

本研究擬在實現(xiàn)積極老齡化的背景下，立足于南京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀，系統(tǒng)分析南京市居家養(yǎng)老服務(wù)的供給機制，探討南京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給面臨的挑戰(zhàn)，并將元治理理論引入居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，以期用合理的居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制提升服務(wù)效率，推動南京居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，并為其他地區(qū)提供經(jīng)驗借鑒。

一、南京市居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)主體分析

(一)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的主導(dǎo)者：政府

政府主導(dǎo)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的全過程，包括頂層設(shè)計、政策制定、財政補貼和監(jiān)督評估等。南京制定并發(fā)布了《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實施辦法》等相關(guān)政策，涉及購買服務(wù)、載體建設(shè)、人才隊伍建設(shè)等方面?？傮w上，政府主導(dǎo)進行了南京居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策指導(dǎo)、調(diào)查研究和綜合協(xié)調(diào)[23]。

在政策先行的基礎(chǔ)上，南京市政府以財政撥款的方式為居家養(yǎng)老服務(wù)提供支持。從2015年起，南京市政府探索并建立起長期護理保障制度，降低老年人及其家庭購買居家養(yǎng)老服務(wù)的支付壓力。南京市民政局健全養(yǎng)老服務(wù)補貼體系，為居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供綜合運營補貼、從業(yè)人員補貼和提升養(yǎng)老機構(gòu)等級等。一方面為民辦非企業(yè)性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供資金支持，另一方面以財政撥款的方式激勵服務(wù)機構(gòu)的自我發(fā)展優(yōu)化。

此外，政府主導(dǎo)并參與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管與評估。南京市民政局負責(zé)全市居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等級評定工作，聘請政府主管部門、研究機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)代表和專家，組成等級評定委員會，并按照統(tǒng)一標準對居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行綜合評估。此外，定期對使用居家養(yǎng)老服務(wù)的老人進行回訪和滿意度調(diào)查，監(jiān)督居家養(yǎng)老服務(wù)供給全過程，保障居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

(二)居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者：居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)

負責(zé)直接提供居家養(yǎng)老服務(wù)的主體是非營利性質(zhì)的居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)是經(jīng)核準登記的民辦非企業(yè)單位，由政府通過公開招標的形式選定。它們既負責(zé)向社區(qū)有養(yǎng)老需求的老年人提供生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉、休閑娛樂等居家養(yǎng)老服務(wù)，同時也是政府和老人及老人家庭之間重要的溝通橋梁。

截至2021年初，南京市已建成社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心(含睦鄰點)1 829個，其中具有助餐、助醫(yī)、助潔、助浴、助急等綜合為老服務(wù)能力的AAA級及以上等級的居家養(yǎng)老服務(wù)中心844個[24]。居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在開展服務(wù)的過程中發(fā)揮了兩方面的重要功能：一是機構(gòu)工作人員以專業(yè)理論為指導(dǎo)，結(jié)合具體工作方法，通過上門“一對一”服務(wù)或社區(qū)“共同服務(wù)”的形式為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，以滿足老年人及其家庭的需求；二是在提供養(yǎng)老服務(wù)的過程中向老年人宣傳服務(wù)供給信息和相關(guān)養(yǎng)老政策，了解老年人的養(yǎng)老意愿及相關(guān)需求，并將老年人的需求反饋給政府。此外，居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)也關(guān)注老年人對服務(wù)的滿意度，監(jiān)督服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。

(三)居家養(yǎng)老服務(wù)的補充者：市場和志愿者、慈善組織

我國政府也鼓勵其他組織積極參與、助力居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，隨著市場、志愿者和慈善組織等第三方主體加入居家養(yǎng)老服務(wù)供給行列，居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體日益多元化。

