陳偉娜，賀旖君，賈 靜

核醫(yī)學科是目前臨床上用以診治疾病的新型學科，核醫(yī)學病房主要收治需要放射性核素治療的病人，核醫(yī)學護士接觸了大量的核素輻射危害，隨著核醫(yī)學在臨床中占據(jù)了越來越重要的作用，醫(yī)護人員的輻射安全與防護日益凸顯[1-3]。其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)病人就是核醫(yī)學科收治的其中一類病人。DTC是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，在1990年—2020年發(fā)病率增長了3倍，成為發(fā)病率增長最快的實體癌，已位居我國女性所有惡性腫瘤的第4位[4]。目前，主要治療方法有手術(shù)治療、術(shù)后131I治療以及促甲狀腺激素(TSH)抑制治療。甲狀腺切除術(shù)后的131I治療，屬于術(shù)后放射性碘輔助治療，能夠?qū)堄嗟募谞钕俳M織及病灶清除，降低腫瘤復發(fā)率[5]。131I是一種β放射性粒子，主要釋放β射線和γ射線，β射線屬于治療射線，被甲狀腺組織吸收，清除殘余灶，而γ射線會對周圍人員產(chǎn)生輻射，因此病人服碘后需入住核醫(yī)學科的隔離病房，待體內(nèi)放射性活度低于400 MBq時，病人才可出院[6]。期間，病人的靜脈輸液治療由責任護士穿戴鉛防護服、戴一次性橡膠手套，通過專門的防護治療窗口進行。在此過程中，護士需要跟病人接觸整個靜脈輸液過程，護士雙手的輻射污染水平需要得到關(guān)注，而相關(guān)研究較少。易于顰等[7]的研究表明服131I病人手掌處及距手掌30 cm處輻射劑量當量率處于較高水平，而護士進行靜脈輸液治療時需要與病人的手掌及手臂接觸。本研究旨在測量護士完成病人靜脈輸液治療后，手套表面輻射污染水平及去除手套后雙手表面污染水平，并與國家標準[6]中β放射性粒子工作場所的放射性表面污染控制水平進行比較，為相關(guān)行業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供參考依據(jù)，避免因擔心手部被放射性核素污染而產(chǎn)生心理壓力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月—2022年2月甲狀腺癌術(shù)后來本科行131I治療的66批次，共576例病人為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 所有需要服131I的病人均按照護理路徑先由主管醫(yī)師進行服131I宣教，再由護士進行入住隔離病房的注意事項進行宣教，包括隔離病房的布局、需要進行靜脈輸液的操作間、服131I后的注意事項等。為減少與服131I病人的接觸，所有病人均在口服131I前1 d由責任護士穿刺好靜脈留置針，以方便口服131I之后進行靜脈輸液治療，減少因靜脈穿刺導致與病人的長時間接觸。每批口服131I病人由一名責任護士從入院宣教到出院實施責任制整體護理。共有4名護士進行輪流擔任口服131I病人的責任護士。

1.2.2 靜脈輸液治療操作 病人口服131I后的靜脈輸液治療在操作間進行，操作間的操作窗口由10 mm鉛玻璃阻擋，鉛玻璃兩側(cè)留有護士操作的小窗口，按照國家防護標準，操作時護士穿鉛衣，帶鉛圍脖，護士戴一次性橡膠手套由兩側(cè)的小窗口給病人進行消毒，輸液前留置針沖管，連接液體，調(diào)節(jié)滴速等靜脈輸液治療。護士給所有病人靜脈輸液治療后使用輻射劑量探測儀測量護士靜脈輸液治療后手套表面及去除手套后雙手表面輻射污染水平，最后進行七步洗手法洗手后再次測量手部殘留劑量，進行數(shù)據(jù)登記。

