陳艷 李曉梅

(1江蘇省徐州醫(yī)藥高等職業(yè)學(xué)?；A(chǔ)教研室，江蘇 徐州 221116；2徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年患者常見的慢性呼吸道疾患，病程常呈遷延性，急性發(fā)作期是患者急診科就診和住院的重要原因〔1〕。有研究〔2〕發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重導(dǎo)致患者入院不僅顯著增加了醫(yī)療成本和負(fù)擔(dān)，而且能夠顯著縮短患者短期和長期生存率。呼吸衰竭，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭是COPD急性加重常見的并發(fā)癥，具有較高致死率〔3〕。故而，明確COPD急性加重期并發(fā)呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素有助于識別高危患者并采取針對性干預(yù)措施，可能有助于提高患者預(yù)后。本研究旨在探討COPD急性加重并發(fā)呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2019年1月至2021年1月徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的240例因COPD急性加重住院的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床病史、體針及肺功能檢查〔吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%〕COPD診斷明確；(2)入院原因?yàn)镃OPD急性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他呼吸系統(tǒng)疾患，如合并肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、氣胸、哮喘等；(2)患者合并嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性心力衰竭等；(3)患者合并存在其他可能導(dǎo)致呼吸衰竭的病因；(4)患者臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料不完整，無法用于分析者。

1.2研究方法 采用整群隨機(jī)分組法將240例患者分為訓(xùn)練集(n=181)和驗(yàn)證集(n=59)。收集患者入院前隨訪COPD處于穩(wěn)定期時(shí)相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、吸煙情況、COPD全球倡議(GOLD)分級、COPD病程、FEV1預(yù)測值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及治療方案等。相關(guān)定義：吸煙定義為目前正在吸煙或既往吸煙史陽性(>20包/年)。呼吸衰竭定義為動脈血氧分壓<60 mmHg。GOLD分級：FEV1預(yù)測值≥80%為GOLD 1級；50%～79%為GOLD 2級；30%～49%為GOLD 3級；<30%為GOLD 4級。激素定義為口服或霧化吸入糖皮質(zhì)激素或其類似物；支氣管擴(kuò)張劑定義為β受體激動劑(福莫特羅、沙丁胺醇等)、抗膽堿能藥物(異丙托溴銨、噻托溴銨等)以及茶堿類藥物。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析，以明確影響患者是否發(fā)生呼吸衰竭的影響因素并構(gòu)建相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)模型。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別COPD患者是否發(fā)生呼吸衰竭的最佳切割值、曲線下面積及敏感度和特異度，并在驗(yàn)證集中對所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型加以驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1患者一般特征及實(shí)驗(yàn)室檢查比較 訓(xùn)練集中合并呼吸衰竭患者79例，無呼吸衰竭患者102例。同未合并呼吸衰竭組相比，合并呼吸衰竭組年齡更大、COPD病程更久、GOLD分級3級和4級比例更高、FEV1預(yù)測值更低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平更高(均P<0.001)。兩組性別、體重指數(shù)、抽煙、合并疾病及治療方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 COPD急性加重患者合并呼吸衰竭組與未合并呼吸衰竭組一般特征及實(shí)驗(yàn)室檢查比較〔M(P25，P75)〕

2.2多因素分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入二元Logistic回歸，以COPD患者是否發(fā)生呼吸衰竭為因變量，發(fā)現(xiàn)患者年齡、COPD病程、GOLD分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響患者是否發(fā)生呼吸衰竭的因素，見表2。構(gòu)建的回歸方程為F=-27.35+1.23×年齡(歲)+1.21×COPD病程(年)+ 2.69 × GOLD分級(1級=1；2級=2；3級=3；4級=4) + 2.50 × 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)+1.06×C反應(yīng)蛋白(mg/L)。進(jìn)一步得出COPD急性加重患者并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為COPD急性加重患者并發(fā)呼吸衰竭的概率。