市場是居家養(yǎng)老服務(wù)的重要補充者之一。通過引進競爭機制，市場中的相關(guān)企業(yè)在提供優(yōu)質(zhì)居家養(yǎng)老服務(wù)、滿足老年人異質(zhì)性養(yǎng)老訴求的同時，實現(xiàn)自身盈利，形成政府、市場、老人、家庭“一舉多贏”的局面。南京市正逐步完善稅費優(yōu)惠政策，吸引社會資本投入居家養(yǎng)老服務(wù)市場，激發(fā)市場開發(fā)能滿足老年人多元化需求的居家養(yǎng)老服務(wù)的動力。目前，南京市居家養(yǎng)老服務(wù)市場以提供家政類服務(wù)為主，具有小型化經(jīng)營的特點，尚未形成產(chǎn)業(yè)鏈，居家養(yǎng)老服務(wù)市場還處于萌芽期。

志愿者和慈善組織也是居家養(yǎng)老服務(wù)的另一關(guān)鍵補充者。居家養(yǎng)老服務(wù)的志愿者主要由社區(qū)中的離退休人員和鄰近高校的學(xué)生組成。社區(qū)居委會負責(zé)組建老年志愿者團隊，高校志愿者社團定期組建大學(xué)生志愿者團隊，參與居家養(yǎng)老服務(wù)。例如南京市鼓樓區(qū)樂鄰居家養(yǎng)老服務(wù)中心與南京市中等專業(yè)學(xué)校養(yǎng)老班合作，學(xué)校定期組織學(xué)生來居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供志愿服務(wù)，一方面實現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研融合，另一方面擴大了居家養(yǎng)老服務(wù)志愿者隊伍。此外，慈善組織也以資金支持、技術(shù)指導(dǎo)等方式支持居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。例如南京市“綠絲帶”公益慈善社為雨花齋居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供資金援助，并定期組織專業(yè)技術(shù)人員到站點為老人理發(fā)、舉辦健康養(yǎng)生講座。

(四)居家養(yǎng)老服務(wù)的利用者：老年人及其家庭

受傳統(tǒng)觀念影響，我國老年人更傾向于居家養(yǎng)老，政府也致力于為老年人打造“沒有圍墻的養(yǎng)老院”，即為老年人及其家庭提供“不離家”的居家養(yǎng)老服務(wù)。老年人及其家庭可以申請政府購買居家服務(wù)或者在市場上自費購買居家養(yǎng)老服務(wù)。

在南京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，政府以主導(dǎo)者的角色，整合全社會養(yǎng)老資源，并監(jiān)督服務(wù)過程，充分體現(xiàn)了“政府主導(dǎo)、多元主體協(xié)作參與”的特征，與元治理理論具有高度契合性，具體實現(xiàn)方式為：(1)政府統(tǒng)籌規(guī)劃，輔以激勵機制來提升服務(wù)質(zhì)量；(2)政府負責(zé)頂層制度的設(shè)計，發(fā)布政策文件，明確相關(guān)主體的職責(zé)；(3)政府負責(zé)協(xié)調(diào)多元主體的合作關(guān)系，促進相關(guān)主體高效協(xié)作；(4)政府負責(zé)監(jiān)督并評估供給流程，促進多元協(xié)作的可持續(xù)發(fā)展。

二、南京市居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同供給機制分析

通過實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依托于政府購買服務(wù)協(xié)議，南京市依據(jù)自身特色和優(yōu)勢在居家養(yǎng)老服務(wù)供給方面逐漸形成了“需求收集→決策形成→服務(wù)供給→監(jiān)督評估”的運行機制。

(一)有效的需求獲取機制

搭建有效的需求獲取機制是多元主體合作提供居家養(yǎng)老服務(wù)的起點，旨在了解并掌握老年人的需求，為作出相關(guān)決策提供依據(jù)。相關(guān)部門通過兩種方式獲取老人的養(yǎng)老服務(wù)需求：一是在民政局建立了養(yǎng)老服務(wù)處，組織工作人員以基層走訪、實地調(diào)查的方式實現(xiàn)“自上而下”的需求信息收集；南京市各社區(qū)推行網(wǎng)格化管理制度，網(wǎng)格員通過定期走訪核查、動態(tài)掌握老年人的生活情況，精準了解居家養(yǎng)老服務(wù)需求信息，收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù)以后，政府部門有針對性地根據(jù)老年人的差異性需求制定服務(wù)清單，增強居家養(yǎng)老服務(wù)的時效性與精準性。二是建立了民意反饋渠道，由各社區(qū)老年人“自下而上”地表達需求。