1.2.3 γ劑量儀的使用 儀器型號CoMo170，儀器特性符合國家GBT/5202標準，在護士治療開始前先測量注射窗口及操作臺面的本底輻射值，測量3次取平均值分別為0.005 Bq/cm2、0.01 Bq/cm2。操作后，將測量儀調(diào)至表面污染水平單位，護士雙手平放，盡可能近地靠近距離劑量儀，測量3次表面污染水平取平均值，護士治療完畢，經(jīng)過擦拭打掃后，測量注射窗口及操作臺面的本底輻射值為0.01 Bq/cm2、0.013 Bq/cm2。治療前及治療后的注射窗口及操作臺面輻射水平均屬于本底輻射水平，說明護士手套及雙手表面輻射污染是在為口服131I病人進行靜脈治療過程中污染的。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)過雙人核對進行錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 共納入66批次，576例病人，年齡21～79(43.79±11.48)歲，每批服碘病人4～14例，平均每批8.72例。每批病人服碘總劑量為430～2 080(1 177.27±352.881)mCi。國家《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》規(guī)定了β放射性粒子工作場所的放射性表面污染控制水平，其中，操作者手套表面污染控制水平4 Bq/cm2，脫手套后雙手表面污染量控制水平0.4 Bq/cm2。護士給66批共576例病人戴手套進行靜脈輸液治療后手套上污染劑量為0.02～5.64(1.26±1.19)Bq/cm2，脫去手套后雙手污染劑量0～1.28(0.059±0.049)Bq/cm2。手套表面污染劑量與國家規(guī)定標準值0.4 Bq/cm2進行單樣本t檢驗(t=-18.629，P<0.01),雙手表面污染劑量與國家規(guī)定標準值0.4 Bq/cm2進行單樣本t檢驗(t=-14.779，P<0.01)，護士操作后手套及雙手表面污染水平均在規(guī)定范圍內(nèi)。

2.2 手套及雙手表面污染水平的相關(guān)因素分析 手套表面污染水平與服碘總劑量呈正相關(guān)(r=0.516,P<0.05),與服碘人數(shù)呈正相關(guān)(r=0.437,P<0.05)；脫手套后雙手污染水平與服碘劑量呈正相關(guān)(r=0.292,P<0.05)，與手套表面污染水平呈正相關(guān)(r=0.521,P<0.05)，與服碘人數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 護士手套及雙手表面污染水平的協(xié)方差分析 將病人服碘劑量作為協(xié)變量進行統(tǒng)計分析，分管口服碘病人責任護士基本情況見表1。病人性別、年齡情況見表2。護士資歷與手套表面的污染水平呈負相關(guān)，護士工作年限越長，職稱越高，完成病人靜脈治療后手套表面污染水平越低，結(jié)果見表3。護士資歷與完成病人靜脈治療后脫去手套后雙手的表面污染水平比較差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表4。

表1 責任護士基本情況

表2 病人基本情況 單位：例

表3 護士資歷與手套表面污染水平 單位：Bq/cm2

表4 護士資歷與雙手表面污染水平 單位：Bq/cm2

3 討論

3.1131I治療后的輻射131I治療是分化型甲狀腺癌術(shù)后有效的靶向內(nèi)照射治療[8]，作為一種放射性元素，口服131I治療病人就是一個移動的輻射源[9]，會對周圍人群產(chǎn)生輻射危害。醫(yī)療機構(gòu)需嚴格按照國家規(guī)定的核醫(yī)學病人防護及工作場所防護要求，建立符合標準的防護體系。近年來131I治療病人對周圍人員的輻射劑量及病人體內(nèi)代謝情況是眾多研究者的關(guān)注點和研究內(nèi)容[10-11]。但是通過操作間，護士穿戴鉛防護設(shè)備給病人進行靜脈輸液治療過程中會接觸病人，病人的汗液、呼出氣、血液中均可能含有少量的131I[12-13]，手套及雙手表面會被放射性131I污染，造成輻射危害，這個細節(jié)卻被研究者所忽視。本研究通過測量護士靜脈輸液治療操作后手套及雙手表面的污染水平，經(jīng)過統(tǒng)計分析，得出護士在接觸病人過程中手套及脫去手套后雙手表面的污染水平低于控制水平(<4 Bq/cm2/0.4 Bq/cm2)，這一結(jié)果解除了核醫(yī)學臨床工作護士在給服碘病人靜脈輸液操作中的心理壓力。本研究中出現(xiàn)3次護士脫去手套后雙手表面污染水平超過控制水平值，可能與護士手套佩戴不規(guī)范，操作過程中，接觸病人時間過長有關(guān)。因此，本研究也啟示護士在給服碘病人進行操作過程中要規(guī)范佩戴一次性橡膠手套，操作完成脫去手套后，要進行七步洗手法洗手。

