衛(wèi)攀，李小妹，蔡春青，郭曉嵐，尹姣

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系，陜西 西安 710000）

護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)是指經(jīng)過特定文化教育后，通過護(hù)理人文關(guān)懷行為體現(xiàn)出來的內(nèi)在專業(yè)特征[1]。心內(nèi)科護(hù)士面對的患者通常病情危重、起病急、病程長，要求護(hù)士不僅要有敏銳的病情觀察能力，更要以同理心滿足患者的需求，站在共情的角度理解患者，為患者提供情感支持[2]。 護(hù)士共情能力是護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中站在患者的位置正確識別、 感知和處理患者情緒狀況， 以達(dá)到滿足其診療過程中心理需求的一種情感體驗(yàn)?zāi)芰Γ?恰當(dāng)?shù)墓睬槟艽龠M(jìn)護(hù)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，提升患者就醫(yī)滿意度[3]。 醫(yī)學(xué)敘事能力是對患者及其故事關(guān)注、吸收和反思，并給予回應(yīng)的能力，從中與其共情互動(dòng)[4]，填補(bǔ)了臨床實(shí)踐人文醫(yī)學(xué)的缺失，對和諧醫(yī)患關(guān)系的建立、患者醫(yī)療期望的評估、個(gè)性化治療方案的制訂、患者依從性的提高等具有重要意義。 目前已有研究證實(shí)臨床護(hù)理人員人文關(guān)懷品質(zhì)對醫(yī)學(xué)敘事能力有正向預(yù)測作用[5]。 護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)與共情能力呈顯著正相關(guān)，共情能力是護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)的重要預(yù)測因子，對護(hù)士進(jìn)行人文關(guān)懷教育的同時(shí)， 也應(yīng)關(guān)注其共情能力的培養(yǎng)[6]。 敘事護(hù)理培訓(xùn)可提升護(hù)士共情能力，對護(hù)士在護(hù)患溝通中的換位思考能力有一定的促進(jìn)作用[7]，共情能力的提升可進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)敘事能力水平[8]。 目前人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力三者之間的機(jī)制尚未明確。鑒于此，本研究通過分析心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、 共情能力以及醫(yī)學(xué)敘事能力之間的關(guān)系， 驗(yàn)證護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)在共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力間的中介效應(yīng)， 以期為提高心內(nèi)科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、 陜西省人民醫(yī)院5 所三級甲等綜合醫(yī)院的心內(nèi)科護(hù)士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證書；（2）于所在醫(yī)院心內(nèi)科工作≥1 年；（3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因產(chǎn)假、病假或其他原因在職不在崗；（2）從事護(hù)理管理或教學(xué)科研工作者。

2022 年2 月便利抽取30 名空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 心內(nèi)科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力標(biāo)準(zhǔn)差為17.95。 根據(jù)橫斷面及多變量相關(guān)性調(diào)查樣本量[9-10]計(jì)算公式n=（uασ/δ）2計(jì)算樣本量。 取容許誤差δ=2，α=0.05，得出n=309；考慮問卷回收10%流失率， 最后確定樣本量至少為340，本研究實(shí)際納入358 名心內(nèi)科護(hù)士。本研究已通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查（HLKY2022049）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、工齡、學(xué)歷、職稱、月平均收入、婚姻狀況、是否為獨(dú)生子女、生育狀況。

1.2.2 護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)量表 （Nursing Caring Characters Assessment Tool，NCCAT） 由劉于皛等[12]于2011 年編制，用于評定護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)，內(nèi)容效度指數(shù)為0.986，Cronbach α 系數(shù)為0.932，該量表包括人文關(guān)懷理念（7 個(gè)條目）、人文關(guān)懷知識（7 個(gè)條目）、人文關(guān)懷能力（7 個(gè)條目）、人文關(guān)懷感知（8 個(gè)條目），共4 個(gè)維度29 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級評分法，從非常不贊同至非常贊同依次計(jì)1～5 分?？偡?9～145 分，得分越高，提示受試護(hù)士的人文關(guān)懷品質(zhì)越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.947。

1.2.3 中文版杰弗遜共情能力量表 （Jefferson Empathy Health Professional Scale，JSE-HP） 原始量表由Hojat 等[13]于2001 年研制，用于評價(jià)醫(yī)務(wù)人員共情水平，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.870。中文版由安秀芹[14]于2008 年漢化修訂，用于評估護(hù)士共情能力， 量表總Cronhach α 系數(shù)為0.750。 該量表包括觀點(diǎn)采擇（10 個(gè)條目）、情感護(hù)理（7 個(gè)條目）、換位思考各（3 個(gè)條目）， 共3 個(gè)維度20 個(gè)條目。 均采用Likert 7 級評分法，從強(qiáng)烈不同意至完全同意分別賦值1～7 分，部分條目反向賦分。 總分20～140 分，得分越高，意味著受試護(hù)士共情能力水平越高。本研究中該量表Cronhach α 系數(shù)為0.819。

