李寶國，汪彤彤，嚴(yán)詩樺，劉華聰，鄧靜云，楊可邦，張東淑

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515）

痤瘡是一種常見、高發(fā)、復(fù)雜的損容性皮膚病，多國健康監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，人群中約有85%在12~24歲期間出現(xiàn)痤瘡，嚴(yán)重影響患者容貌和身心健康[1]。近年來，由于空氣質(zhì)量、工作壓力、日常飲食及接觸電腦時間等因素導(dǎo)致我國痤瘡發(fā)病率持續(xù)走高，門診量逐年攀升，使本病在醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注[2]?！白匝煼ā保╝utohemotherapy）由嶺南針灸新學(xué)派--“靳三針”創(chuàng)始人靳瑞教授于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立[2]，是指抽取患者自身的靜脈血后即刻注射入患者身上的某些穴位用于治療疾病的一種方法[4]。目前臨床上自血療法的優(yōu)勢病種主要集中在皮膚科，其中痤瘡使用頻次最多，占30.07%[5]。2008年8月，國家中醫(yī)藥管理局辦公室公布了“自血穴位注射療法治療痤瘡”為46個基層常見多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目之一[6]。本課題組采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對自血療法治療痤瘡的選穴規(guī)律、操作特點等進行分析，以期為自血療法治療痤瘡的臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索 中國知網(wǎng)（1999年-）、萬方（1997年-）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（1978年-）、維普（2000年-）、SCI（2000年-）、PubMed數(shù)據(jù)庫（1966年-），檢索年限為建庫時間至2021年6月。采用主題詞加關(guān)鍵詞的檢索方式，包括“痤瘡”、“自血療法”、“自血穴位注射”、“經(jīng)絡(luò)注血療法”等。英文檢索 詞 為：“acne”、“autohemotherapy”、“autologous whole blood acupoint injection”、“acupoint autohemo‐therapy”。利用NoteExpress將文獻去重后保存，建立數(shù)據(jù)庫。Microsoft Excel2017提取、錄入文獻類型、處方選穴、操作特點、療效等信息。

1.2 數(shù)據(jù)的選擇與錄入

1.2.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻類型為臨床觀察類研究、臨床對照研究、隨機或半隨機對照研究（可設(shè)立多個對照組）；語種為中文、英文或俄文；②研究對象為確診為痤瘡、粉刺的患者，有較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；③治療組以自血療法為主要療法，可配合其他療法（如中藥內(nèi)服、西藥口服、針刺、放血療法等），對照組為不同于自血穴位注射的其他療法；④文獻有明確的療效結(jié)果（痊愈、顯效、有效、無效等指標(biāo)）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①職業(yè)性痤瘡、藥源性痤瘡及其他基礎(chǔ)疾病伴隨痤瘡的研究；②自體血清注射、醫(yī)用臭氧自血療法、光量子自血療法及非自體全血注射的文獻；③文獻類型為文摘、綜述、個案報道、經(jīng)驗介紹等；研究對象為動物（動物實驗等）的文獻；④治療組采用多種療法，但不以自血療法作為主要療法；治療組與對照組均為自血療法，只是比較不同注射部位療效的文獻；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻（保留發(fā)表年限最近的一篇）；存在明顯抄襲或錯誤痕跡的文章（如病例總數(shù)前后不符）；無法下載的文獻（專利等）。

1.3 穴位名稱規(guī)范化處理 數(shù)據(jù)錄入中，穴位名稱以《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]中的腧穴名稱為標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范化處理。對錄入人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)庫每一條目具體要求進行文獻錄入，并在錄入過程中及時發(fā)現(xiàn)、總結(jié)數(shù)據(jù)庫設(shè)計中有待完善的問題，與負責(zé)數(shù)據(jù)庫管理的人員溝通，及時修改和完善文獻數(shù)據(jù)庫。

