溫 勇，林章城

(南京郵電大學(xué) 理學(xué)院,江蘇 南京 210023)

人口預(yù)期壽命有兩個基本的概念，分別是“人均預(yù)期壽命”和“健康預(yù)期壽命”。 人均預(yù)期壽命是指人們平均可生存的年數(shù)，它是衡量一個地區(qū)居民健康水平的重要指標(biāo)。健康預(yù)期壽命是在人均預(yù)期壽命的基礎(chǔ)上得出的人們在健康狀態(tài)下的平均生存年數(shù)，可以反映一個地區(qū)居民生活質(zhì)量的高低。世界衛(wèi)生組織在2000年世界衛(wèi)生報告中指出，健康預(yù)期壽命是指從人均預(yù)期壽命中減去需要依賴日常性的、持續(xù)性的醫(yī)療和照料護理而生存的年數(shù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，長壽不一定意味著健康，人均預(yù)期壽命越長，不健康的人往往也越多。如果人均預(yù)期壽命增長主要是因為醫(yī)療水平提升、死亡率降低，那么人均預(yù)期壽命只能反映死亡水平卻無法反映人們的實際健康狀況，而健康預(yù)期壽命可以有效反映人們的生命質(zhì)量[1]。

2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，并在2019年印發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動組織實施和考核方案》。在《綱要》中明確提出“2030年人均預(yù)期壽命達到79歲，人均健康預(yù)期壽命顯著提高”。可見我國政府對人口健康的高度關(guān)注。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上的老年人口有2.64億，占總?cè)丝跀?shù)量的18.7%。因此，研究老年人的健康預(yù)期壽命十分重要，可以為政府部門評估醫(yī)療費用、估算健康投入、有效發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)提供依據(jù)，也可以為制訂科學(xué)合理的退休年齡、完善退休制度、完善社會保險制度等提供參考。

一、文獻綜述

“健康預(yù)期壽命”在1964年由美國學(xué)者Sanders提出，并在1971年由Sullivan進行了第一次測量，在20世紀90年代后才逐漸被人們重視。在我國，1993年由王梅首次對“健康預(yù)期壽命”進行了較為系統(tǒng)的研究并計算得出了全國老年人的健康預(yù)期壽命[2]。

近30年里，我國眾多學(xué)者在健康預(yù)期壽命的測量指標(biāo)、測算方法和發(fā)展趨勢等方面取得了豐富的研究成果。2008年，畢秋靈等利用2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的自評健康數(shù)據(jù)，采用Sullivan方法計算了我國15歲以上人群的健康預(yù)期壽命，并比較了性別差異和城鄉(xiāng)差異[3]。2010年，楊雅平等人利用杭州市居民自報健康調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Sullivan法和HOPIT模型修正法計算各年齡組的殘疾測度，得出杭州市居民的健康預(yù)期壽命[4]。2011年，彭慧等人使用杜克OARS日程活動能力量表調(diào)查數(shù)據(jù)和中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的自報健康調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Sullivan法計算了上海市靜安區(qū)60歲以上老年人的健康預(yù)期壽命，并分析了社會因素、個人行為模式和疾病狀況對健康預(yù)期壽命的影響[5]。2016年，王蘋等運用2012年北京市居民自報健康調(diào)查資料，采用Sullivan法和HOPIT模型修正法計算了北京18歲以上居民的健康預(yù)期壽命[6]。2016年，周脈耕等利用2015年全球疾病負擔(dān)研究方法，計算了1990—2015年全國和各省人口的人均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命，并比較分析了我國與全球部分國家、我國各省之間人口的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的差異[7]。還有部分有代表性的相關(guān)研究成果見表1。

表1 近年我國關(guān)于健康預(yù)期壽命的部分研究成果

表1中的研究成果探究了健康預(yù)期壽命的性別差異、城鄉(xiāng)差異和學(xué)歷差異，還可以發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)健康預(yù)期壽命研究選擇的健康標(biāo)準(zhǔn)主要是ADL標(biāo)準(zhǔn)、自評健康和心理健康，使用頻率最高的是ADL標(biāo)準(zhǔn)。而健康預(yù)期壽命研究的重點之一就是健康的測評標(biāo)準(zhǔn)選擇，目前全球相關(guān)研究中使用較多的標(biāo)準(zhǔn)有歐洲五維健康量表(EQ-5D)、六維度健康調(diào)查簡表(SF-6D)、日常生活活動能力(ADL和IADL)、全球活動受限指數(shù)(GALI)和自評健康等，目前國內(nèi)主要使用ADL和自評健康[8]。

