周杰 劉成產(chǎn) 杜盼盼 丁莉

(安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 宿州 23400)

隨著國內(nèi)老齡化問題日趨嚴(yán)重，加上老年群體身體功能衰退，抵抗力較弱，致使老年患者也逐漸增多〔1〕。目前關(guān)于膿毒癥的最新定義是指機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)造成危及生命的器官功能性障礙〔2〕。臨床表型復(fù)雜，病死率較高。據(jù)近年來研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔3〕，全球膿毒癥患者死亡人數(shù)高達(dá)530萬，而我國膿毒癥死亡人數(shù)約100萬。同時(shí)膿毒癥治療費(fèi)用高昂，給患者帶來較為沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此提高該疾病的預(yù)防診治水平，是目前醫(yī)學(xué)界亟待解決的首要任務(wù)。中性粒細(xì)胞是人體抵抗感染侵襲的細(xì)胞，其數(shù)目減少極大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，CD64是免疫球蛋白G的受體之一，其表達(dá)與感染高度相關(guān)，被認(rèn)為是感染性膿毒癥的診斷指標(biāo)〔4〕；近些年新推出應(yīng)用較廣的診斷指標(biāo)降鈣素原(PCT)，在肺炎病情、療效評估方面扮演重要角色；C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性反應(yīng)蛋白，亦可較好鑒別細(xì)菌、病毒感染，二者均被認(rèn)為可有效診斷膿毒癥〔5,6〕。目前CD64是新興指標(biāo)，已有不少關(guān)于膿毒癥診斷的相關(guān)研究〔7〕，其對于預(yù)后的評估價(jià)值仍在探索階段。本文通過分析CD64指數(shù)、CRP聯(lián)合PCT對老年膿毒癥患者預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年5月于安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的82例膿毒癥老年患者，根據(jù)28 d預(yù)后情況將患者分為生存組(52例)和死亡組(30例)。收集入組對象的一般資料和實(shí)驗(yàn)室分析指標(biāo)，包括年齡、性別、體重指數(shù)、感染部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及急性生理及慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床對膿毒癥的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②年齡>60歲；③患者或家屬對研究了解知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者曾有特殊用藥史；②患有自身免疫性疾??；③凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤放化療患者；⑥嚴(yán)重心腦血管疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)基本原則。

1.2觀察指標(biāo) ①CD64指數(shù)檢測：標(biāo)本采集，分別于患者入組后第1、4、7天抽取靜脈血4 ml，分為兩管，一管即刻處理，經(jīng)熒光染色之后，使用流式細(xì)胞儀(FC500型,美國貝克曼公司)檢測中性粒細(xì)胞CD64，將靜脈血抗凝后加入CD45FITC、CD64PE抗體各20 μl(美國BD公司提供)，混勻，室溫孵育15 min，再加入溶血劑1 ml，震蕩至溶液清亮后上機(jī)，使用CD45FITC進(jìn)行設(shè)門，CD64熒光強(qiáng)度為對照，畫出CD64直方圖，中性粒細(xì)胞CD64熒光強(qiáng)度與淋巴細(xì)胞CD64熒光強(qiáng)度之比為CD64指數(shù)。②血清學(xué)指標(biāo)PCT、CRP檢測：取另一管靜脈血使用低速離心機(jī)(中科中佳,SC-3616)于室溫中1 500 r/min離心20 min，取上清，低溫保存，使用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)檢測血清PCT、CRP水平，操作步驟按照免疫試劑盒(上海恒遠(yuǎn)生物科技公司)說明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，利用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清PCT、CRP水平、CD64指數(shù)對膿毒癥老年患者預(yù)后的評估效能，利用Spearman法分析死亡組患者CD64指數(shù)與PCT、CRP水平的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 死亡組APACHE Ⅱ評分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、體重指數(shù)、感染部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組不同時(shí)間血清PCT、CRP水平及中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)比較 兩組入組1 d時(shí)血清PCT、CRP水平及中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組入組4、7 d時(shí)的血清PCT、CRP水平及中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)均顯著高于生存組(P<0.001)，見表2。

