王春燕 宋亞玲 任海霞

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院，北京 100094)

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷導(dǎo)致心室充盈及射血功能降低的最終結(jié)果，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌力下降及肌量減少，伴發(fā)肌少癥〔1〕。而肌少癥是一種呈進(jìn)行性全身肌量減少、肌強(qiáng)度下降及肌肉生理功能減退的綜合征，與年齡增長密切相關(guān)，多發(fā)于老年人群，可增加老年人跌倒、勞動能力喪失及殘疾風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量〔2〕。老年心力衰竭患者常受到年齡及自身心臟疾病的影響，成為肌少癥的高發(fā)人群〔3〕。已有文獻(xiàn)報道，老年心力衰竭患者合并肌少癥發(fā)生率高于普通老年人群，針對老年心力衰竭患者而言，因心輸出量減少，組織炎癥、缺氧及活動耐量減少均可導(dǎo)致骨骼肌發(fā)生形態(tài)及功能的改變，而肌少癥會加劇老年心力衰竭患者活動受限、運(yùn)動耐力降低，加重心功能惡化，兩者相互作用，加重老年心力衰竭患者病情，增加患者再入院風(fēng)險率及不良預(yù)后風(fēng)險〔4，5〕。因此早期篩查老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生情況，并找出可能影響其發(fā)生的相關(guān)影響因素，及時指導(dǎo)臨床干預(yù)，以降低患者再入院率，改善預(yù)后有重要意義。本研究探討老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生狀況及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選擇2020年5月至2021年10月期間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院收治的心力衰竭老年患者109例，其中男63例，女46例；年齡60～87歲，平均(68.99±6.07)歲；心功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級47例，Ⅳ級36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③入院明確診斷后，經(jīng)治療病情得到控制達(dá)到穩(wěn)定期；④患者愿意參與本研究的體能測試，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟移植史或心臟手術(shù)史者；②入院伴有明確的急性心肌炎、急性心肌梗死等心臟疾病者；③肥厚性心肌病、限制性心肌病、Takotsubo綜合征等其他疾病誘發(fā)的心力衰竭者；④入院檢查相關(guān)資料不全者；⑤入院前3個月內(nèi)發(fā)生骨折、顱腦腹部手術(shù)史及骨關(guān)節(jié)性疾病者；⑥合并癲癇、重癥肌無力、腦炎及智力障礙者，已喪失自理能力及長期臥床者；⑦合并惡性腫瘤、全身急慢性感染及肝腎功能不全者。

1.2研究方法

1.2.1基線資料收集 采用醫(yī)院自制基線資料調(diào)查表，記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心力衰竭病程、吸煙史、合并疾病(高血壓〔7〕、糖尿病〔8〕)、心功能〔紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級〕。

1.2.2實驗室檢測 抽取患者當(dāng)日空腹靜脈血5 ml，離心(3 000 r/min，離心時間10 min，離心半徑：15 cm)取血清，保存待檢，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平(檢測試劑盒由上海透景生命科技股份有限公司提供)；采用HITACHI 7080型全自動生化分析儀，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法免疫法檢測腦鈉肽(BNP)水平(檢測試劑盒由海華氏亞太生物制藥有限公司提供)；采用日立7600-210-ISE全自動生化分析儀，應(yīng)用溴甲酚綠終點法檢測血清白蛋白水平(檢測試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供)。

1.2.3心臟超聲檢查 患者入院當(dāng)日心臟超聲指標(biāo)〔采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟檢查，記錄左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕。

1.2.4肌少癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中國肌少癥共識〔9〕對納入的109例老年心力衰竭患者進(jìn)行肌少癥篩查。(1)握力與步速測試：若優(yōu)勢手握力及步速均在正常范圍(握力女性≥18 kg，男性≥26 kg，步速0.8 m/s)，暫不考慮肌少癥；若優(yōu)勢手握力降低女性<18 kg，男性<26 kg，步速≤0.8 m/s，則考慮肌少癥。進(jìn)行進(jìn)一步的肌量評估。(2)肌力評估：采用生物電阻抗檢測四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)，女性ASMI<5.7 kg/m2，男性ASMI<7.0 kg/m2為判定為肌少癥。將發(fā)生肌少癥的患者39例納入發(fā)生組，將未發(fā)生肌少癥的患者70例納入未發(fā)生組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件，采用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用logistic回歸分析檢驗老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組間BMI、合并糖尿病、心功能分級及白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間年齡、性別、心力衰竭病程、吸煙史、血脂指標(biāo)、LVEF及LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生的影響因素分析 將老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量，賦值情況為：BMI，連續(xù)變量；合并糖尿病，分類變量，1=是，0=否；心功能分級，分類變量，2=Ⅳ級，1=Ⅲ級，0=Ⅱ級；白蛋白，連續(xù)變量。經(jīng)單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、合并糖尿病、心功能分級Ⅳ級是老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)，白蛋白是老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生的影響因素分析