(二)“以老年需求為中心”的決策形成機制

政府在充分了解老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求后，與其他居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體協(xié)商，構(gòu)建決策形成機制。在決策過程中，老年人及其家庭不再是服務(wù)的“被動接受者”，而是 “主動營造者”[11]。政府發(fā)揮自身的統(tǒng)籌管理作用，鼓勵老年人及其家庭充分表達需求。在精準把握老年人及其家庭的相關(guān)需求后，政府負責(zé)制定居家養(yǎng)老服務(wù)的整體規(guī)劃和政策標準。這一過程充分體現(xiàn)了從“以政府決策為中心”到“以老年人需求為中心”的轉(zhuǎn)變，政府賦予老年人及其家庭充分的需求表達權(quán)，并建立需求反饋平臺，持續(xù)保障“以老年人需求為中心”的決策科學(xué)性。

政府在決策過程中發(fā)揮協(xié)調(diào)多元供給主體的功能，平衡政府、居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與老年人及其家庭的各方利益。為確保決策體系的科學(xué)性與針對性，南京市政府協(xié)同民政局、衛(wèi)健委、人社局等部門根據(jù)老年人的需求特征進行綜合分析，在系統(tǒng)性整合全社會居家養(yǎng)老服務(wù)資源的基礎(chǔ)上決定“誰來提供”“提供什么”以及“如何提供”等各項居家養(yǎng)老服務(wù)事項。

(三)打造綜合信息平臺，發(fā)展智慧化居家養(yǎng)老服務(wù)供給協(xié)調(diào)機制

政府在打造綜合信息平臺、發(fā)展智慧養(yǎng)老的過程中，一方面為老年人購買居家養(yǎng)老服務(wù)，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的間接供給；另一方面負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃智慧化居家養(yǎng)老服務(wù)供給過程，組織協(xié)調(diào)供給主體，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)供給與需求適配。

第一，為老年人提供智慧化居家養(yǎng)老服務(wù)。在供給過程中，南京市政府利用大數(shù)據(jù)搭建起南京市養(yǎng)老服務(wù)綜合信息平臺，將線上和線下兩端服務(wù)有機結(jié)合，促進政府、服務(wù)機構(gòu)和老人家庭的多方聯(lián)動。南京市養(yǎng)老服務(wù)綜合信息平臺使用清單制的管理方式，提供線上養(yǎng)老信息查詢、居家養(yǎng)老服務(wù)購買、老年人身體狀態(tài)實時監(jiān)測等一站式服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)平臺利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，以“線上線下實時聯(lián)動、需求供給無縫對接”為居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)目標[25]，構(gòu)建面向居家養(yǎng)老領(lǐng)域的物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)與大數(shù)據(jù)平臺，為老年人及其家庭提供快捷便利的居家養(yǎng)老服務(wù)。

第二，為服務(wù)機構(gòu)提供交流的平臺。在南京市民政局的指導(dǎo)下，南京市成立了居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會，為服務(wù)機構(gòu)提供資源整合、信息溝通與業(yè)務(wù)培訓(xùn)的綜合性平臺，充分發(fā)揮“政府+協(xié)會+服務(wù)機構(gòu)”三方聯(lián)動協(xié)作管理優(yōu)勢。南京市居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會定期面對服務(wù)機構(gòu)開展專業(yè)培訓(xùn)，旨在提高服務(wù)機構(gòu)的為老服務(wù)能力，促使居家養(yǎng)老服務(wù)進一步規(guī)范化、制度化。此外，南京市居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會通過開展理論研究，總結(jié)并推廣國內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的成功經(jīng)驗，為服務(wù)機構(gòu)之間的交流合作提供平臺，促進服務(wù)供給主體之間的橫向聯(lián)通。

(四)及時透明的監(jiān)督評估機制

在居家養(yǎng)老服務(wù)供給過程中，南京市從服務(wù)開展前的標準制定、服務(wù)開展過程中的質(zhì)量監(jiān)管、服務(wù)開展后的第三方評估著手，采取多種方式加強監(jiān)督、有效評估，保障服務(wù)質(zhì)量。