ADL反映的是老年人的基本自理能力，主要包括老人能否獨立穿衣、洗澡、做飯、下床等。而老年人可以獨立生活不僅要有日常生活行為能力(ADL)，還包括一些非基本生活能力，即IADL，如購物、打掃衛(wèi)生、洗衣服、接電話、收快遞、藥品服用管理、個人財務(wù)管理、乘車以及發(fā)展興趣愛好等方面的能力。

IADL是評價老年人是否具有獨立生活能力的標(biāo)準(zhǔn)，但相比ADL，基于IADL開展的相關(guān)研究較少。由于養(yǎng)老機構(gòu)有專人為老人做飯、洗衣服和打掃衛(wèi)生等，所以入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人們在生活方面不會有太大的問題。而在我國，居家養(yǎng)老是最為普遍的養(yǎng)老方式，所以測評老年人是否具有獨立生活能力應(yīng)是重要的研究內(nèi)容[9-10]。

因此，本文用IADL標(biāo)準(zhǔn)作為健康標(biāo)準(zhǔn)，對我國老年人的健康預(yù)期壽命進行探究，以期豐富國內(nèi)對老年人健康預(yù)期壽命的研究。為了區(qū)分以ADL和IADL為健康標(biāo)準(zhǔn)的健康預(yù)期壽命研究，本文通過“有自理能力”預(yù)期壽命表示ADL健康標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命，“有獨立生活能力”預(yù)期壽命表示IADL健康標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命。

二、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)源自中國健康與養(yǎng)老2011—2018年追蹤調(diào)查CHARLS數(shù)據(jù)。(1)根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)中的死亡數(shù)據(jù)，如果在下一次的調(diào)查中登記為死亡狀態(tài)，則記錄死亡日期；如果在下一次調(diào)查中沒有調(diào)查數(shù)據(jù)則記錄為失聯(lián)老年人。對于失聯(lián)的老年人，健康狀態(tài)記錄為數(shù)據(jù)缺失，后續(xù)根據(jù)樣本所測的健康轉(zhuǎn)移概率進行擬合，最大程度保留樣本完整性。由于CHARLS調(diào)查2015和2018年死亡的受訪者無具體死亡日期，所以2015和 2018年死亡的受訪者壽命根據(jù)樣本平均壽命進行擬合。比較2011—2013年和2011—2015年的測算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)結(jié)果差異不大，說明擬合并不影響健康預(yù)期壽命的測算結(jié)果。CHARLS數(shù)據(jù)是針對我國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，能夠有效反映全國老年人的基本情況。本文選取了2013—2018年追蹤數(shù)據(jù)(2011年調(diào)查數(shù)據(jù)的ADL量表與后面的調(diào)查量表不一致，故不采用)。選取60歲以上老年人樣本12 287人，剔除沒有性別、居住地信息的樣本72個，最終得到12 215個老年人樣本，基本情況見表2。

表2 受訪老年人基本情況

(二)健康標(biāo)準(zhǔn)

中國健康與養(yǎng)老CHARLS數(shù)據(jù)中關(guān)于老人日常生活活動能力的測評主要通過MADL、ADL和IADL三個量表完成。

CHARLS數(shù)據(jù)中的MADL量表(Mobility Activities of Daily Living)通過跑一公里、走一公里、走一百米、久坐站起、爬樓、彎腰和屈膝或者下蹲、手臂延展、提10斤重物和從桌子上拿起硬幣9個項目衡量老年人的運動能力。每個項目都設(shè)置了4種完成情況：“1.沒有困難”“2.有困難但仍可以完成”“3.有困難，需要幫助”“4.無法完成”。如果受訪者完成MADL量表中的測量項目沒有任何困難，則不進行ADL量表的測評。因為老年人如果具備上述能力，那么生活中自己穿衣、洗澡等更不會存在問題，所以本文默認在MADL量表的測量標(biāo)準(zhǔn)下沒有任何困難的老年人在ADL量表的測量標(biāo)準(zhǔn)下也是健康且有自理能力的[11-12]。

CHARLS數(shù)據(jù)中的ADL量表包含了穿衣、洗澡、吃飯、起床和下床、蹲下和站起、控制大小便6個項目，每個項目也設(shè)置了和MADL量表同樣的4種完成情況。本文將前兩項和后兩項分別合并為“可以獨立完成”“無法獨立完成”，將6個項目都選擇“可以獨立完成”的老年人定位為“有自理能力”，若有任意項目“無法獨立完成”則定義為“缺乏自理能力”。

