鄧 娟，楊 舒，李朝陽，鄧露芬，胡 芬

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指持續(xù)性或長時間使用腎臟替代治療的方法，通過這種方法持續(xù)性排除體內(nèi)的水分，起到降低血容量、控制血壓和排除毒素的作用[1]。目前其應(yīng)用范圍已從腎損傷(acute kidney injury,AKI)、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction，MODS)擴展到全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、藥物中毒、重癥急性胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，發(fā)展成為嚴(yán)重心力衰竭和急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種急危重癥病人救治中最重要的支持措施之一，已達到與機械通氣和全腸外營養(yǎng)同等的地位[2-3]。重癥病人的病情復(fù)雜多變，且CRRT治療過程護理人員全程參與，護理過程相對復(fù)雜、治療時間長、參數(shù)多且需要動態(tài)調(diào)整，理論及技能具有極強的專業(yè)性，對護士的崗位勝任力要求極高[4]。已有研究表明CRRT護理人員的崗位勝任力與凝血、相關(guān)血流感染、機器故障、不良事件、非計劃性下機等因素密切相關(guān)[5-7]。隨著CRRT在臨床的應(yīng)用越來越廣泛、使用率不斷增長，CRRT護理人員需求巨大、數(shù)量不足，唐欽妹等[8]對血液凈化527名護士人力資源情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液凈化護士年齡結(jié)構(gòu)年輕化，工作年限整體較低，職稱構(gòu)成也不甚合理，勝任力水平參差不齊，缺乏認證和考核，因此亟需加強CRRT護理人員的培訓(xùn)，對護士的崗位勝任力進行評價，以提高護理質(zhì)量，保障護理安全。本研究在文獻分析的基礎(chǔ)上，對CRRT護理人員、護理管理者及醫(yī)生進行訪談，了解CRRT護理人員的崗位職責(zé)需求及應(yīng)具備的勝任力特征，以期為CRRT護理人員的培養(yǎng)、選拔和考核提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年1月—2022年4月，采用目的抽樣的方法選取湖北省4所三級甲等醫(yī)院的CRRT護理人員11人、護理管理者3人、主治醫(yī)生2人為研究對象。CRRT護理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事CRRT病人護理工作≥1年；②知情同意自愿參與本研究。CRRT護理人員排除標(biāo)準(zhǔn)：在科室輪轉(zhuǎn)、進修、實習(xí)尚未獨立上崗或休假不在崗的護士。護理管理者納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥監(jiān)護室(ICU)或血液透析室的護士長；②知情同意自愿參與本研究。護理管理者排除標(biāo)準(zhǔn)：擔(dān)任ICU或血液透析室護士長的時間<3個月。主治醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事CRRT病人治療時間≥1年；②知情同意自愿參與本研究。主治醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn)：在科室輪轉(zhuǎn)、實習(xí)、進修或尚在休假的醫(yī)生。樣本量以訪談資料達到飽和為止。最終有16人參與本研究，其中男4人，女12人；年齡25～39(32.13±3.94)歲；學(xué)歷：本科14人，碩士研究生1人，博士研究生1人；職稱：初級職稱7人，中級職稱7人，主治醫(yī)師2人；職務(wù)：護士10人，CRRT組長1人，護士長3人，醫(yī)生2人；CRRT領(lǐng)域工作年限：1～11(5.13±2.94)年；科室：ICU 5人，血液透析室11人；工作城市：武漢7人，潛江5人，荊州3人，宜昌1人。見表1。

表1 訪談對象的基本信息

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

1.2.1.1 護理人員訪談提綱 在文獻分析、小組討論的基礎(chǔ)上形成初始提綱，并經(jīng)2名護士預(yù)訪談修訂后形成CRRT護理人員訪談提綱，主要包括：①您平時主要做哪些具體工作，承擔(dān)什么樣的責(zé)任？②行為事件訪談法，引發(fā)受訪者講述工作中發(fā)生的3件成功的事件和3件不成功的事件。請您詳細地敘述整個事件，情境:事件發(fā)生時是怎樣的情境?該情景是由什么因素導(dǎo)致的?哪些人參與了這個情境?目標(biāo):做這件事是為了達到什么目標(biāo)?您的主要任務(wù)是什么?行動:在當(dāng)時的情境，最初的想法是什么?實際上做了什么?結(jié)果:最后是什么結(jié)果?