南京市政府制定標準化的評估細則和服務(wù)流程，嚴格評估購買服務(wù)的對象，為高齡老年人、失能、半失能老年人等購買兜底式居家養(yǎng)老服務(wù)，并按照評定標準和服務(wù)標準挑選提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)。

南京市政府指導(dǎo)成立了“南京市養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量指導(dǎo)中心”，并以市民卡為載體建立統(tǒng)一的刷卡服務(wù)平臺。指導(dǎo)中心和刷卡服務(wù)平臺利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實時監(jiān)管養(yǎng)老補助金的發(fā)放和老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)的情況，實現(xiàn)了跨區(qū)域、跨部門的居家養(yǎng)老服務(wù)資源的整合。養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量指導(dǎo)中心同時具備綜合指導(dǎo)功能，負責(zé)養(yǎng)老質(zhì)量的監(jiān)管和評估，提高了居家養(yǎng)老服務(wù)運行和監(jiān)管體系的透明公開程度，進一步保障了居家養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量。

政府定期組織養(yǎng)老領(lǐng)域相關(guān)專家，并委托第三方評估機構(gòu)，按照考核標準，評定居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人員的專業(yè)性、設(shè)備齊全性和服務(wù)質(zhì)量等，并將評估結(jié)果作為政府是否提供補貼以及補貼多少的關(guān)鍵參考指標。

在人口老齡化程度持續(xù)加深的背景下，南京建立居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制，適時適地運用養(yǎng)老服務(wù)綜合信息平臺，實現(xiàn)居家養(yǎng)老政策的咨詢、居家養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)介、跟蹤、監(jiān)管與評估一體化發(fā)展，在一定程度上整合了政府、社會及家庭的養(yǎng)老資源，提高了居家養(yǎng)老服務(wù)供給的智能性與靈活性。

三、南京居家養(yǎng)老服務(wù)供給存在的問題

(一)供給評價

1.數(shù)據(jù)來源

本研究基于“南京市居家養(yǎng)老服務(wù)需求與利用調(diào)查”，課題組于2021年6月、7月對南京市鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、棲霞區(qū)、江寧區(qū)和雨花臺區(qū)60歲及以上老年人和各區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心進行了調(diào)查，采用隨機抽樣的方法，共收集問卷1 007份，其中有效問卷977份，問卷回收有效率為97%。課題組調(diào)查了南京市相關(guān)老年人的基本信息及居家養(yǎng)老服務(wù)的利用情況，并對老人們的居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度和不滿意原因進行描述性統(tǒng)計分析，從而得知南京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給中存在的問題。參與調(diào)查的老年人中，男性占比41.9%，女性占比58.1%；共有343位60～69歲的低齡老人，占比35.1%，70～79歲的老人388人，占比39.7%，80歲以上的高齡老人246人，占比25.2%，被調(diào)查者基本情況見表1。

表1 被調(diào)查者的基本信息

2.南京市老年人居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度

研究結(jié)果顯示，參與調(diào)查的老年人中有15.1%的人對南京市居家養(yǎng)老服務(wù)非常滿意，有48.6%的老年人比較滿意，兩項之和超過總樣本人數(shù)的63.7%，有16.6%、15.9%、16.6%的老年人分別持“一般”“比較不滿意”“很不滿意”的態(tài)度，還有0.9%的老年人不清楚或是沒用過居家養(yǎng)老服務(wù)(見表2)。總體來說，大部分老年人對南京市居家養(yǎng)老服務(wù)滿意，表明南京市居家養(yǎng)老服務(wù)初具成效，然而仍有部分老年人持不滿意的態(tài)度，說明南京市居家養(yǎng)老服務(wù)也存在需要提升的空間。

表2 南京市老年人居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度

3.南京市老年人對居家養(yǎng)老服務(wù)感到不滿意的原因

進一步分析發(fā)現(xiàn)，35%的南京老年人認為居家養(yǎng)老服務(wù)品類太少，18%的老年人認為服務(wù)內(nèi)容不專業(yè)，17%的老年人認為服務(wù)價格高，16%的老年人認為服務(wù)不及時，4%的老年人覺得服務(wù)態(tài)度不好，還有10%的老年人因其他原因感到不滿意。

