韋靜慧，王甜甜，李曉艷

顱腦損傷是指由于交通事故、高處墜落、失足跌落、打架斗毆等引起的腦組織器質(zhì)性損傷。臨床上，顱腦損傷常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、昏迷等，可伴有運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情緒等多種功能障礙，其中認(rèn)知功能障礙會(huì)對(duì)病人的心理健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，促進(jìn)認(rèn)知康復(fù)對(duì)顱腦損傷病人而言具有重要意義。目前，臨床上常采用常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行干預(yù)，可改善其認(rèn)知功能，但較為單調(diào)乏味，影響康復(fù)效果[1]。研究表明，簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可改善老年人的步態(tài)穩(wěn)定性[2]。本研究則將簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷認(rèn)知障礙病人，探究該訓(xùn)練在降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的作用及其對(duì)執(zhí)行功能及腦神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月—2021年11月收治的107例顱腦損傷認(rèn)知障礙病人作為研究對(duì)象，依據(jù)訓(xùn)練方式不同分為常規(guī)組和聯(lián)合組。常規(guī)組53例，男29例，女24例；年齡27～68(48.00±9.52)歲；體重51～76(63.87±5.24)kg；病程14～28(20.00±4.32)d。聯(lián)合組54例，男31例，女23例；年齡24～71(49.00±9.46)歲；體重50～78(64.16±5.18)kg；病程14～28(21.00±4.25)d。兩組顱腦損傷認(rèn)知障礙病人在病程、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《外科學(xué)(第9版)》[3]中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診；③均伴有認(rèn)知障礙；④病人及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近半年有腦血管病史；②近期有顱腦手術(shù)史；③顱內(nèi)占位；④聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙；⑤精神異常。

1.4 干預(yù)方法 兩組病人持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4.1 常規(guī)組 給予常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練。①依據(jù)病人喜好，制定并進(jìn)行聽(tīng)寫(xiě)、描寫(xiě)等訓(xùn)練，每天40個(gè)字。②將漢字及圖形畫(huà)于白紙上，囑病人選擇指定內(nèi)容，依據(jù)其所選內(nèi)容的正確度，對(duì)內(nèi)容的數(shù)量以及難度進(jìn)行適度增加。③引導(dǎo)病人觀看卡片，然后取走卡片，提問(wèn)病人，每次8 min。④對(duì)生活以及治療進(jìn)行合理規(guī)劃，引導(dǎo)病人依據(jù)自身時(shí)間自行參與，同時(shí)對(duì)觸、看、嗅、聽(tīng)等感覺(jué)配合訓(xùn)練進(jìn)行合理利用，每周5次。

1.4.2 聯(lián)合組 增加簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練。

1.4.2.1 分解訓(xùn)練 ①平地行走：囑病人原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出下一個(gè)口令，每組10次，每天2組；②上、下樓梯：囑病人于臺(tái)階下站立，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后將左腳或右腳邁出，踏上臺(tái)階，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出下一個(gè)口令，每組10次，每天2組；③跨越障礙：選取規(guī)格為30 cm×5 cm×20 cm的橡膠障礙物，囑病人于橡膠障礙物前站立，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，跨過(guò)障礙物，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出下一個(gè)口令，每組10次，每天2組。

1.4.2.2 完整訓(xùn)練 ①平地行走：囑病人原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，行直線行走15 m，然后原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出下一個(gè)口令，每組10次，每天1組；②上、下樓梯：囑病人于臺(tái)階下站立，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，連續(xù)登上5級(jí)臺(tái)階，然后原地站立，待訓(xùn)練者發(fā)出下一個(gè)口令，每組10次，每天1組；③跨越障礙：囑病人站立于起點(diǎn)，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，然后直線步行到障礙物前，待訓(xùn)練者發(fā)出口令后，將左腳或右腳邁出，跨過(guò)障礙物，在直線距離為20 m內(nèi)跨過(guò)障礙物數(shù)量為5個(gè)，直到抵達(dá)終點(diǎn)，每組5次，每天1組。