CHARLS數(shù)據(jù)中的IADL量表包含了做家務(wù)、做飯、購物、打電話、自己吃藥、管理財物6個項目，每個項目同樣設(shè)置了4種完成情況。對這6個項目同樣采取ADL量表的處理方式，將完成情況歸納為“可以獨立完成”和“無法獨立完成”。在具有“自理能力”(ADL都能獨立完成)的前提下，對IADL的6個項目都選擇“可以獨立完成”的老年人定位為“有獨立生活能力”，反之如果老人有任意項目“無法獨立完成”則被定位為“缺乏獨立生活能力”。

(三)多狀態(tài)生命表

目前測算健康預(yù)期壽命的主要方法有沙利文法、全球疾病負擔(dān)法、多狀態(tài)生命表法、微觀仿真法、隸屬等級法。本文采用多狀態(tài)生命表法對健康預(yù)期壽命進行測量，因為多狀態(tài)生命表法估計結(jié)果較其他方法更為精確且可以進行多因素分析。微觀仿真法也能精確測算健康預(yù)期壽命，但是要求隨訪時間間隔短，CHARLS數(shù)據(jù)難以滿足這一要求，而其他方法使用的是截面數(shù)據(jù)，估計誤差較大。

根據(jù)多狀態(tài)生命表法，老年人生活狀態(tài)的變化情況如圖1所示。

圖1 老年人生活狀態(tài)的變化情況

X(x)表示老年人x歲時的狀態(tài)，X(x+h)表示h年后老年人的狀態(tài)，那么馬爾科夫鏈轉(zhuǎn)移概率為：

(1)

其中，j和k表示狀態(tài)，在本文中就是“有獨立生活能力”“缺乏獨立生活能力”和“死亡”或者“有自理能力”“缺乏自理能力”和“死亡”。本文用1表示“有獨立生活能力”和“有自理能力”，2表示“缺乏獨立生活能力”和“缺乏自理能力”，3表示死亡。則一步轉(zhuǎn)移概率矩陣為：

(2)

(3)

根據(jù)轉(zhuǎn)移概率矩陣得到x+h歲下各個狀態(tài)的尚存人數(shù)：

(4)

(5)

通過轉(zhuǎn)移概率矩陣和尚存人數(shù)，利用傳統(tǒng)人口學(xué)的預(yù)期壽命測算方法進行測算，即可得知老年人的健康預(yù)期壽命。

三、結(jié)果與分析

(一)IADL標(biāo)準(zhǔn)和ADL標(biāo)準(zhǔn)下健康預(yù)期壽命的差異

根據(jù)測算結(jié)果，在ADL標(biāo)準(zhǔn)下我國老年人60歲時平均預(yù)期壽命為23年，其中健康預(yù)期壽命19.8年，不健康預(yù)期壽命3.2年，分別占剩余平均壽命的85.9%和14.1%。隨著年齡的增長，老年人的健康預(yù)期壽命和剩余預(yù)期壽命都逐步縮短，老人至90歲時，健康預(yù)期壽命占剩余預(yù)期壽命的比例僅為61.9%，具體見表3。

表3 IADL標(biāo)準(zhǔn)和ADL標(biāo)準(zhǔn)的差異表

而在IADL標(biāo)準(zhǔn)下我國老年人60歲時平均預(yù)期壽命為23.1年，其中健康預(yù)期壽命僅為13.2年，不健康預(yù)期壽命近10年，分別占剩余平均壽命的56.9%和43.1%。隨著年齡的增長，健康預(yù)期壽命所占比例逐漸下降，至老人90歲時，健康預(yù)期壽命占剩余預(yù)期壽命的比例僅為19.3%，見圖2。

圖2 ADL標(biāo)準(zhǔn)和IADL標(biāo)準(zhǔn)的健康預(yù)期壽命占比情況

綜上所述，ADL標(biāo)準(zhǔn)和IADL標(biāo)準(zhǔn)下測算得到的剩余預(yù)期壽命都隨著老人年齡的增長不斷縮短。但ADL標(biāo)準(zhǔn)和IADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命在老人60歲時差了6.6年，IADL標(biāo)準(zhǔn)下健康預(yù)期壽命占比僅為ADL標(biāo)準(zhǔn)下相關(guān)占比的66.3%，原因在于IADL標(biāo)準(zhǔn)是在ADL標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的延伸，比ADL標(biāo)準(zhǔn)更高，所以一般情況下，缺乏“自理能力”(ADL)的老年人肯定不具備“獨立生活能力”(IADL)。因此ADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命長于IADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命。