可見目前居家養(yǎng)老服務(wù)種類不夠豐富是老人們對南京市居家養(yǎng)老服務(wù)不滿的主要因素。傳統(tǒng)的日間照料、專業(yè)護理、醫(yī)療保健等服務(wù)不能滿足老年人逐漸多樣化的需求，居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容需要拓展和充實。服務(wù)專業(yè)性欠缺也是制約居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要原因。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，南京市某服務(wù)對象達300位老人的居家養(yǎng)老服務(wù)中心只有一兩位專職社會工作者，專業(yè)性人才緊缺，工作中難免力不從心，直接影響服務(wù)質(zhì)量。此外，部分老年人收入水平較低，不愿意購買高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)，而基礎(chǔ)性居家養(yǎng)老服務(wù)又不能滿足其需求。

(二)問題形成原因分析

南京市政府高度關(guān)注居家養(yǎng)老服務(wù)，構(gòu)建起“需求收集→決策形成→服務(wù)供給→監(jiān)督評估”的居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制并取得了初步成效，然而仍有問題存在，問題形成原因有以下幾點：

1.政府管理存在“越位”行為

元治理理論強調(diào)政府在承擔(dān)主體責(zé)任的前提下應(yīng)充分發(fā)揮其他主體的參與作用，政府應(yīng)將居家養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)具體職能讓渡給居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。調(diào)查組在調(diào)研走訪過程中發(fā)現(xiàn)，南京市絕大多數(shù)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)都依靠政府出資設(shè)立，通常按照政府“上傳下達”的指令開展居家養(yǎng)老服務(wù)，居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)缺乏自主決策權(quán)，難以實現(xiàn)獨立自主經(jīng)營。此外，由于居家養(yǎng)老服務(wù)屬于公共服務(wù)，盈利性不強，服務(wù)機構(gòu)自我造血能力較弱，內(nèi)生動力不足。政府管理“越位”導(dǎo)致政府與服務(wù)機構(gòu)之間難以實現(xiàn)平等協(xié)作，居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)自治能力不足，限制了多元供給主體協(xié)作功能的發(fā)揮。

2.基于需求的精準化供給水平有待提升

政府制定完善的政策與規(guī)劃后，要求各居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)按照要求開展居家養(yǎng)老服務(wù)。然而，部分居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容存在明顯的泛化現(xiàn)象，即理論與現(xiàn)實嚴重脫節(jié)。盡管各居家養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)計了多元化、多品種的服務(wù)內(nèi)容，但在實際運營過程中，部分居家養(yǎng)老機構(gòu)出于節(jié)約成本等原因僅提供政府指定購買的服務(wù)或僅對老年人進行基本的日常照料，沒有根據(jù)老年人的異質(zhì)性特征開展有針對性的服務(wù)，難以有效滿足老年人的個性化居家養(yǎng)老服務(wù)需求，無法實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的精準化供給。

此外，居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的利益取向并不一致，政府未能發(fā)揮好協(xié)調(diào)功能，造成各主體之間缺乏有效溝通交流，降低了服務(wù)傳遞效度。

3.居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍專業(yè)化程度有待提高

居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍的專業(yè)化程度是服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵影響因素，目前來看，南京市居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍的建設(shè)有待加強。南京市3A級和4A級居家養(yǎng)老服務(wù)中心僅配備1～2名專職社會工作者，5A級居家養(yǎng)老服務(wù)中心配備3名以上專職社會工作者，居家養(yǎng)老服務(wù)中心服務(wù)對象眾多，專業(yè)社會工作者配備不足。此外，服務(wù)人員的薪資水平較低、福利待遇一般，人員流動性大，導(dǎo)致居家養(yǎng)老服務(wù)人員隊伍難以發(fā)展壯大。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，提供居家養(yǎng)老服務(wù)的志愿者水平參差不齊，志愿者隊伍通常由本社區(qū)年齡偏大的居民、大學(xué)生志愿者等臨時召集的人員組成，志愿者僅在提供服務(wù)前接受簡單的培訓(xùn)，服務(wù)質(zhì)量難以保證。