1.2.4 醫(yī)學(xué)敘事能力量表 （Narrative Competence Scale, NCS） 由馬婉貞等[15]于2019 年編制，用于評檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員開展敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理的能力，量表Cronbach α 系數(shù)為0.950，內(nèi)容效度指數(shù)為0.890。該量表包括關(guān)注傾聽（9 個(gè)條目）、理解回應(yīng)（12 個(gè)條目）、反思再現(xiàn)（6 個(gè)條目），共3 個(gè)維度27 個(gè)條目。均采用Likert 7 級評分法， 從非常不符合至非常符合分別賦值1～7 分，其中條目4、條目11 為反向計(jì)分。 總分27～189 分，得分越高意味著受試者醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.962。

1.3 資料收集方法 課題組與5 家醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)士長取得聯(lián)系，說明研究目的及過程，取得其支持與配合后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名調(diào)查員發(fā)放問卷。發(fā)放前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象說明研究目的、意義及注意事項(xiàng)、資料的保密性，獲得其知情同意后，發(fā)放問卷由其獨(dú)立填寫，問卷當(dāng)場填寫并收回。共發(fā)放問卷380 份，回收有效問卷358 份，有效回收率為94.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 錄入、分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力、 醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)； 采用AMOS 23.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型，分析護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)在共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力間的中介作用，采用Bootstrap 方法對中介假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組358 名心內(nèi)科護(hù)士， 年齡為23～48（31.74±4.34）歲，其中男性25 名（7.0%），女性333 名（93.0%）；工齡：≤5 年94 名（26.3%）、6～10 年156 名（43.6%）、＞10 年108 名（30.2%）； 多為本科323 名（90.2%）；職稱：護(hù)師/護(hù)士192 名（53.6%），主管護(hù)師154 名（43.0%），副主任護(hù)師及以上12 名（3.4%）；月平均收入：≤5 000 元34 名（9.5%）、5 001～8 000 元175 名 （48.9%）、8 001～10 000 元110 名（30.7%）、＞10 000 元39 名 （10.9%）； 多為在婚，269 名（75.1%）；58 名（16.2%）為獨(dú)生子女；221 名（61.7%）已生育。

2.2 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力的得分情況 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)總分為 （124.77±17.66） 分， 共情能力總分為（117.49±18.76）分，醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（158.03±18.15）分，各維度得分見表1。

表1 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力、醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況（n=358，±s，分）

表1 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力、醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況（n=358，±s，分）

項(xiàng)目人文關(guān)懷品質(zhì)總分人文關(guān)懷理念人文關(guān)懷知識人文關(guān)懷能力人文關(guān)懷感知共情能力總分觀點(diǎn)采擇情感護(hù)理換位思考醫(yī)學(xué)敘事能力總分關(guān)注傾聽理解回應(yīng)反思再現(xiàn)條目數(shù)29 7778 20 10 73 27 9 12 6得分范圍86～145 13～35 21～35 19～35 18～40 53～140 46～70 28～49 9～21 79～189 25～63 29～84 14～42得分124.77±17.66 29.34±4.89 31.74±4.25 30.15±4.81 33.93±5.38 117.49±18.76 59.24±9.16 41.15±12.00 18.11±5.35 158.03±18.15 52.67±7.10 68.81±13.06 31.47±6.25條目均分3.52±0.37 3.49±0.42 3.53±0.28 3.37±0.14 3.24±0.25 5.37±0.45 5.32±0.19 5.47±0.42 5.03±0.67 5.45±0.25 5.32±0.22 5.23±0.16 5.14±0.02

2.3 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)總分與共情能力總分呈正相關(guān)（r=0.471，P＜0.01），與醫(yī)學(xué)敘事能力總分呈正相關(guān)（r=0.685，P＜0.01），共情能力總分與醫(yī)學(xué)敘事能力總分呈正相關(guān)（r=0.469，P＜0.01），見表2。

表2 本組心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力相關(guān)性（n=358，r）

2.4 人文關(guān)懷品質(zhì)在本組心內(nèi)科護(hù)士共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力間的中介作用

