曹曉晴 徐德臻 盧桂蘭 李偉(通信作者)

256600 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科LDR病區(qū)1，山東濱州

256600 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科2，山東濱州

256600 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科3，山東濱州

本研究分析心臟病患者術(shù)后抑酸藥物的服用規(guī)律與胃液pH值的水平，探討pH值與患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的關(guān)系，為臨床指導(dǎo)心臟病患者術(shù)后抑酸藥物的使用及減少VAP 的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

將2017年1月-2022年1月收治的75 例氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣＞48 h 的心臟病患者作為研究對象，其中男42例，女33例；年齡18～80歲，平均(44.15±4.15)歲；風(fēng)濕性瓣膜病32 例，主動脈夾層20例，冠心病23 例。本研究經(jīng)患者及家屬同意，而且獲得我院批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管＞48 h 的患者；②48 h 內(nèi)未接受過抑酸藥物治療患者；③精神狀態(tài)正常，能夠正常溝通的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管留置時間＜48 h 的患者；②已經(jīng)確診為VAP 患者；③合并上消化道出血、或者手術(shù)部位在上消化道部位者；④因其他原因拔除胃管，無法獲得胃液的患者。

方法：75 例患者均插胃管，進(jìn)行胃液提取，每日早晚進(jìn)行口腔護(hù)理?；颊甙凑辗幏N類不同分為奧美拉唑組、西咪替丁組，莫沙必利組，各25 例。奧美拉唑組每12 h 靜脈注射1 次奧美拉唑40 mg；西咪替丁組每12 h 靜脈注射1 次西咪替丁20 mg；莫沙必利組每6 h服用1次莫沙必利5 mg，采用無菌水20 mL稀釋后胃管喂服。

觀察指標(biāo)：三組患者在用藥前和服藥48 h 后抽取胃液，檢測胃液pH 值，進(jìn)行胃液細(xì)菌培養(yǎng)，同時采集呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[1-2]。在采集標(biāo)本的過程中嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定按照衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求進(jìn)行培養(yǎng)和分離鑒定，根據(jù)要求測定各種細(xì)菌情況。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在患者采用機(jī)械通氣48 h 后或撤離呼吸機(jī)拔管48 h 內(nèi)，若出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌，經(jīng)胸部X 線片檢查顯示患者肺部有浸潤陰影，或者出現(xiàn)新的浸潤陰影等浸潤病灶，同時肺部可聞及濕啰音，且出現(xiàn)以下情況(外周血白細(xì)胞計數(shù)升高或較之前增加25%、肺泡動脈氧分壓差升高、體溫＞37.5℃、能夠從患者的支氣管分泌物中分離出致病的病原菌)之一可判定為VAP[3]。觀察患者術(shù)后抑酸藥物的使用規(guī)律與胃液pH 值水平，分析pH 值與VAP 的關(guān)系。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者胃液pH 值在用藥前和用藥48 h 后的變化情況以及VAP 發(fā)生率比較：三組患者用藥后胃液pH 值均升高，與用藥前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其中奧美拉唑組VAP發(fā)生3例，西咪替丁組2例，莫沙必利組1例。見表1。

表1 三組患者胃液pH值在用藥前和用藥48 h后的變化情況以及VAP發(fā)生率比較

患者胃液pH 值與VAP 發(fā)生的關(guān)系：奧美拉唑組在用藥48 h 后，患者胃液pH 值平均上升＞5.5，其發(fā)生VAP 的概率為12.0%；西咪替丁組在用藥48 h 后，患者胃液pH 值平均上升＞5.3，其發(fā)生VAP的概率為8.0%；莫沙必利組患者在用藥48 h 后，患者胃液pH值平均上升＞2.6，其發(fā)生VAP 的概率為4.0%?？梢娫谛呐K病患者術(shù)后服用抑酸藥物，會顯著升高患者胃液的pH 值，而患者胃液pH 值越高，越容易發(fā)生

VAP。

患者胃液和呼吸道細(xì)菌情況：通過對患者胃液和呼吸道細(xì)菌進(jìn)行分離鑒定，結(jié)果顯示胃液中的細(xì)菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、埃希大腸桿菌、克雷伯桿菌，呼吸道細(xì)菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。 可見患者胃液中的細(xì)菌與下呼吸道優(yōu)勢菌具有同源性。