4.市場服務(wù)主體活躍度不足，社會化參與不夠

當(dāng)前南京市針對居家養(yǎng)老服務(wù)市場的相關(guān)法律配套尚不健全，市場準入機制不成熟。此外，市場逐利性強，而居家養(yǎng)老服務(wù)所獲得的經(jīng)濟效益較低。部分相關(guān)企業(yè)的社會責(zé)任意識不強，較少參與到公共服務(wù)領(lǐng)域中，導(dǎo)致居家養(yǎng)老服務(wù)社會化參與不夠，市場潛力得不到充分挖掘。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)容易陷入運營困境，甚至難以維持日常開支，甚至給人以“純公益性”的刻板印象，阻滯了社會資本投入居家養(yǎng)老服務(wù)。

四、基于元治理理論的南京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給優(yōu)化路徑

在元治理理論邏輯下，不僅要強調(diào)政府主體的“元治理”功能，還要保證多元供給主體的有效“自治”。因此在居家養(yǎng)老服務(wù)供給過程中，政府應(yīng)扮演“元治理者”的角色，從“政府主導(dǎo)”向強化“政府引導(dǎo)與多元參與并重”發(fā)展，推動多元主體協(xié)調(diào)合作，保障居家養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量供給。

(一)政府角色的科學(xué)定位：引導(dǎo)、整合、兜底與監(jiān)管。在居家養(yǎng)老服務(wù)中，需要明確政府引導(dǎo)性、整合性、兜底性、監(jiān)督性的角色定位，保障基本公共服務(wù)的有效提供，引導(dǎo)與監(jiān)督市場、鼓勵社會組織與家庭、個人積極發(fā)揮作用，促進不同層面的養(yǎng)老服務(wù)需求和供給有效匹配。我國當(dāng)前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，政府處于絕對的主導(dǎo)地位，政府供給(政策、制度、資金等)起到了主導(dǎo)作用。但是，政府的職能定位應(yīng)該是“掌舵”，而不是“劃槳”。我國各級政府是最重要的治理主體，是多元治理主體的核心(引導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者)，這就要求政府必須扮演好三個角色：一是政策與制度的制定者。政府是居家養(yǎng)老服務(wù)體系的重要參與者，其職責(zé)既包括政策的制定與監(jiān)管，也包括事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)劃及提供資金保障，還包括打通數(shù)據(jù)壁壘，建立大數(shù)據(jù)信息平臺，促進居家養(yǎng)老服務(wù)精準化供給等。二是政策執(zhí)行的監(jiān)管者，包括對民營機構(gòu)、非營利機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的評估、助餐中心飲食安全的檢查、養(yǎng)老機構(gòu)補貼申請的受理等，保障政策落實到位。三是兜底保障的直接供給者。政府雖在居家養(yǎng)老服務(wù)提供方面鼓勵市場競爭，但是“三無老人”“低收入老人”等特殊群體一般收入有限，難以從相關(guān)市場中購買服務(wù)，政府必須兜底，直接生產(chǎn)和提供相關(guān)服務(wù)。

對于基本的公共養(yǎng)老服務(wù)，政府的責(zé)任不可推卸，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，穩(wěn)步降低準入門檻，從高齡特困老人發(fā)展到中齡特困老人，進而發(fā)展到所有特困老人；從特困老人發(fā)展到絕大多數(shù)老人，進而發(fā)展到所有需要服務(wù)的老人[26]。與此同時，對于老人的個性化需求，政府要出臺政策，合理引導(dǎo)，規(guī)范市場秩序，監(jiān)督相關(guān)機構(gòu)合理收費。只有將無償、低償、有償服務(wù)項目結(jié)合起來，才能保障公平、提高效率，才能夠更好地滿足老年人多樣化、多層次的居家養(yǎng)老需求。