1.4 研究方法①對文獻中的穴位、分屬經(jīng)絡(luò)、采血量、單穴注血量、療程、配合療法等的頻次和頻率采用描述性統(tǒng)計。②采用SPSS Clementine 12.0分析軟件，采用Apriori算法對納入文獻中的處方主穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計算穴位集合的支持度和置信度。③采用SPSS20.0進行分層聚類，采用組間距離法，樹形圖（dendrogram）和凝聚過程表（agglomera‐tion schedule）顯示數(shù)據(jù)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)納入檢索所得文獻共172篇，中文文獻168篇，英文文獻3篇，俄文文獻1篇。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻98篇，英文文獻1篇。其中包括臨床觀察53項、臨床對照5項、隨機對照36項及半隨機對照研究5項。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 自血療法治療痤瘡操作特點分析

2.2.1 采血量及單穴注血量 納入99項研究的采血量從1~18mL不等，其中采血量為4mL的頻率最高，占30.61%，其次是5mL（15.31%）、2mL（12.24%）、3mL（8.16%）、10mL（7.14%），絕大部分采血量都在5mL以內(nèi)（包括5mL），總頻率為92.86%。見圖2。

圖2 納入自血療法治療痤瘡文獻采血量分析

對單穴注血量進行描述的99項研究中，除臀肌注射有10mL/次的報道，單穴注血量從0.5-5mL不等，其中以1mL頻率最高，占31.07%，其次分別是2mL（24.27%）、4mL（7.77%）、3mL（6.80%）、1.5mL（5.83%）、5mL（5.83%）。絕大部分注血量都在5mL以內(nèi)，總頻率為98.06%。見圖3。

圖3 納入自血療法治療痤瘡文獻單穴注血量規(guī)律分析

2.2.2 治療頻次及療程 針對治療頻次進行描述的99項研究中，其具體治療頻次主要包括3d/次、7d/次、2d/次、5d/次、1d/次，其中以3d/次頻次最高，為44次，所占比例47%，其療程次數(shù)以10次/療程出現(xiàn)頻次最高，治療2個療程的出現(xiàn)頻次最高；而7d/次頻次為31次，所占比例33%，其療程次數(shù)以10次/療程出現(xiàn)頻次最高，治療1個療程的出現(xiàn)頻次最高。見圖4。

圖4 納入自血療法治療痤瘡文獻治療頻次分析

2.2.3 其它 配合療法放血療法、針刺和中藥內(nèi)服所占比例最多，均為17.07%，西藥外用為10.78﹪，拔罐和皮膚護理均為7.32%。

2.3 自血療法治療痤瘡處方選穴規(guī)律

2.3.1 所選腧穴頻次分析 納入文獻涉及腧穴32個，總使用頻次276次。頻次超過10的腧穴為足三里、曲池、肺俞、血海、三陰交、合谷，使用頻次最高的10個腧穴多分布于四肢部，除血海穴外，均為特定穴，使用頻次最高的特定穴為五輸穴，共計141次，其次為下合穴、背俞穴。見表1。

表1 使用頻次最高的10個腧穴情況

2.3.2 腧穴所屬經(jīng)絡(luò)及其頻次 文獻中自血療法治療痤瘡共涉及10條經(jīng)絡(luò)，頻次較高的為：足陽明胃經(jīng)91次，手陽明大腸經(jīng)55次，足太陰脾經(jīng)53次，足太陽膀胱經(jīng)52次。見表2。

表2 自血療法治療痤瘡腧穴歸經(jīng)及用穴情況

2.3.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析使用SPSS Clementine 12.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為0.03，置信度為0.6，獲得如下關(guān)聯(lián)規(guī)則。置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項同時出現(xiàn)的比例。如頰車出現(xiàn)時，合谷出現(xiàn)的概率是1，則支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占0.036。頰車->合谷，置信度為1；陰陵泉+豐隆->曲池，置信度為1；曲池、合谷->足三里，置信度為0.833。置信度、支持度前10項的分布情況見表3，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖5。