3 討 論

肌少癥是老年心力衰竭患者常見的一種嚴(yán)重合并疾病，可加速心力衰竭進(jìn)程，降低老年患者生理功能，增加患者病死風(fēng)險，導(dǎo)致預(yù)后較差〔10〕。本研究結(jié)果提示老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生率較高。因此臨床分析老年心力衰竭患者肌無力癥發(fā)生的影響因素，以指導(dǎo)早期干預(yù)具有重要意義。

經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果提示老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生受BMI、合并糖尿病、心功能分級及白蛋白水平影響。分析其原因為：(1)BMI：BMI高老年心力衰竭患者多出現(xiàn)超重及肥胖情況，而超重及肥胖可影響肌肉代謝并介導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，機(jī)體多余的脂肪累積會抑制下丘腦對瘦素信號的反饋，致使瘦素抵抗在，而外周瘦素長期高表達(dá)，可促使淋巴細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-10及腫瘤壞死因子等)，炎癥因子的釋放及瘦素共同作用，會加重胰島素抵抗，減少胰島素樣生長因子的釋放，繼而減少肌肉合成量，導(dǎo)致肌肉量下降，增加肌少癥風(fēng)險〔11，12〕。此外過量的脂質(zhì)可增加骨骼肌中總肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量及脂肪堆積，誘發(fā)骨骼肌發(fā)生脂質(zhì)毒性，促使肌肉功能出現(xiàn)失調(diào)及障礙，最終誘發(fā)肌少〔13〕。(2)合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉男乃セ颊叨及橛幸欢ǖ囊葝u素抵抗及氧化應(yīng)激增加，其中胰島素抵抗可引起蛋白質(zhì)降解增加及合成降低，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量的損傷，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生〔14〕。而其中氧化應(yīng)激可增加對肌細(xì)胞線粒體的損傷，導(dǎo)致肌細(xì)胞功能損傷，減少肌肉量合成，減少肌量及肌功能，此外氧化應(yīng)激只能促進(jìn)肌肉蛋白分解及肌萎縮速度，繼而進(jìn)一步減少肌量含量及肌肉生理功能，誘發(fā)肌少癥發(fā)生風(fēng)險〔15〕。(3)心功能：心功能分級越高，則患者心衰癥狀越嚴(yán)重，活動受限及運(yùn)動耐力降低，需長時間臥床休息，繼而增加對自身肌肉量的消耗，減低肌肉量及肌強(qiáng)度，而長期的缺乏鍛煉在一定程度上影響患者骨骼肌代謝及生長因子的活動，進(jìn)一步降低肌肉量的生成，繼而增加肌少癥的發(fā)生風(fēng)險〔16〕。(4)白蛋白：白蛋白是評估人體營養(yǎng)情況的敏感指標(biāo)，而老年心力衰竭患者常出現(xiàn)能力消耗與需求的負(fù)性平衡，機(jī)體處于一個高分解代謝狀態(tài)，常會導(dǎo)致白蛋白水平下降出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而作為機(jī)體蛋白質(zhì)合成及重要儲備場所的肌肉會增加分解，以為機(jī)體營養(yǎng)代謝提供氨基酸，繼而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)肌肉量降低，增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險〔17，18〕。

針對上述影響因素，臨床針對合并高血壓及病情嚴(yán)重的老年患者應(yīng)指導(dǎo)積極進(jìn)行控糖治療及基礎(chǔ)的心衰病情控制治療，以控制病情及減少高血糖對骨骼肌的影響；并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的抗阻運(yùn)動鍛煉及適當(dāng)減肥，保持體重適當(dāng)；給予老年心力衰竭患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)及機(jī)體代謝所需的基礎(chǔ)營養(yǎng)物質(zhì)，以維持患者肌肉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，降低肌少癥發(fā)生率。

綜上，老年心力衰竭患者肌少癥發(fā)生率較高，而老年患者自身BMI、合并糖尿病、心功能分級及白蛋白水平均是誘發(fā)肌少癥發(fā)生的影響因素，臨床可針對上述影響因素，早期實施針對性干預(yù)，以降低肌少癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。