(二)有效發(fā)揮市場的主體作用。在居家養(yǎng)老服務(wù)資源配置過程中，市場應(yīng)該起決定性作用。居家養(yǎng)老服務(wù)供給形式應(yīng)該是多樣的，可通過政府購買服務(wù)、財政補貼的方式推動居家養(yǎng)老服務(wù)市場的拓展，還可以通過激勵社會資金，采取參股、獨資、合資、聯(lián)營、合作等方式推動相關(guān)市場發(fā)展、擴展居家養(yǎng)老服務(wù)供給形式、創(chuàng)新和豐富服務(wù)項目和內(nèi)容。一方面老人能夠按需求和條件選擇居家養(yǎng)老服務(wù)，另一方面市場能以較高的敏銳度和服務(wù)效率滿足越來越多樣化的居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

(三)政府市場良性互動：構(gòu)建扁平化協(xié)調(diào)機制。要滿足老年人多元化、多層次的居家養(yǎng)老服務(wù)需求，需要政府和市場良性互動，構(gòu)建以居家養(yǎng)老服務(wù)組織為協(xié)調(diào)中心的“扁平化”的運作機制(見圖1)。在街道層級建立專業(yè)化、綜合性的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，作為街道范圍內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的管理中心和資源整合中心，通過線上線下相結(jié)合的方式，為老年人提供多元化、多層次的居家養(yǎng)老服務(wù)。政府與專業(yè)化綜合性社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織是合作與服務(wù)關(guān)系。在政府購買的免費居家養(yǎng)老服務(wù)中，由政府與服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議；在政府補助的居家養(yǎng)老服務(wù)中，政府還要對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織的服務(wù)質(zhì)量實施動態(tài)監(jiān)測和綜合監(jiān)管，建立“凡補必評、凡用必評、凡評必果”的居家養(yǎng)老服務(wù)評估機制，加強過程監(jiān)管；在市場供給為主的互動模式中，政府則要營造公平競爭的市場環(huán)境，維護良好的市場秩序。

圖1 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體互動模式優(yōu)化

(四)老人及家庭：需求表達與主體作用。各類制度安排、機制設(shè)計下的居家養(yǎng)老服務(wù)供給都要基于老人自身的意愿、偏好與家庭支持程度，因此老人自身與家庭的參與必不可少。應(yīng)鼓勵老年人主動關(guān)心了解和積極接受各類居家養(yǎng)老服務(wù)并提出建議。從老人自身與家庭做起，努力推動居家養(yǎng)老服務(wù)供給與需求相結(jié)合。此外，應(yīng)積極優(yōu)化老年人的信息獲取渠道和養(yǎng)老服務(wù)參與機制。通過信息公開使得老年人能夠充分了解各類養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容、價格、質(zhì)量，并給予老年人積極參與、表達意愿的機會，凸顯老年人的主體地位。讓老年人作為居家養(yǎng)老服務(wù)的享有者、參與者、監(jiān)督者，具備知情權(quán)、參與權(quán)、建議權(quán)、決策權(quán)和評價權(quán)。

(五)社會組織與志愿者：積極發(fā)揮好補充作用。依據(jù)元治理理論與福利多元主義理論相關(guān)觀點，政府需注重分權(quán)和擴大社會參與。前者指政府需轉(zhuǎn)移部分公共服務(wù)行政權(quán)力至地方和社區(qū)組織，也能把某些服務(wù)的供給從公共部門轉(zhuǎn)至私人部門；后者指政府要促進多元主體加入公共服務(wù)供給和規(guī)劃，這些多元主體包括非營利組織、服務(wù)消費者等。多主體參與的模式有助于促進政企、政事分離，更好地發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能；有助于社會公益組織發(fā)展，推動居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化和專業(yè)化；有助于更好地滿足老年人多樣化的居家養(yǎng)老需求，提高服務(wù)的質(zhì)量和老人的滿意度。非營利組織相比于市場組織，不以盈利為目標，更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量本身；相比于政府機構(gòu)，非營利組織更靈活、具備更專業(yè)的知識，它們參與到居家養(yǎng)老服務(wù)的供給中，能夠起到補充作用。當(dāng)然，非營利組織積極介入的前提是其發(fā)展較為成熟，得到了廣泛的社會認同。