圖5 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則中置信度、支持度前10項分布情況

圖6 聚類分析樹形圖

3 討論

痤瘡以顏面部或上胸部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰、囊腫及瘢痕等皮損為主要表現(xiàn)，可伴有紅腫、疼痛、瘙癢等癥狀[8]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛腫癢，皆屬于心”，心主血脈，導(dǎo)致痤瘡的各種病邪阻滯氣血，不通則痛，營衛(wèi)失和則瘙癢；血脈塞滯，郁而生熱則為膿，故治療痤瘡宜“治血”[9]。近年來的研究表明，痤瘡患者外周血白細胞介素-2（IL-2）和干擾素-γ（INF-γ）較健康者低下，而白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）升高，且與痤瘡嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[10]，痤瘡瘢痕形成患者血清中IgE水平明顯升高[11]，表明痤瘡患者存在著免疫應(yīng)答失調(diào)，與瘢痕的形成密切相關(guān)，Th1/Th2免疫失衡參與痤瘡免疫炎癥的發(fā)生和發(fā)展等生理病理過程。

自血療法所用藥物為自體血，發(fā)揮“以血調(diào)血“的作用，注射到穴位中后，對穴位產(chǎn)生持續(xù)良性刺激，起到經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)效用的同時，還可能產(chǎn)生類似特異性免疫療法（Specific Immuno therapy,SIT）的效用[12]。自血穴注療法綜合自血與穴效兩大效應(yīng)，有望使整體效應(yīng)優(yōu)于針刺或者肌肉注射[13]。通過少量、反復(fù)的穴位注射自血，誘導(dǎo)機體對自身反應(yīng)性IgE或高親和力IgE受體（FCεRI）、其他血液自身抗原甚至外源性過敏原免疫耐受，上述抗原像疫苗一樣，通過肌肉樹突狀細胞被加工并提呈至免疫系統(tǒng)，啟動免疫應(yīng)答，激活調(diào)節(jié)性T細胞，抑制肥大細胞、嗜堿性粒細胞活性與Th2等效應(yīng)T細胞，參與對免疫系統(tǒng)的修飾及對炎癥反應(yīng)的調(diào)控，恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)[14-15]。

本研究納入自血療法治療痤瘡的文獻類型屬隨機對照、半隨機對照研究共占41.41%，但存在隨機方法不詳，多未提及納入病例的基線均衡性是否一致等問題，同時，納入研究的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)多不統(tǒng)一，再加之納入文獻數(shù)量較少，因此，勢必影響論治結(jié)果的有效度，有待大樣本、多中心、隨機盲法對照試驗提供高質(zhì)量證據(jù)。

納入研究中自血療法采血量多在5mL以內(nèi)，單穴注血量0.5~5mL不等，以1mL居多，但未有研究比較不同采血量、單穴注血量的療效是否存在差異。納入研究中治療頻次以3d/次、7d/次為主，療程以每療程10次居多。靳瑞教授根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗，認(rèn)為血液在穴位內(nèi)吸收緩慢，刺激微弱持久，7d才能被完全吸收[3]。自血療法不同采血量、單穴注血量及時間相互作用對機體產(chǎn)生的影響是否存在差異及其機理值得研究。

