陳偉娜，賀旖君，賈 靜

核醫(yī)學(xué)科是目前臨床上用以診治疾病的新型學(xué)科，核醫(yī)學(xué)病房主要收治需要放射性核素治療的病人，核醫(yī)學(xué)護(hù)士接觸了大量的核素輻射危害，隨著核醫(yī)學(xué)在臨床中占據(jù)了越來(lái)越重要的作用，醫(yī)護(hù)人員的輻射安全與防護(hù)日益凸顯[1-3]。其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)病人就是核醫(yī)學(xué)科收治的其中一類病人。DTC是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，在1990年—2020年發(fā)病率增長(zhǎng)了3倍，成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體癌，已位居我國(guó)女性所有惡性腫瘤的第4位[4]。目前，主要治療方法有手術(shù)治療、術(shù)后131I治療以及促甲狀腺激素(TSH)抑制治療。甲狀腺切除術(shù)后的131I治療，屬于術(shù)后放射性碘輔助治療，能夠?qū)堄嗟募谞钕俳M織及病灶清除，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[5]。131I是一種β放射性粒子，主要釋放β射線和γ射線，β射線屬于治療射線，被甲狀腺組織吸收，清除殘余灶，而γ射線會(huì)對(duì)周圍人員產(chǎn)生輻射，因此病人服碘后需入住核醫(yī)學(xué)科的隔離病房，待體內(nèi)放射性活度低于400 MBq時(shí)，病人才可出院[6]。期間，病人的靜脈輸液治療由責(zé)任護(hù)士穿戴鉛防護(hù)服、戴一次性橡膠手套，通過(guò)專門的防護(hù)治療窗口進(jìn)行。在此過(guò)程中，護(hù)士需要跟病人接觸整個(gè)靜脈輸液過(guò)程，護(hù)士雙手的輻射污染水平需要得到關(guān)注，而相關(guān)研究較少。易于顰等[7]的研究表明服131I病人手掌處及距手掌30 cm處輻射劑量當(dāng)量率處于較高水平，而護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液治療時(shí)需要與病人的手掌及手臂接觸。本研究旨在測(cè)量護(hù)士完成病人靜脈輸液治療后，手套表面輻射污染水平及去除手套后雙手表面污染水平，并與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[6]中β放射性粒子工作場(chǎng)所的放射性表面污染控制水平進(jìn)行比較，為相關(guān)行業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供參考依據(jù)，避免因擔(dān)心手部被放射性核素污染而產(chǎn)生心理壓力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月—2022年2月甲狀腺癌術(shù)后來(lái)本科行131I治療的66批次，共576例病人為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 所有需要服131I的病人均按照護(hù)理路徑先由主管醫(yī)師進(jìn)行服131I宣教，再由護(hù)士進(jìn)行入住隔離病房的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教，包括隔離病房的布局、需要進(jìn)行靜脈輸液的操作間、服131I后的注意事項(xiàng)等。為減少與服131I病人的接觸，所有病人均在口服131I前1 d由責(zé)任護(hù)士穿刺好靜脈留置針，以方便口服131I之后進(jìn)行靜脈輸液治療，減少因靜脈穿刺導(dǎo)致與病人的長(zhǎng)時(shí)間接觸。每批口服131I病人由一名責(zé)任護(hù)士從入院宣教到出院實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。共有4名護(hù)士進(jìn)行輪流擔(dān)任口服131I病人的責(zé)任護(hù)士。

1.2.2 靜脈輸液治療操作 病人口服131I后的靜脈輸液治療在操作間進(jìn)行，操作間的操作窗口由10 mm鉛玻璃阻擋，鉛玻璃兩側(cè)留有護(hù)士操作的小窗口，按照國(guó)家防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，操作時(shí)護(hù)士穿鉛衣，帶鉛圍脖，護(hù)士戴一次性橡膠手套由兩側(cè)的小窗口給病人進(jìn)行消毒，輸液前留置針沖管，連接液體，調(diào)節(jié)滴速等靜脈輸液治療。護(hù)士給所有病人靜脈輸液治療后使用輻射劑量探測(cè)儀測(cè)量護(hù)士靜脈輸液治療后手套表面及去除手套后雙手表面輻射污染水平，最后進(jìn)行七步洗手法洗手后再次測(cè)量手部殘留劑量，進(jìn)行數(shù)據(jù)登記。