表2 影響COPD急性加重患者并發(fā)呼吸衰竭的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3風(fēng)險(xiǎn)模型在訓(xùn)練集中的效能及驗(yàn)證 所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別訓(xùn)練集患者是否合并呼吸衰竭的曲線下面積為0.95(95%CI：0.91～0.98)，敏感性為81.0% (95%CI：70.6%～89.0%)，特異性為95.1%(95%CI：88.9%～98.4%)。為進(jìn)一步驗(yàn)證所得到的風(fēng)險(xiǎn)模型效能，在訓(xùn)練集中對該模型加以驗(yàn)證。該模型曲線下面積為0.89(95%CI：0.78～0.95)，敏感度為72.4%(95%CI：52.8%～87.3%)，特異度為93.3%(95%CI：77.9%～99.2%)，見圖1。

3 討 論

呼吸衰竭是COPD患者急性加重期最常見的并發(fā)癥，具有較高致死率。Patil等〔4〕研究顯示，COPD急性加重期住院患者死亡率為2.5%。然而，若得到及時(shí)、有效治療，多數(shù)患者可存活并使病情穩(wěn)定。因而，探尋COPD急性加重期患者進(jìn)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素有助于醫(yī)護(hù)人員早期識別高危人群，做到早期、針對性地干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡、COPD病程、GOLD分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響COPD急性加重是否發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，機(jī)體功能及肺功能儲備逐步下降。此外，高齡患者同時(shí)合并存在呼吸機(jī)疲勞、內(nèi)環(huán)境紊亂及心臟功能下降等因素，加重呼吸衰竭〔5〕。宋嬌等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過60歲是此類患者進(jìn)展為呼吸衰竭的高危因素。歷娜〔7〕發(fā)現(xiàn)年齡超過60歲是機(jī)械通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭無效的危險(xiǎn)因素。提示在臨床工作中應(yīng)對COPD急性加重期的高齡予以充分重視。本研究發(fā)現(xiàn)COPD病程及嚴(yán)重程度(即GOLD分級)是患者合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。COPD病程越長，患者心肺系統(tǒng)并發(fā)癥越多，且呼吸系統(tǒng)長期處于炎癥和氧化應(yīng)激刺激下，患者免疫能力低下〔8〕。李嘉〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，COPD病程是影響COPD急性加重并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣脫機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。GOLD分級是評估COPD患者病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。研究〔10,11〕表明，GOLD分級是COPD患者合并呼吸衰竭及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bhatta等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，GOLD評分能夠預(yù)測COPD患者再入院率及死亡率。Ekberg-Aronsson等〔13〕發(fā)現(xiàn)，隨著GOLD分級的增加，COPD患者的死亡率呈逐步增高趨勢。因而，對于穩(wěn)定期GOLD分級較高患者，應(yīng)著重加強(qiáng)呼吸機(jī)鍛煉以改善肺功能，降低GOLD分級以減少并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白均是機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物。目前研究已發(fā)現(xiàn)，COPD是一種全身性、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，多種炎癥細(xì)胞在COPD發(fā)生和發(fā)展過程中扮演了重要角色。梁衛(wèi)娟等〔14〕證實(shí)，合并呼吸衰竭的COPD急性加重期患者C反應(yīng)蛋白水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于未合并呼吸衰竭者。張洪清〔15〕發(fā)現(xiàn)，血清C反應(yīng)蛋白水平亦能夠提示COPD急性加重期患者的預(yù)后情況。還有研究〔16〕發(fā)現(xiàn)，血C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞水平可以作為急性加重期感染的敏感指標(biāo)，又能夠反映急性加重期治療效果。本研究結(jié)論及風(fēng)險(xiǎn)模型尚需前瞻性、多中心臨床研究加以證實(shí)和推廣。

本研究構(gòu)建的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型，具有較好的鑒別效能，可能對臨床高?；颊咴缙谧R別具有一定意義。

綜上，年齡、COPD病程、GOLD分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響COPD急性加重是否發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高鑒別效能，在臨床中可能有助于早期識別高危人群。