納入文獻穴位注射所選頻次較高的穴位有足三里、曲池、肺俞、血海、三陰交等，以五輸穴居多，涉及的經(jīng)絡(luò)頻次較高的有足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)。其中足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，其經(jīng)脈分支分布于臉部痤瘡皮損常見的部位，故選取足三里可起到活血通絡(luò)之功效，中醫(yī)認(rèn)為“脾胃為后天之本、氣血生化之源”、“四季脾旺不受邪”，故足三里還可起到扶正固本、改善機理免疫功能的作用。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)之合穴，可祛風(fēng)退熱、行氣活血；現(xiàn)代研究也表明針刺足三里穴可抑制肥大細胞脫顆粒、針刺曲池穴可抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能，為自血穴注足三里、曲池穴治療痤瘡提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[16,17]。血海、三陰交均歸屬于足太陰脾經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、健脾利濕的作用，亦是“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”理論的體現(xiàn)[18]；肺俞穴為足太陽膀胱經(jīng)之背俞穴，可宣肺解表、潤澤皮毛。這些穴位臨證運用取得良好療效進一步明確了痤瘡的病因病因與肺經(jīng)積熱熏蒸肌膚，或火熱郁遏中焦，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，或沖任不調(diào)導(dǎo)致肌膚疏泄功能失暢密切相關(guān)，其辨證分型應(yīng)主要為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、血瘀痰凝、沖任不調(diào)之證,這與既往的報道一致[19]。

納入研究中治療組采用配合療法的超過七成，以放血療法、針刺和中藥內(nèi)服所占比例最多，放血療法可加強清瀉肺脾胃熱毒的作用；針刺則以面部穴位或皮損局部圍刺為主，可疏通局部氣血；中藥內(nèi)服多以清瀉肺胃血熱、活血行氣開郁藥物為主，配合不同證型加減，一定程度上加強了辨證論治的功效。

從關(guān)聯(lián)分析置信度和支持度結(jié)果來看，臨床最常見的穴位搭配為曲池-足三里與頰車-合谷。曲池、足三里祛風(fēng)兼顧活血，曲池穴為手陽明大腸經(jīng)之合穴，可祛風(fēng)退熱；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，其經(jīng)脈分布于臉部痤瘡皮損常見部位，可活血通絡(luò)；頰車、合谷穴近治結(jié)合遠治，頰車穴位于痤瘡好發(fā)部位，合谷穴功擅行氣活血而治療面部疾患。聚類分析結(jié)果的臨床意義表明，聚類一足三里調(diào)理脾胃、增強免疫；聚類二合谷、豐隆、三陰交有活血行氣、化痰除濕的作用；聚類三腎俞、肝俞、曲池、肺俞、脾俞可祛風(fēng)退熱、調(diào)整臟腑功能；聚類四大椎、血海、風(fēng)市、尺澤、太沖、陰陵泉則清熱涼血、疏風(fēng)理氣、健脾化濕。

綜上所述，通過數(shù)據(jù)挖掘，建議臨床上自血療法治療痤瘡選穴處方應(yīng)祛風(fēng)兼顧活血，近治結(jié)合遠治，使用足三里-曲池、頰車-合谷組合，根據(jù)不同辨證分型，選用肺俞、血海、三陰交、豐隆、陰陵泉等潤澤皮毛、涼血活血、化痰除濕的穴位，并結(jié)合放血等方法加強療效。

本研究與既往相關(guān)研究相比，在分析近年來運用自血穴注治療痤瘡的選穴規(guī)律、配伍特點的基礎(chǔ)上，總結(jié)了自血穴注療法采血量、單穴注血量、治療頻次、療程等操作特點，進一步為自血穴注療法的臨床推廣應(yīng)用提供了依據(jù)。但研究尚存在以下局限性：本研究基于臨床研究文獻中使用穴位處方的頻率進行分析，因此，未對近期動物實驗研究中出現(xiàn)的新的穴位或穴位組合進行分析與評價。另外，從中醫(yī)藥相關(guān)研究的特點角度，我們沒有評估基于中醫(yī)辨證的穴位處方的臨床有效性。最后，從本研究納入文獻看，自血穴注治療痤瘡的穴位組合和核心穴位很少被大規(guī)模的多中心臨床試驗證實，因此，需要進一步的臨床/實驗研究來評估本研究結(jié)果是否對臨床具有真正的指導(dǎo)意義。在未來的臨床研究中，研究人員可以重點來證明潛在核心穴位的功效。然而，仍需高質(zhì)量的大樣本多中心隨機對照臨床試驗増強研究結(jié)果的可靠性。