2.4.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)[16]對護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力3 個(gè)量表的全部測量項(xiàng)目進(jìn)行有無旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，結(jié)果顯示，76 個(gè)項(xiàng)目中共提取出15 個(gè)特征值＞1 的公因子，第1 個(gè)公因子對總變量的解釋率為27.59%，小于臨界標(biāo)準(zhǔn)40%[17]，表明研究數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.4.2 人文關(guān)懷品質(zhì)在本組心內(nèi)科護(hù)士共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力間的中介作用 采用AMOS 23.0，以共情能力總分為自變量， 人文關(guān)懷品質(zhì)總分為中介變量， 醫(yī)學(xué)敘事能力總分為因變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合[18]，根據(jù)模型修正指數(shù)對原始模型進(jìn)行優(yōu)化， 得到最終模型見圖1。 該模型擬項(xiàng)擬合指數(shù)良好，見表3。 模型顯示，共情能力對醫(yī)學(xué)敘事能力有直接正向預(yù)測作用（β=0.462，P＜0.001）；共情能力對護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)具有直接正向預(yù)測作用（β=0.569，P＜0.001），護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)對醫(yī)學(xué)敘事能力力具有直接正向預(yù)測作用（β=0.497，P＜0.001），護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)在共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力之間起部分中介作用，效應(yīng)值為0.497×0.569=0.283， 占總效應(yīng)的37.99%（0.283/0.462+0.283）。變量間相互效應(yīng)見表4。

圖1 心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)在共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力內(nèi)在力量間的中介模型

表3 模擬整體擬合優(yōu)度指數(shù)

表4 中介模型作用效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)、共情能力、醫(yī)學(xué)敘事能力均處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示， 心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)總分為（124.77±17.66）分，與量表總分中間值87.00 分相比，處于中等偏上水平，高于盛林等[19]測得門診護(hù)士人文品質(zhì)（113.80±17.65）分和于桂玲等[20]測得兒科護(hù)士人文品質(zhì)（122.78±16.46）分。本組心內(nèi)科護(hù)士本科及以上學(xué)歷占90.2%，護(hù)士人文品質(zhì)形成與受教育背景有關(guān)，教育水平有利于護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)的形成[21]。 近年來，在國家衛(wèi)生健康政策推動(dòng)下，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，受到各級部門的高度重視。 中國生命關(guān)懷協(xié)會組織專家，匯集整合多個(gè)省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)人文關(guān)懷實(shí)踐成果及經(jīng)驗(yàn)，形成實(shí)踐規(guī)范專家共識[22]，為全面實(shí)施護(hù)理人文關(guān)懷臨床實(shí)踐提供指引，可能也是本組護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)得分較高的原因。

本組心內(nèi)科護(hù)士共情能力總分（117.49±18.76）分，與量表總分中間值80.00 分相比，處于中等偏上水平，高于劉小珍等[23]測得的護(hù)士共情能力（114.68±13.8）分和王金艷等[24]測得的助產(chǎn)士共情能力（113.90±13.13）分。本組心內(nèi)科護(hù)士均來自西安市三級甲等醫(yī)院，工齡5 年以上占73.8%，對患者心理活動(dòng)更為敏感，在處理護(hù)患關(guān)系等方面積累了更多經(jīng)驗(yàn)， 面對不同的護(hù)理問題更有掌控能力， 能很好地應(yīng)用共情技巧細(xì)心傾聽患者的意見，故共情水平較高。

本組心內(nèi)科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（147.03±18.45）分，與量表總分中間值108.00 分相比，處于中等偏上水平；低于田麗等[25]測得醫(yī)學(xué)敘事能力（154.20±17.07）分，與鄭啟秘等[26]和楊恒等[27]對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力調(diào)查結(jié)果基本一致。 本組心內(nèi)科護(hù)士所在科室均為醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，收治的患者人數(shù)多、危重程度高，床位周轉(zhuǎn)快，工作強(qiáng)度大，存在不同程度的護(hù)理人力不足， 護(hù)士很難在忙碌的工作中給予患者足夠的關(guān)注、傾聽和情感回應(yīng)；加之我國敘事醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，各大護(hù)理院校并未普及敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程[28]，同時(shí)國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班和研討會較少， 缺少交流學(xué)習(xí)平臺和規(guī)范化培訓(xùn)途徑[29]，科室忽視了護(hù)理實(shí)踐過程中對患者的關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)和反思再現(xiàn)能力的培養(yǎng)，使護(hù)士對患者疾病故事的關(guān)注能力和敏感性不足，且缺乏對患者疾病故事的反思和分析能力等， 均本組護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力僅處于中等偏上水平。