2.3入組7 d血清PCT、CRP水平、中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)及聯(lián)合檢測對膿毒癥老年患者預(yù)后評估價(jià)值 CD64指數(shù)、PCT、CRP水平評估膿毒癥老年患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.801(95%CI：0.699～0.881)、0.761(95%CI：0.654～0.848)、0.728(95%CI：0.618～0.820)，臨界值分別為7.68、4.12 ng/ml、25.86 mg/L，CD64指數(shù)敏感度最好為75.00%，PCT特異度最高為90.00%，CD64指數(shù)聯(lián)合PCT、CRP評估膿毒癥老年患者預(yù)后的AUC為0.907(95%CI：0.823～0.960)，明顯高于單一評估(P<0.05)。

2.4死亡組血清PCT、CRP水平與中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)的相關(guān)性 死亡組血清PCT、CRP水平與中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)均呈正相關(guān)(r=0.674、0.594；P=0.010、0.026)。

3 討 論

膿毒癥可發(fā)展成多器官功能障礙綜合征，造成患者休克，是許多急癥患者的主要并發(fā)癥與病死原因〔9,10〕。有報(bào)道表明〔11〕，老年膿毒癥患者較常見的感染部位是肺部；而本研究中，生存組與死亡組的肺部感染患者最多，與既往研究保持一致。同時(shí)APACHE Ⅱ評分作為膿毒癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于臨床所需數(shù)據(jù)較多，無法及時(shí)獲得，因此在應(yīng)用上受限。研究數(shù)據(jù)表明〔12〕，膿毒癥患者病死率高達(dá)30%～70%。目前尋找可靠性強(qiáng)與準(zhǔn)確度高的臨床指標(biāo)，對于老年膿毒癥患者而言已屬于刻不容緩的任務(wù)。一直以來，血常規(guī)和炎癥因子檢測都是評估膿毒癥患者預(yù)后的常用方式，并且在檢測速度方面顯著優(yōu)于序貫器官衰竭評分等，可在檢測準(zhǔn)確性上仍有爭議，導(dǎo)致存在局限性〔13〕，無法清楚反映膿毒癥患者的病情變化。故本研究通過分析血清PCT、CRP水平與中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對老年膿毒癥患者預(yù)后的評估效能，為膿毒癥的預(yù)后干預(yù)工作提供建議。

由于膿毒癥是因感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎癥因子，炎癥介導(dǎo)的線粒體功能障礙和凋亡可導(dǎo)致組織氧利用障礙，提升患者發(fā)生多器官功能障礙與死亡風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。本研究結(jié)果提示，老年膿毒癥患者存在明顯的炎癥反應(yīng)和中性粒細(xì)胞CD64高表達(dá)；王庭剛等〔15〕的研究結(jié)果亦有類似觀點(diǎn)表達(dá)，分析原因，主要是中性粒細(xì)胞活化異常導(dǎo)致的免疫功能失常是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)鍵因素，中性粒細(xì)胞CD64于正常情況下低表達(dá)，一旦受感染后水平顯著上升。

本研究結(jié)果提示，血清PCT、CRP水平、CD64指數(shù)聯(lián)合檢測可有效評估老年膿毒癥患者預(yù)后，并對膿毒癥的病情嚴(yán)重程度亦有良好的鑒別價(jià)值。分析其原因，可能是老年膿毒癥患者感染因素較復(fù)雜，導(dǎo)致臨床檢測指標(biāo)范圍較大，這些因素皆有可能對單一指標(biāo)檢測評估膿毒癥的效能造成影響，而聯(lián)合診斷可較好地減少上述因素的影響，提高診斷效能，國外研究認(rèn)為〔16〕，CD64指數(shù)代表了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的熒光強(qiáng)度比值，因而診斷評估疾病的敏感度、特異度均較單一的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞更高；國內(nèi)學(xué)者〔17〕則發(fā)現(xiàn)，CD64指數(shù)聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)能反映重度燒傷膿毒癥患者病程發(fā)展，還能為患者治療提供不錯的靶點(diǎn)。這些均反映出CD64指數(shù)在膿毒癥的臨床應(yīng)用上有良好的前景。此外，本研究結(jié)果提示，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)PCT、CRP相關(guān)性較強(qiáng)，能在一定程度上反映患者的病情程度。

綜上，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)聯(lián)合PCT、CRP可有效評估老年膿毒癥患者的預(yù)后，且第7天的聯(lián)合評估效能最好，對于老年患者的臨床救治工作具有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)考慮到本研究不足之處在于樣本量較少，而預(yù)后時(shí)間較短，需進(jìn)一步的工作對其臨床價(jià)值予以證實(shí)。