1.2.1.2 護理管理者及醫(yī)生訪談提綱 ①您認為一名優(yōu)秀的CRRT護理人員應(yīng)該具備怎樣的勝任力呢?可以分別從知識、技能、態(tài)度及價值觀方面給我講一下嗎? ②請舉1個或2個您見到或聽到的優(yōu)秀CRRT護理人員的事例，包括這一事例的基本過程、優(yōu)秀CRRT護士在這件事情中的所作所為等。③請舉1個或2個您見到或聽到的做得不是那么好的CRRT護理人員的事例，包括這一事例的基本過程、CRRT護理人員在這件事情中的所作所為等。④您認為目前CRRT護理人員存在哪些方面的不足，在CRRT病人治療過程中，在哪些環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)不良事件，護理人員在哪些環(huán)節(jié)需加強專業(yè)水平？

1.2.2 質(zhì)量控制 征得訪談對象同意，約定訪談時間，提前1 d或2 d將訪談提綱發(fā)給訪談對象并告知訪談內(nèi)容，訪談當(dāng)天選擇安靜、無干擾的環(huán)境進行訪談，訪談采用了面對面或視頻通話的方式。研究者為碩士研究生、具有質(zhì)性研究經(jīng)驗、經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。訪談開始前向訪談對象說明研究的目的、保密原則和現(xiàn)場錄音的必要性，并簽署知情同意書。訪談過程中，注意觀察并記錄訪談對象的非語言信息，充分運用有效溝通技巧，保持中立態(tài)度，避免以誘導(dǎo)和暗示語提問，鼓勵受訪者表達真實情感，受訪者的平均訪談時間為49 min。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，在48 h內(nèi)反復(fù)聆聽錄音，將錄音資料轉(zhuǎn)化成文字資料，將資料依次編號，反復(fù)閱讀文本，提煉主題，尋找主題間的關(guān)聯(lián)，形成本次研究主題。

2 結(jié)果

本研究共提煉出知識、技能、態(tài)度價值觀、個人特質(zhì)4個主題及17個亞主題。

2.1 主題1：知識 知識是CRRT護理人員最基本的勝任力，知識主題包括CRRT應(yīng)用的基礎(chǔ)知識、CRRT應(yīng)用的專業(yè)知識、相關(guān)疾病的護理知識、急危重癥病人的護理、醫(yī)學(xué)英語5個亞主題。

2.1.1 CRRT應(yīng)用的基礎(chǔ)知識 包括CRRT的定義、治療模式、原理、適應(yīng)證、禁忌證以及治療前病人的評估。D2:“在護理病人的時候，護士要知道為什么選擇這種模式，CRRT的定義、原理、機制、適應(yīng)證和禁忌證，上機前應(yīng)該評估一下病人，了解病人的情況，這是最基本的?！?N5:“因為我參加過中華護理學(xué)會舉辦的培訓(xùn)班，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了CRRT工作的原理及適應(yīng)證，所以我能很好地跟病人解釋CRRT跟普通透析的區(qū)別以及他病情的需要，病人慢慢冷靜下來，不再和我們吵了?！?N2:“我及時跟廠家溝通機器的原理、機制，才發(fā)現(xiàn)機器報警的原因?！?N8:“因為沒有提前評估病人的基本情況、大概需要多少置換液等，整個上機過程非?；靵y，準(zhǔn)備不足，同事不停地被我喊來幫忙，表示很無奈?！?/p>