討 論

胃到肺部的細(xì)菌感染：本研究結(jié)果顯示，患者胃液和下呼吸道內(nèi)細(xì)菌具有非常高的符合度，分析原因為由于胃管的插入減弱了患者食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能，增加了胃到肺部的細(xì)菌感染路徑[4]。一般胃到肺的細(xì)菌感染路徑主要包括胃內(nèi)細(xì)菌定植、胃內(nèi)容物的反流、胃內(nèi)容物反流后的肺吸入、進(jìn)入肺部的細(xì)菌超越機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致肺部感染[5]。在患者進(jìn)行胃管插管或發(fā)生食管炎癥時，均會導(dǎo)致食管對反流內(nèi)容物的防御能力下降，從而使胃液伴隨胃內(nèi)容物進(jìn)入咽喉，由于氣管插管過程中患者的氣道處于開放狀態(tài)，使得胃液很容易被吸入肺部，而胃液中的細(xì)菌會進(jìn)入肺部，導(dǎo)致感染[6]。同時胃液中的酸性環(huán)境被破壞是導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌增多的因素，在患者術(shù)后會應(yīng)用抑酸藥物，以預(yù)防消化道損傷和胃出血，但是抑酸藥物可導(dǎo)致患者胃液中的pH 值升高，正常情況下，健康人的pH 值＜2.0，pH＜2.0的胃液主要成分為鹽酸，胃液酸環(huán)境可以有效殺滅進(jìn)入人體的細(xì)菌，使人體內(nèi)環(huán)境保持平衡。但是在應(yīng)用抑酸藥物后，可導(dǎo)致患者體內(nèi)pH 值升高，當(dāng)胃液pH 值＞4.0 后，使得患者的防御系統(tǒng)受損，患者體內(nèi)的定植微生物大量繁殖，細(xì)菌增多，當(dāng)發(fā)生胃內(nèi)容物反流，胃內(nèi)的細(xì)菌就會進(jìn)入肺部，加之患者手術(shù)后抵抗力下降，導(dǎo)致肺部細(xì)菌感染，從而發(fā)生VAP。

抑酸藥物的用藥影響：由于患者胃液中pH 值升高，酸性環(huán)境變化是導(dǎo)致VAP 發(fā)生的重要原因之一，因此在對急危重癥患者進(jìn)行VAP 的治療過程中，抗酸治療是控制VAP 的重要方法之一。患者在心臟病術(shù)后采用抑酸藥物主要是為了保護(hù)胃黏膜，臨床常采用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)或西咪替丁等藥物進(jìn)行治療，若患者胃液的pH 值升高，革蘭陰性桿菌在人體胃液內(nèi)定植的機(jī)會就會增加，同時發(fā)生VAP 的危險性也會增加。本研究結(jié)果表明，莫沙必利對VAP 的發(fā)生影響小。三組患者在應(yīng)用奧美拉唑、西咪替丁和莫沙必利治療后，胃液的pH 值均出現(xiàn)不同程度的增高，同時隨著胃液pH 值的升高，患者發(fā)生VAP 的概率也增高。導(dǎo)致此結(jié)果的主要原因如下：第一，患者應(yīng)用抑酸藥物后，原本處于無菌狀態(tài)的胃液環(huán)境，由于胃液pH 值升高，在pH 值＞4.0 后，患者的腸胃中會伴隨滋生大量微生物細(xì)菌，使用奧美拉唑和莫沙必利后，患者體內(nèi)酸環(huán)境被破壞，腸胃的定植菌會大量生長；第二，患者使用鼻胃管會導(dǎo)致食管的括約肌功能下降，使生長了定植菌的胃液內(nèi)容物反流至肺部；第三，胃液中的定植菌可逆向定植于口腔、咽喉、氣管等位置，再通過含致病菌的口、咽或氣道分泌物進(jìn)行傳播，從而引發(fā)VAP[7]?？梢?，減少患者胃液內(nèi)的定植菌是降低VAP 發(fā)生的主要方法。在引發(fā)VAP 的定植菌中，革蘭陰性桿菌是最常見的病菌，同時本研究結(jié)果也表明胃液中的革蘭陰性桿菌與呼吸道內(nèi)病菌的符合度非常高，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、埃希大腸桿菌、克雷伯桿菌和陰溝腸桿菌。同時隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣時間的增加，患者胃液和呼吸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌含量也會增加，因此在VAP 發(fā)生的過程中，患者胃內(nèi)容物反流進(jìn)入肺部是導(dǎo)致患者發(fā)生疾病的主要原因。在采用奧美拉唑和西咪替丁治療后，患者胃液內(nèi)的pH 值明顯升高，而患者發(fā)生VAP的概率也隨之升高。在應(yīng)用莫沙必利治療后，患者胃液的pH 值升高較低，同時對胃黏膜有一定的保護(hù)作用，而且VAP 發(fā)生率低。因此采用莫沙必利治療既能夠做到避免消化道損傷或胃出血，起到保護(hù)胃黏膜的作用，又能夠達(dá)到不改變胃液pH值的作用。

綜上所述，胃液的pH 值越低，其發(fā)生VAP 的概率越低；而且患者胃液pH 值與VAP 的發(fā)生成正比，抑酸藥物的使用會增高VAP 的發(fā)生率?？梢?，檢測心臟病患者手術(shù)后胃液pH 值能夠預(yù)測VAP 的發(fā)生率，胃液pH 值越高，患者發(fā)生VAP 的概率越大，抑酸藥物應(yīng)用越多，患者胃液pH 值越高。因此在心臟病患者手術(shù)后，合理應(yīng)用抑酸藥物，能夠控制VAP的發(fā)生。