1.2.3 γ劑量?jī)x的使用 儀器型號(hào)CoMo170，儀器特性符合國(guó)家GBT/5202標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)士治療開始前先測(cè)量注射窗口及操作臺(tái)面的本底輻射值，測(cè)量3次取平均值分別為0.005 Bq/cm2、0.01 Bq/cm2。操作后，將測(cè)量?jī)x調(diào)至表面污染水平單位，護(hù)士雙手平放，盡可能近地靠近距離劑量?jī)x，測(cè)量3次表面污染水平取平均值，護(hù)士治療完畢，經(jīng)過(guò)擦拭打掃后，測(cè)量注射窗口及操作臺(tái)面的本底輻射值為0.01 Bq/cm2、0.013 Bq/cm2。治療前及治療后的注射窗口及操作臺(tái)面輻射水平均屬于本底輻射水平，說(shuō)明護(hù)士手套及雙手表面輻射污染是在為口服131I病人進(jìn)行靜脈治療過(guò)程中污染的。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共納入66批次，576例病人，年齡21～79(43.79±11.48)歲，每批服碘病人4～14例，平均每批8.72例。每批病人服碘總劑量為430～2 080(1 177.27±352.881)mCi。國(guó)家《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了β放射性粒子工作場(chǎng)所的放射性表面污染控制水平，其中，操作者手套表面污染控制水平4 Bq/cm2，脫手套后雙手表面污染量控制水平0.4 Bq/cm2。護(hù)士給66批共576例病人戴手套進(jìn)行靜脈輸液治療后手套上污染劑量為0.02～5.64(1.26±1.19)Bq/cm2，脫去手套后雙手污染劑量0～1.28(0.059±0.049)Bq/cm2。手套表面污染劑量與國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值0.4 Bq/cm2進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)(t=-18.629，P<0.01),雙手表面污染劑量與國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值0.4 Bq/cm2進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)(t=-14.779，P<0.01)，護(hù)士操作后手套及雙手表面污染水平均在規(guī)定范圍內(nèi)。

2.2 手套及雙手表面污染水平的相關(guān)因素分析 手套表面污染水平與服碘總劑量呈正相關(guān)(r=0.516,P<0.05),與服碘人數(shù)呈正相關(guān)(r=0.437,P<0.05)；脫手套后雙手污染水平與服碘劑量呈正相關(guān)(r=0.292,P<0.05)，與手套表面污染水平呈正相關(guān)(r=0.521,P<0.05)，與服碘人數(shù)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 護(hù)士手套及雙手表面污染水平的協(xié)方差分析 將病人服碘劑量作為協(xié)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分管口服碘病人責(zé)任護(hù)士基本情況見表1。病人性別、年齡情況見表2。護(hù)士資歷與手套表面的污染水平呈負(fù)相關(guān)，護(hù)士工作年限越長(zhǎng)，職稱越高，完成病人靜脈治療后手套表面污染水平越低，結(jié)果見表3。護(hù)士資歷與完成病人靜脈治療后脫去手套后雙手的表面污染水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表4。

表1 責(zé)任護(hù)士基本情況

表2 病人基本情況 單位：例

表3 護(hù)士資歷與手套表面污染水平 單位：Bq/cm2

表4 護(hù)士資歷與雙手表面污染水平 單位：Bq/cm2

3 討論

3.1131I治療后的輻射131I治療是分化型甲狀腺癌術(shù)后有效的靶向內(nèi)照射治療[8]，作為一種放射性元素，口服131I治療病人就是一個(gè)移動(dòng)的輻射源[9]，會(huì)對(duì)周圍人群產(chǎn)生輻射危害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的核醫(yī)學(xué)病人防護(hù)及工作場(chǎng)所防護(hù)要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)體系。近年來(lái)131I治療病人對(duì)周圍人員的輻射劑量及病人體內(nèi)代謝情況是眾多研究者的關(guān)注點(diǎn)和研究?jī)?nèi)容[10-11]。但是通過(guò)操作間，護(hù)士穿戴鉛防護(hù)設(shè)備給病人進(jìn)行靜脈輸液治療過(guò)程中會(huì)接觸病人，病人的汗液、呼出氣、血液中均可能含有少量的131I[12-13]，手套及雙手表面會(huì)被放射性131I污染，造成輻射危害，這個(gè)細(xì)節(jié)卻被研究者所忽視。本研究通過(guò)測(cè)量護(hù)士靜脈輸液治療操作后手套及雙手表面的污染水平，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，得出護(hù)士在接觸病人過(guò)程中手套及脫去手套后雙手表面的污染水平低于控制水平(<4 Bq/cm2/0.4 Bq/cm2)，這一結(jié)果解除了核醫(yī)學(xué)臨床工作護(hù)士在給服碘病人靜脈輸液操作中的心理壓力。本研究中出現(xiàn)3次護(hù)士脫去手套后雙手表面污染水平超過(guò)控制水平值，可能與護(hù)士手套佩戴不規(guī)范，操作過(guò)程中，接觸病人時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。因此，本研究也啟示護(hù)士在給服碘病人進(jìn)行操作過(guò)程中要規(guī)范佩戴一次性橡膠手套，操作完成脫去手套后，要進(jìn)行七步洗手法洗手。