2.1.2 CRRT應(yīng)用的專業(yè)知識 包括報警處理，血管通路的維護，CRRT過程監(jiān)測及病情評估，應(yīng)急事件的處置，抗凝的方式、原理、用法和護理，機器的維修與保養(yǎng)。①報警處理。M1:“護士應(yīng)該具備非常強的處理機器報警的能力，比如靜脈壓低，動脈壓低等?！?N4:“病人機器出現(xiàn)了報警，我當(dāng)時正在給另一個病人下機，回血回到一半，等我把手里的事情處理完過去的時候，已經(jīng)凝血了”。N8:“機器一直報警，我處理了很長時間，就先手動回血了，不一會兒膜破了，到處都是血?！?N2:“因為病人做CRRT時，體位的變化，管道移位了導(dǎo)致頻發(fā)的報警。”②血管通路的維護。M2:“科室的護士上機和下機的操作都會，關(guān)鍵是怎么去守護這個機器，做更長的時間，維護血管通路，做滿72 h。” M1:“他是科室唯一一個沒有上報不良事件的護士，只要是他上機他會把病人的管路全部檢查一遍，接頭重新擰一遍，規(guī)范管路固定方法?！盢4:“臨時血管通路的周圍一直滲血，我用厚紗布按壓了很久。”N7:“連接處沒有扭緊，病人活動的時候松了，血流到了床上，病人很生氣，我也很愧疚?！雹跜RRT過程監(jiān)測及病情評估。N4:“金寶的靜脈壺透析時間長了液面會自行下降，機器不會報警，因此要多觀察及時評估?！盢10:“我很慶幸我一直在床邊，及時發(fā)現(xiàn)了病人的異常，不然病人可能救不過來了?！盢3:“病人蓋著被子，我沒有看到接頭松了、漏血了，發(fā)現(xiàn)的時候床上一大片?！盢8:“病人平時話比較多，那天很沉默，我走過去跟病人講話，沒一會兒病人的血壓就測不出來，休克了。”④應(yīng)急事件的處置。N5:“病人睡得迷迷糊糊的，感覺有點癢，就把管子給拔出來了，出了好多血，我當(dāng)時蒙了，幸好組長在旁邊，幫我及時處理了?！盢10:“有一次夜班收了一個病人，極度不配合，情況很嚴(yán)重，在我調(diào)參數(shù)的時候，病人把血管通路拔了。”N2:“很快病人沒有意識了，我迅速地把手伸到嘴巴里把棒棒糖摳出來了?！雹菘鼓姆绞?、原理、用法和護理。M1:“抗凝方法有枸櫞酸抗凝，低分子肝素，無肝素等抗凝方式，護士應(yīng)該掌握抗凝的基本知識。” N3:“病人肝腎功能不好，用的是枸櫞酸抗凝，我上機以后，機器頻繁報警，不到半小時出現(xiàn)了一長條血栓?！盢4:“病人做的是無肝素，上機沒多久，病人就出現(xiàn)了凝血?！雹迿C器的維修與保養(yǎng)。N3:“我都沒有想到科室的儀器會出現(xiàn)問題，我一直以為儀器比人精確，從那件事以后，每次上機前都會去檢查儀器完好狀態(tài)?！盡1:“每次下機以后，要求護士消毒機器并在機器下面放了專用的消毒濕巾，但是總有人沒有按照要求做，科室的機器也常維修甚至報廢?！?/p>

2.1.3 相關(guān)疾病的護理知識 M3:“ICU接受來自全院各個科室的重病人，每天大概有三分之一的病人要做CRRT，CRRT病人中急性腎衰竭、多器官功能衰竭、重癥胰腺炎、膿毒血癥的病人比較多，護士必須熟悉這些疾病的護理知識，才能更好地護理病人?！?N5:“我們科室有很多樓上腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入的病人，我們常常通過尿量、水腫的情況來觀察病情的變化。”

2.1.4 急危重癥病人的護理 D1：“我們科室CRRT主要用于危重病人，CRRT病人的護理要求比普通透析要高很多，護士必須掌握危重病人護理方面的理論知識?！?N10:“有一次病人透析的時候，突發(fā)心搏驟停，我配合醫(yī)生搶救，我能很熟練地知曉每一步的處理措施，并且在用藥的時候還提醒了醫(yī)生，醫(yī)生表揚說我的急救知識很扎實，主要是因為我之前是心血管內(nèi)科的，危重癥急救知識掌握得比較好?！?/p>

2.1.5 醫(yī)學(xué)英語 N1:“因為費森的機器是全英文的，我那時剛剛接觸CRRT，而我的英語又不太好，于是就拿手機用有道詞典來翻譯，這個事情讓我很尷尬?！?N5、N6:“剛開始接觸CRRT時機器是全英文的，看不懂，現(xiàn)在接觸得多了，一般報警都沒有問題了?！?/p>

2.2 主題2：技能 技能包括CRRT上機和下機的操作、無菌技術(shù)、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)、穿刺技術(shù)4個亞主題。