1.4.2.3 變換訓(xùn)練 ①囑病人平地行走，待其行上、下樓梯與跨越障礙訓(xùn)練時(shí)，隨機(jī)對(duì)病人發(fā)出口令，每組3次，每天1組；②囑病人平地行走，待其行上、下樓梯與跨越障礙訓(xùn)練時(shí)，隨機(jī)對(duì)病人發(fā)出口令，病人對(duì)應(yīng)做出和訓(xùn)練者口令相反的動(dòng)作，每組3次，每天l組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 執(zhí)行功能 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末執(zhí)行功能。采用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome，BADS)[4]評(píng)估執(zhí)行功能，包括修訂的六元素測(cè)驗(yàn)(Modified Mix-element Test，MSET)、規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)(Regular Switching Card Test，RSCT)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)(Zoo Map Test，ZMT)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)(Key Finding Test，KST)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(Time Judgment Test，TJT)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(Action Planning Test，APT)，共6項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～4分，錯(cuò)誤率越低，分?jǐn)?shù)越高，代表執(zhí)行功能越好。

1.5.2 腦神經(jīng)功能 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末腦神經(jīng)功能。①于病人清晨空腹安靜狀態(tài)下，抽取1 mL外周血，3 100 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)測(cè)定腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)水平；②應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]評(píng)估認(rèn)知障礙程度，分?jǐn)?shù)0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知障礙程度越輕；③應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[6]評(píng)估認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)0～30分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差。

1.5.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末跌倒風(fēng)險(xiǎn)。①動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)(Dynamic Gait Index，DGI)[7]評(píng)估平衡與步行能力，共8項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～3分，分?jǐn)?shù)越低代表平衡與步行能力越差；②記時(shí)起立行走測(cè)試(Time Up and Go Test，TUGT)[8]：囑病人穿著舒適的鞋，取帶靠背的椅子，引導(dǎo)病人坐于該椅子上，于椅子3 m處放置一較為明顯的標(biāo)志物，待測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”指令，病人自椅子處站立，行至標(biāo)志物處，然后返回并坐于椅子處，記錄該期間病人所用時(shí)間；③應(yīng)用修訂版跌倒功效量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES)[9]評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，共14項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～10分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)所得的平均分為最終獲得分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

2 結(jié)果

表1 兩組病人執(zhí)行功能比較 單位：分

表2 兩組病人腦神經(jīng)功能比較

表3 兩組病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

顱腦損傷后常引起大腦皮質(zhì)受累，致使認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，且表現(xiàn)多種多樣，如注意力障礙、記憶力障礙，造成失用、失認(rèn)，計(jì)算能力下降，執(zhí)行能力下降，處理問(wèn)題能力下降、情緒情感障礙等。認(rèn)知障礙會(huì)引起平衡功能下降、步行節(jié)律紊亂、步速變慢、步態(tài)異常、肌肉力量下降，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)于顱腦損傷認(rèn)知障礙病人多以常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練干預(yù)為主，可改善其腦神經(jīng)功能，但整體康復(fù)效果不理想[10-11]。故如何有效改善顱腦損傷病人的認(rèn)知障礙，為臨床干預(yù)及治療的重點(diǎn)。

3.1 簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可改善顱腦損傷認(rèn)知障礙病人執(zhí)行功能 常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練通過(guò)聽(tīng)寫(xiě)、描寫(xiě)、提問(wèn)等訓(xùn)練促使病人視覺(jué)空間分辨力增強(qiáng)，提高其處理問(wèn)題分析問(wèn)題的能力，使病人的反應(yīng)速度得以提升，對(duì)其執(zhí)行功能具有一定程度的改善[12-13]。簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練通過(guò)變換訓(xùn)練促使對(duì)刺激信號(hào)的接收形式得以改變，使病人機(jī)體感受器功能得以有效提高，縮短視聽(tīng)感覺(jué)—?jiǎng)幼鞣磻?yīng)的時(shí)間，使訓(xùn)練積極性得到提高的同時(shí)，提升應(yīng)對(duì)空間變化時(shí)的機(jī)體反應(yīng)速度；并通過(guò)“分解—完整—變換”對(duì)“平地行走—上下樓梯—跨越障礙”進(jìn)行多形式訓(xùn)練，促使機(jī)體血液循環(huán)得以提高，促使腦容量增加，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高對(duì)信號(hào)、時(shí)間特征的感受以及辨別能力，從而使機(jī)體簡(jiǎn)單反應(yīng)速度得以提升，使病人的執(zhí)行功能得到有效調(diào)節(jié)[14]。結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)3個(gè)月末MSET、RSCT、ZMT、KST、TJT、APT評(píng)分較干預(yù)前升高，聯(lián)合組高于常規(guī)組，表明簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可調(diào)節(jié)執(zhí)行功能。張弘等[15]在輕度認(rèn)知障礙老年人的康復(fù)干預(yù)中應(yīng)用簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練，改善了執(zhí)行功能，與本研究結(jié)果一致。