此外，由表3可見，老年人有自理能力的預(yù)期壽命中，僅在66.3%的時間里具備獨立生活能力，并且這個比例隨著年齡的增長不斷下降，在老人70歲時下降到了55.8%，80歲時進一步降至43.2%，當(dāng)老人90歲時，相關(guān)比例僅為31.2%。這反映了隨著年齡增長，老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命下降趨勢比具有“自理能力”的健康預(yù)期壽命下降趨勢更明顯。

(二)健康預(yù)期壽命的性別差異

用IADL標(biāo)準(zhǔn)分別測算不同性別老年人的健康預(yù)期壽命，發(fā)現(xiàn)不同性別老年人的健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命存在顯著差異。

女性60歲時平均預(yù)期壽命為25年，男性為21.5年，相差3.5年。隨著年齡的增長，男性的預(yù)期壽命與女性的預(yù)期壽命差距越來越小，在老人70歲時，女性比男性的預(yù)期壽命長2.9年，在80歲時相關(guān)差異為2.2年，到90歲時差距僅為1.5年。

而健康預(yù)期壽命卻呈現(xiàn)出相反的情況。女性60歲時健康預(yù)期壽命為11.8年，男性為14.4年，兩者相差了2.6年。由于女性的預(yù)期壽命比男性的預(yù)期壽命長，而健康預(yù)期壽命比男性短，所以健康預(yù)期壽命在預(yù)期壽命中的占比遠低于男性。女性60歲時健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命比例為47.0%，而男性健康預(yù)期壽命占比67.1%，相差較大，具體見表4和圖3、圖4。

表4 我國男性和女性老人健康預(yù)期壽命

根據(jù)圖3可知，男性和女性老年人健康預(yù)期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢，兩者間的差距也沒有隨著年齡的增長發(fā)生顯著改變。根據(jù)圖4可知，男性老年人的健康預(yù)期壽命雖然略高于女性老年人，但是隨著年齡的增長這種差距逐漸減小。而男性和女性老年人的不健康預(yù)期壽命在60歲時差距為6年左右，隨著年齡的增長，女性老年人不健康預(yù)期壽命快速下降，男性老年人的不健康預(yù)期壽命雖也呈現(xiàn)下降趨勢，但是降幅遠低于女性，在90歲時，男性和女性的老年人不健康預(yù)期壽命差距縮小至2.1年。

圖3 不同性別老人健康預(yù)期壽命占比圖

圖4 不同性別老人健康預(yù)期壽命年限圖

(三)健康預(yù)期壽命的城鄉(xiāng)差異

用IADL標(biāo)準(zhǔn)分別測算城鄉(xiāng)老年人的健康預(yù)期壽命，發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。

農(nóng)村老年人60歲時的平均預(yù)期壽命為22.0年，城鎮(zhèn)老年人為26.4年，相差4.4年，可能因為城鎮(zhèn)的醫(yī)療水平比農(nóng)村更高。但是，隨著年齡的增長，農(nóng)村老人與城鎮(zhèn)老人的預(yù)期壽命差距越來越小，在老年人70歲時，城鎮(zhèn)老人的預(yù)期壽命比農(nóng)村老人多3.6年， 80時歲多2.2年，到90歲時僅多1.4年。

健康預(yù)期壽命的城鄉(xiāng)差距更為明顯，60歲城鎮(zhèn)老年人的健康預(yù)期壽命為17.8年，農(nóng)村老年人為11.7年，相差6.1年。城鎮(zhèn)老年人的健康預(yù)期壽命在各個年齡段都長于農(nóng)村老年人，且城鎮(zhèn)老年人的不健康預(yù)期壽命在各年齡段都短于農(nóng)村老年人。這不僅因為城鎮(zhèn)醫(yī)療體系更加完善、醫(yī)療水平更高，也說明了城鎮(zhèn)老人的整體生活質(zhì)量更高，具體見表5和圖5、6。