2.2.1 CRRT上機和下機的操作 MI、M2、M3:“首先護士必須會上機和下機，對這個操作要十分熟練?！盢1:“主要是因為我對金寶的機器不熟悉，選用了費森的機器，沒想到病人對費森的機器不適應(yīng)?！盢2:“醫(yī)生在建立通路的時候，我跟醫(yī)生溝通確定機型、透析模式以后，把管道連接好并進行預(yù)充，等醫(yī)生通路建立以后，直接連上去，醫(yī)生和護士長表揚操作熟練。”M1:“護士下機很隨意，直接把血流量調(diào)到下機速度，回血以后直接關(guān)機，這種下機方式是不規(guī)范的?！?/p>

2.2.2 無菌技術(shù) M1:“前段時間科室相關(guān)血流感染病人很多，在開展了無菌的培訓(xùn)，并監(jiān)測護士手衛(wèi)生以后，情況得到了很大改善。”N3:“我手衛(wèi)生做得比較好，護士長表揚了我好幾次?！盢2:“我以前是科室操作小組的，平時參加過一些培訓(xùn)，因此我的無菌觀念相對比較強。”

2.2.3 心肺復(fù)蘇等急救技術(shù) N6:“有一次病人突然出現(xiàn)了心搏驟停，我及時給他做了心肺復(fù)蘇，把病人救過來了?！盢2:“病人出現(xiàn)低血壓的速度太快了，我都來不及反應(yīng)，就趕緊回血、通知醫(yī)生、用藥，主要是平時反復(fù)在培訓(xùn)，對低血壓的搶救技術(shù)已經(jīng)非常熟練了?！?/p>

2.2.4 穿刺技術(shù) N1：“做6 h的CRRT，要給病人查6～8次動脈血氣分析，病人很痛苦，我穿刺技術(shù)還可以，病人比較信任我?！?/p>

2.3 態(tài)度價值觀 包括愛崗敬業(yè)、慎獨精神、耐心細心、責(zé)任心、溝通能力、評判性思維6個亞主題。

2.3.1 愛崗敬業(yè) M1、M2:“首先要對CRRT操作是感興趣的，愿意去做，比較喜歡。”N3:“每次我都非常用心，因為我的職責(zé)是救人，我必須守住我的機器?！?/p>

2.3.2 慎獨 M1:“做CRRT的時候是一個人負責(zé)一臺或者兩臺CRRT機器?！盢1:“因為當(dāng)時只有我一個人在護理病人，又是一個單間，我想反正沒有人看到。”

2.3.3 耐心細心 N1:“病人把被子捂得比較嚴(yán)，我就給他墊了暖手袋，病人感覺很舒服，說我做事很細心?！盢5:“因為我本身就是比較細心的人，對細節(jié)比較關(guān)注?！?N2:“病人拉肚子，那天我連續(xù)換了4次床單，病人很感動?！?/p>

2.3.4 責(zé)任心 D2:“本來她已經(jīng)交完班準(zhǔn)備走了，但是聽到機器報警，她就回來了，發(fā)現(xiàn)病人的心跳停止了，趕緊喊我并跟下一班的一起搶救。”N5:“CRRT都是一個護士負責(zé)護理，我每次都是非常用心地做?！盢7：“病人對我很滿意，因為我比較有責(zé)任心?！?/p>

2.3.5 溝通能力 N11:“我和病人的關(guān)系處理得非常融洽，我的同理心很強，喜歡跟他們溝通，所以我沒有做好的時候，病人不但沒有責(zé)備我，反而鼓勵我?！盡2:“病人病情嚴(yán)重的時候，家屬會很著急，會有很多問題想問你，如果溝通不好，會引發(fā)矛盾?！盌2：“病人做CRRT是護士全程陪著，有些異常情況護士也能更快地發(fā)現(xiàn)，我希望護士能及時與我溝通?！?/p>

2.3.6 評判性思維 M3：“工作時間久了護士會形成一些慣性思維，即使有醫(yī)囑和對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，護士還是會按照自己的一套去做，這樣存在很大的風(fēng)險?！盢2:“我不知道病人對費森的機器和管路過敏，病人之前一直用的是金寶的，那天我習(xí)慣性地選擇了費森機器?！盌2:“護士執(zhí)行醫(yī)囑時不能太死板，要核對并結(jié)合病人的病情來執(zhí)行，醫(yī)生也有弄錯的時候，要善于思考?！?/p>