3.2 簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可調(diào)節(jié)顱腦損傷認(rèn)知障礙病人腦神經(jīng)功能 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人干預(yù)3個(gè)月末MoCA、MMSE評(píng)分及血清BDNF水平較干預(yù)前升高，聯(lián)合組高于常規(guī)組，表明簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可改善腦神經(jīng)功能。常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練通過(guò)觸、看、嗅、聽(tīng)等感覺(jué)配合訓(xùn)練促使相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性得到有效調(diào)節(jié)，對(duì)其大腦皮質(zhì)的功能代償以及重組得到實(shí)現(xiàn)，雖后期適度調(diào)整內(nèi)容的數(shù)量以及難度，但因訓(xùn)練需要病人的時(shí)間配合以及毅力，致使腦神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)程度不高[16-17]。簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練通過(guò)分解訓(xùn)練，使病人對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容擁有清晰的認(rèn)知，可使病人對(duì)訓(xùn)練的趣味性增強(qiáng)，興奮其腦神經(jīng)，促使損傷細(xì)胞的可塑性提高，利于受損細(xì)胞的恢復(fù)；且通過(guò)“分解—完整—變換”訓(xùn)練激活潛伏狀態(tài)下的神經(jīng)突觸，推動(dòng)病灶周圍及健側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的代償與重組進(jìn)程，從而調(diào)節(jié)腦神經(jīng)功能[18]。

3.3 簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可降低顱腦損傷認(rèn)知障礙病人跌倒風(fēng)險(xiǎn) 由于注意力分散、動(dòng)作過(guò)程處理能力低下等認(rèn)知老化，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練借助聽(tīng)、視等刺激，提高病人的注意力，依據(jù)內(nèi)容準(zhǔn)確性適當(dāng)增加內(nèi)容難度可提高病人處理問(wèn)題能力，但由于該訓(xùn)練方式對(duì)肌肉力量的訓(xùn)練強(qiáng)度一般，致使跌倒風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)節(jié)效果不理想[19]。簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練通過(guò)上下樓梯、跨越障礙等訓(xùn)練，增強(qiáng)病人的肌肉力量，使其維持合理的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，利于其運(yùn)動(dòng)機(jī)能的維持；并通過(guò)變換訓(xùn)練，可提高病人的肢體協(xié)調(diào)能力，使其肢體靈活性提高，提升其平衡能力，利于病人步態(tài)的穩(wěn)定；通過(guò)口令指導(dǎo)病人訓(xùn)練，以視聽(tīng)-動(dòng)作模式增強(qiáng)病人動(dòng)作過(guò)程處理能力，使其注意力集中，進(jìn)而提高了病人的快速反應(yīng)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示兩組病人干預(yù)3個(gè)月末DGI、MFES評(píng)分水平較干預(yù)前升高，聯(lián)合組高于常規(guī)組；TUGT水平較干預(yù)前降低，聯(lián)合組低于常規(guī)組，表明簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。陳靜等[20-21]指出，步行訓(xùn)練可調(diào)節(jié)病人步行能力。這在一定程度上降低了跌倒發(fā)生，而簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練的平地行走則與步行訓(xùn)練其目的均在于改善病人步態(tài)，從而避免跌倒，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練避免了常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練的相對(duì)單調(diào)、缺乏規(guī)范以及針對(duì)性不足，從運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)及反饋角度出發(fā)，有針對(duì)性地對(duì)顱腦損傷認(rèn)知障礙病人進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)，改善腦神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)執(zhí)行功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有一定指導(dǎo)意義。但簡(jiǎn)單反應(yīng)速度訓(xùn)練為近幾年提出的新型康復(fù)干預(yù)方式，其在顱腦損傷認(rèn)知障礙病人中尚未廣泛應(yīng)用，其遠(yuǎn)期效果較不明確，且本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，選取樣本量小，所獲取的研究信息有限，結(jié)果存在片面性，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，繼續(xù)深入研究，作進(jìn)一步完善。