表5 我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人健康預(yù)期壽命情況

圖5 城鄉(xiāng)老人健康預(yù)期壽命占比圖

根據(jù)圖5可知，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人健康預(yù)期壽命占比存在顯著差距，城鄉(xiāng)老人健康預(yù)期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢，但城鎮(zhèn)老人健康預(yù)期壽命占比始終高于農(nóng)村老人，且兩者間的差距并沒有隨著老人年齡的增長發(fā)生顯著的改變。根據(jù)圖6可知，城鎮(zhèn)老年人的健康預(yù)期壽命雖然長于農(nóng)村老年人，但是隨著年齡的增長城鄉(xiāng)老人健康預(yù)期壽命差距逐漸減小。城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人的不健康預(yù)期壽命在60歲時差距2年左右，隨著年齡的增長，城鄉(xiāng)老年人的不健康預(yù)期壽命都呈現(xiàn)下降趨勢，且趨于一致，在90歲時，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人不健康預(yù)期壽命差距縮小至1.4年。

圖6 城鄉(xiāng)老人健康預(yù)期壽命年限圖

四、結(jié)論

(一)通過本研究得知，ADL標(biāo)準(zhǔn)和IADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命存在著顯著的差異，IADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命比ADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命更短。

我國老年人60歲時具有“自理能力”的健康預(yù)期壽命為19.8年，占剩余預(yù)期壽命的85.9%，表明我國60歲老年人有近15%的剩余壽命缺乏“自理能力”，無法獨立完成生活中最基礎(chǔ)的行為，需要旁人照護。我國老年人60歲時具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命僅為13.2年，遠短于具有“自理能力”的健康預(yù)期壽命，占剩余預(yù)期壽命的56.9%，表明了我國60歲老年人有約43%的剩余預(yù)期壽命缺乏“獨立生活能力”。進一步可以得知我國60歲老年人剩余預(yù)期壽命中約57%的時間里具有獨立生活能力；約30%的時間需要有旁人進行介護；約15%的時間需要相關(guān)人員的照護，得到衣食起居等方面的幫助。

以此為依據(jù)并根據(jù)我國各地的老年人結(jié)構(gòu)，可以細分各地缺乏“獨立生活能力”和缺乏“自理能力”的老人的養(yǎng)老需求。一方面通過更早介入健康監(jiān)護和對老年人的社區(qū)幫扶提高老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命。另一方面，對于僅缺乏“獨立生活能力”的老年人，可以通過社區(qū)統(tǒng)一規(guī)劃配置，安排工作人員為老人買菜、做飯、打掃家務(wù)、進行藥物管理等，滿足老年人的生活需求。

(二)老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命存在著較大的性別差異，女性老年人的健康預(yù)期壽命顯著短于男性老年人。

很多過往研究都認為女性老年人的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命都比男性老年人長。石雷就認為60歲男性的健康預(yù)期壽命為16.1年，而女性健康預(yù)期壽命為18.1[15]。焦開山研究認為在ADL的健康標(biāo)準(zhǔn)下，60歲城鎮(zhèn)男性的健康預(yù)期壽命為13.47年,城鎮(zhèn)女性為14.42年;農(nóng)村男性為13.57年，農(nóng)村女性為14.77年[16]。本文在IADL的健康標(biāo)準(zhǔn)下，認為60歲女性老年人的平均預(yù)期壽命為25年，其中具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命為11.8年；60歲男性老年人的平均預(yù)期壽命為21.5年，其中具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命為14.4年。說明雖然女性老年人的平均預(yù)期壽命較長，但是女性老年人的身體機能和社交能力衰退速率更快，造成這種現(xiàn)象的原因有待后續(xù)研究。

(三)老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命存在著顯著的城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老年人的健康預(yù)期壽命顯著長于農(nóng)村老年人。

在過往的研究中，城鎮(zhèn)老年人的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命都長于農(nóng)村老年人。這種差距多被歸結(jié)于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不均衡。本研究認為城鎮(zhèn)老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命的占比也遠高于農(nóng)村老年人，反映了城鎮(zhèn)老年人擁有更高的生存質(zhì)量，農(nóng)村老年人對人員介護的需求高于城鎮(zhèn)老年人，農(nóng)村老人的養(yǎng)老需求大于城市老人，而農(nóng)村的養(yǎng)老條件卻不如城市，農(nóng)村老人養(yǎng)老面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)。

綜上所述，老年人具有“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命和具有“自理能力”的健康預(yù)期壽命存在著較大差異。而我國目前養(yǎng)老體系不完善，更多老年人選擇居家養(yǎng)老，“獨立生活能力”預(yù)期壽命更能反映我國老年人的生存質(zhì)量。同時，我國老年人“獨立生活能力”的健康預(yù)期壽命存在著較大的性別和城鄉(xiāng)差異。因此，各地應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、性別的老年人的實際狀況，制定相應(yīng)的措施來滿足老年人的養(yǎng)老需求。