3.2 護(hù)士靜脈輸液治療后手套及脫去手套后雙手表面污染水平影響因素分析 ①本研究結(jié)果表明，服碘人數(shù)越多，服碘總劑量越高，護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液治療后，手套表面污染水平越高，這是因?yàn)椴∪朔夂螅?31I在體內(nèi)代謝，主要通過(guò)尿液排出，還有部分經(jīng)過(guò)汗液，呼吸道排泄[14]。手掌與手臂的污染可能由汗液以及接觸尿液、唾液、體液等有關(guān)[15]。護(hù)士接觸的病人越多，病人服131I劑量越大，手套及雙手的輻射污染水平也越高。因此，一方面，護(hù)士要提高操作熟練度，加快輸液操作速度；另一方面，指導(dǎo)大小便后及時(shí)用流動(dòng)水沖洗雙手，防止手部污染，經(jīng)常洗手，減少皮膚表面污染。②本研究結(jié)果顯示，護(hù)士靜脈輸液治療后脫去手套，雙手的污染水平與手套表面的污染水平及服碘劑量呈正相關(guān)，與服碘人數(shù)無(wú)關(guān)，這是因?yàn)獒t(yī)用橡膠手套具有滲漏性。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用橡膠手套操作時(shí)，隨著診療操作時(shí)間的延長(zhǎng)，滲漏的菌塵會(huì)污染醫(yī)務(wù)人員雙手[16-17]。橡膠手套質(zhì)量雖比聚乙烯薄膜手套可靠，但戴橡膠手套進(jìn)行各類操作后，手部攜菌量均有上升。因此，護(hù)士在進(jìn)行靜脈輸液治療后，脫去手套后要及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。且本研究中有3次雙手劑量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)控制水平，經(jīng)過(guò)七步洗手法洗手后，雙手表面污染水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于表面控制水平。

3.3 護(hù)士資歷與靜脈輸液治療后手套表面污染水平有關(guān) 本研究結(jié)果表明護(hù)士工作年限越長(zhǎng)，職稱越高，靜脈輸液治療后手套表面輻射污染水平越低，這是因?yàn)樨?zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士從病人入院到出院，都由同一護(hù)士管理，護(hù)士工作年限越長(zhǎng)，職稱越高，靜脈留置針操作技術(shù)越嫻熟，留置針專業(yè)能力越強(qiáng)[18]。在病人服131I前的留置針穿刺、血管的評(píng)估、部位的選擇及穿刺后的固定、沖封管、與病人的溝通等都具有一定的優(yōu)勢(shì)[19]。在服131I后靜脈輸液治療時(shí)，消毒、連接液體、調(diào)節(jié)滴速等都比較嫻熟，且因?yàn)椴∪肆糁冕槻煌〞承枰{(diào)整、固定松動(dòng)需要重新固定、留置針需要更換，導(dǎo)管回血等發(fā)生率也較低[20]，減少了護(hù)士與服碘病人的手掌及手臂接觸時(shí)間。雖然，靜脈輸液治療戴一次性橡膠手套，操作結(jié)束后常規(guī)七步洗手法洗手，手套及雙手表面的輻射污染水平就可低于控制水平，但根據(jù)國(guó)家放射防護(hù)中“防護(hù)最優(yōu)化”原則，認(rèn)為即使個(gè)人所受劑量沒(méi)有超過(guò)規(guī)定的相應(yīng)劑量限值，仍然必須按照最優(yōu)化原則考慮是否要進(jìn)一步降低劑量[21]。護(hù)士要提高靜脈留置針專業(yè)技術(shù)，減少操作時(shí)間，合理安排工作內(nèi)容，如可以在治療室提前連接輸液器，提前進(jìn)行排氣，再到操作間給病人進(jìn)行消毒、沖管、連接液體，縮短與病人的接觸時(shí)間。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士在給服131I病人進(jìn)行靜脈輸液治療過(guò)程中除穿戴好防護(hù)裝備外，要佩戴一次性橡膠手套，操作完成后進(jìn)行七步洗手法洗手，雙手表面的輻射污染水平即可遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于控制水平。但根據(jù)放射防護(hù)最優(yōu)化原則，護(hù)士也要指導(dǎo)病人經(jīng)常洗澡，大小便后及時(shí)流動(dòng)水下沖洗雙手。同時(shí)護(hù)士要提高靜脈輸液操作技能，提高操作質(zhì)量，縮短操作時(shí)間，減少與病人的接觸時(shí)間。