2.4 個人特質(zhì) 包括身體素質(zhì)和心理素質(zhì)兩個亞主題

2.4.1 身體素質(zhì) N6:“發(fā)生心搏驟停的病人不是我管床的病人，但是A護士按壓幾分鐘以后沒有力氣了，就喊了我過去幫忙，我過去繼續(xù)做了近20 min的按壓，最后把病人搶救過來了，因為我是男的，體力方面會好些，所以工作有需要搶救，很多時候都會喊我去幫忙?！盡2:“同等條件的情況下，我更傾向選擇男性，因為男性體力更好一些，CRRT時間長，男性可以熬夜，身體承受能力強?！?/p>

2.4.2 心理素質(zhì) N3:“病人搶救無效，我覺得這個事情對我的打擊很大，我都不愿意、都不敢去回憶這個事情，甚至都想要辭職。每次一提到這個事情，我的大腦里面一片空白，很愧疚。”N5:“做CRRT的病人，病情都很重，壓力很大，經(jīng)常會有一些危急的情況發(fā)生，每次順利做完CRRT，我總有一種如釋重負的感覺?！盢7:“病人實在是太重了，做了CRRT還是死了，CRRT對于終末期透析的病人也不是萬能的，每當(dāng)這個時候，我覺得有一種無力感?！盢8:“我上班很多年，上班越久越害怕，每次遇到重病人，精神都是緊繃的，特別是CRRT的病人?！?/p>

3 討論

3.1 CRRT護理人員需具備綜合能力 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[9]指出，建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度，要加強?？谱o士的培訓(xùn)，提高?？谱o士的護理能力。研究表明CRRT護理人員單純地會上機、下機是不夠的，需要非常扎實的理論知識、操作技能、評估病人的能力、溝通能力及評判性思維等[4,10-11]，需要護士具備非常強的綜合能力。訪談結(jié)果顯示，護理管理者會選擇綜合能力強、工作經(jīng)驗豐富、有急危重癥護理經(jīng)驗的護士操作CRRT。結(jié)合訪談對象的觀點，知識和技能是最基本的能力，溝通能力、應(yīng)變能力、評估能力被認為是最重要的能力，醫(yī)學(xué)英語只對剛接觸CRRT的新手護士造成困擾，而學(xué)習(xí)能力和評判性思維是護理管理者和醫(yī)生對CRRT護理人員的期望，也是更高的追求。

3.2 知識和技能是CRRT護理人員勝任力的核心能力 知識和技能屬于冰山模型水面以上的特征，相對容易改變，目前國內(nèi)對CRRT護理人員的評價多以理論知識、技能考核為主。美國、加拿大制定CRRT護理人員能力評估量表和技能清單用于護士能力的評估，并制定了規(guī)范的課程體系[12-14]，而我國只有劉隆察等[15]自制CRRT崗位評分標(biāo)準(zhǔn)對護士崗位勝任力進行了評估。訪談發(fā)現(xiàn)，某些地方性三級甲等醫(yī)院因為費用問題，病人數(shù)量有限，護士并不是經(jīng)常操作CRRT，甚至有1個月或2個月才做1次的情況，護士知識積累不夠，存在知識不連貫，技能生疏，缺乏定期對護士的能力進行評估等問題。

3.3 態(tài)度價值觀和個人特質(zhì)是CRRT護理人員的隱形特征 態(tài)度價值觀和個人特質(zhì)是冰山模型水下的隱形特征[16]，可以決定護士在工作上的長遠表現(xiàn)，是決定其他能力的驅(qū)動力，需要深度挖掘。訪談發(fā)現(xiàn)，CRRT病人病情危重，ICU病人死亡率高，血液透析病人大多為終末期病人，治療時間長、療效不明顯，且CRRT操作復(fù)雜，發(fā)生不良事件、突發(fā)事件時對護理人員會帶來負面影響，醫(yī)護人員心理問題相對突出，因此，需要加強心理學(xué)知識及減壓技巧的普及。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談，提煉出了CRRT護理人員崗位勝任力特征的4個主題和17個亞主題，可為CRRT護理人員的選拔、培訓(xùn)和考核提供參考，為下一步CRRT護理人員培訓(xùn)指標(biāo)體系和崗位勝任力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建建立了基礎(chǔ)。需要說明的問題是，由于涉及4個地區(qū)的訪談，受疫情影響及尊重受訪者意愿等因素，本研究的部分訪談采用的是視頻通話的方式。本研究的局限性：本研究訪談樣本量較小，且只在湖北省的4家醫(yī)院開展了訪談，樣本代表性有限。