3.2 護士靜脈輸液治療后手套及脫去手套后雙手表面污染水平影響因素分析 ①本研究結(jié)果表明，服碘人數(shù)越多，服碘總劑量越高，護士進行靜脈輸液治療后，手套表面污染水平越高，這是因為病人服碘后，131I在體內(nèi)代謝，主要通過尿液排出，還有部分經(jīng)過汗液，呼吸道排泄[14]。手掌與手臂的污染可能由汗液以及接觸尿液、唾液、體液等有關(guān)[15]。護士接觸的病人越多，病人服131I劑量越大，手套及雙手的輻射污染水平也越高。因此，一方面，護士要提高操作熟練度，加快輸液操作速度；另一方面，指導大小便后及時用流動水沖洗雙手，防止手部污染，經(jīng)常洗手，減少皮膚表面污染。②本研究結(jié)果顯示，護士靜脈輸液治療后脫去手套，雙手的污染水平與手套表面的污染水平及服碘劑量呈正相關(guān)，與服碘人數(shù)無關(guān)，這是因為醫(yī)用橡膠手套具有滲漏性。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用橡膠手套操作時，隨著診療操作時間的延長，滲漏的菌塵會污染醫(yī)務(wù)人員雙手[16-17]。橡膠手套質(zhì)量雖比聚乙烯薄膜手套可靠，但戴橡膠手套進行各類操作后，手部攜菌量均有上升。因此，護士在進行靜脈輸液治療后，脫去手套后要及時進行手衛(wèi)生。且本研究中有3次雙手劑量超過標準控制水平，經(jīng)過七步洗手法洗手后，雙手表面污染水平遠遠低于表面控制水平。

3.3 護士資歷與靜脈輸液治療后手套表面污染水平有關(guān) 本研究結(jié)果表明護士工作年限越長，職稱越高，靜脈輸液治療后手套表面輻射污染水平越低，這是因為責任制整體護理，護士從病人入院到出院，都由同一護士管理，護士工作年限越長，職稱越高，靜脈留置針操作技術(shù)越嫻熟，留置針專業(yè)能力越強[18]。在病人服131I前的留置針穿刺、血管的評估、部位的選擇及穿刺后的固定、沖封管、與病人的溝通等都具有一定的優(yōu)勢[19]。在服131I后靜脈輸液治療時，消毒、連接液體、調(diào)節(jié)滴速等都比較嫻熟，且因為病人留置針不通暢需要調(diào)整、固定松動需要重新固定、留置針需要更換，導管回血等發(fā)生率也較低[20]，減少了護士與服碘病人的手掌及手臂接觸時間。雖然，靜脈輸液治療戴一次性橡膠手套，操作結(jié)束后常規(guī)七步洗手法洗手，手套及雙手表面的輻射污染水平就可低于控制水平，但根據(jù)國家放射防護中“防護最優(yōu)化”原則，認為即使個人所受劑量沒有超過規(guī)定的相應(yīng)劑量限值，仍然必須按照最優(yōu)化原則考慮是否要進一步降低劑量[21]。護士要提高靜脈留置針專業(yè)技術(shù)，減少操作時間，合理安排工作內(nèi)容，如可以在治療室提前連接輸液器，提前進行排氣，再到操作間給病人進行消毒、沖管、連接液體，縮短與病人的接觸時間。

4 小結(jié)

臨床護士在給服131I病人進行靜脈輸液治療過程中除穿戴好防護裝備外，要佩戴一次性橡膠手套，操作完成后進行七步洗手法洗手，雙手表面的輻射污染水平即可遠遠低于控制水平。但根據(jù)放射防護最優(yōu)化原則，護士也要指導病人經(jīng)常洗澡，大小便后及時流動水下沖洗雙手。同時護士要提高靜脈輸液操作技能，提高操作質(zhì)量，縮短操作時間，減少與病人的接觸時間。