3.2 心內(nèi)科護(hù)士共情能力對醫(yī)學(xué)敘事能力有正向預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，心內(nèi)科護(hù)士共情能力對醫(yī)學(xué)敘事能力具有正向預(yù)測作用（β=0.745，P＜0.001），即心內(nèi)科護(hù)士的共情能力水平越高， 其醫(yī)學(xué)敘事能力水平越強(qiáng)。醫(yī)學(xué)敘事能力是護(hù)士聆聽、吸收患者的疾病故事， 運(yùn)用自己的敘事能力準(zhǔn)確地解釋出故事背后的深層意義，為患者的利益而行動(dòng)的能力[30]，其核心就是共情能力。 護(hù)士通過設(shè)身處地地體諒患者的痛苦和期望，觀察非言語信息、換位思考，以準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)對他人情緒與意圖的感受[31]。 因此，護(hù)士共情能力水平可在一定程度上預(yù)測其醫(yī)學(xué)敘事能力水平高低。 心內(nèi)科患者由于起病急，病情危重，病程長且以老年人居多，普遍存在消極悲觀情緒，對護(hù)士的共情能力需求較高， 提示護(hù)士在護(hù)理工作中需站在患者的角度去有效聆聽、回應(yīng)患者的需求，獲得患者的認(rèn)可，建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過平行病歷寫作，理解患者疾病故事的境遇，反思優(yōu)化自身診療行為[32-33]，不斷提升自身共情能力技巧，進(jìn)一步達(dá)到提高醫(yī)學(xué)敘事能力水平。

3.3 人文關(guān)懷品質(zhì)在本組心內(nèi)科護(hù)士共情能力和醫(yī)學(xué)敘事能力的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示， 心內(nèi)科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)（β=0.497，P＜0.001）對醫(yī)學(xué)敘事能力存在直接正向預(yù)測作用，還可在共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力之間有部分中介作用（β=0.283，P＜0.001），其中介效應(yīng)量占比為37.99%。 人文關(guān)懷品質(zhì)對醫(yī)學(xué)敘事能力有直接正向預(yù)測作用， 即護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)越高，其醫(yī)學(xué)敘述能力水平越高。 究其原因，人文關(guān)懷能力作為臨床護(hù)理工作者必須具備的職業(yè)能力之一，以患者為中心，了解患者需求，尊重其意愿，通過換位思考站在患者角度思考問題， 實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理的各項(xiàng)措施[34]。 敘事醫(yī)學(xué)是人文關(guān)懷回歸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物， 初衷是為患者提供充滿人性關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)，人文關(guān)懷品質(zhì)作為醫(yī)學(xué)敘事能力的基礎(chǔ)，其核心變量是護(hù)士認(rèn)識專業(yè)內(nèi)涵與同理患者感受的關(guān)懷理念不斷內(nèi)化、不斷升華，形成個(gè)人價(jià)值體系與專業(yè)價(jià)值觀相融合的人道主義信念[12]，而醫(yī)學(xué)敘事能力是通過患者疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對患者實(shí)施人文護(hù)理干預(yù)，與人文關(guān)懷品質(zhì)一脈相承，所以護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)高低在一定程度上可正向預(yù)測醫(yī)學(xué)敘事能力水平。

在敘事護(hù)理實(shí)踐過程中，護(hù)士作為實(shí)踐者首先要引導(dǎo)患者說出自己的故事， 深入了解患者的情緒、情感、體驗(yàn)及感受，運(yùn)用關(guān)注、傾聽、理解、解構(gòu)、回應(yīng)五大核心敘事技術(shù)， 通過正性反饋實(shí)施人文關(guān)懷措施，在這一實(shí)踐過程中，共情是建立醫(yī)學(xué)敘事護(hù)患信任關(guān)系的核心能力， 可通過實(shí)施磁性護(hù)理人文關(guān)懷舉措，建立人文關(guān)懷傳遞鏈，感知患者需求，促進(jìn)護(hù)患間的溝通交流，為共情能力技巧提升提供新途徑。因此，人文關(guān)懷品質(zhì)不僅可以對護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力產(chǎn)生直接影響，而且還可以與共情共同影響醫(yī)學(xué)敘事能力。

建議護(hù)理管理者可以組織開展護(hù)理人文工作坊、敘事導(dǎo)向的護(hù)理查房、人文關(guān)懷故事征文演講等[35]，培養(yǎng)護(hù)士人文關(guān)懷意識，促進(jìn)護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中增強(qiáng)人文關(guān)懷理念；通過體驗(yàn)式教學(xué)、情景角色模擬、案例再現(xiàn)等方式培養(yǎng)護(hù)士非語言共情技巧，從而提高其醫(yī)學(xué)敘事能力。

4 本研究的不足之處

由于人力、物力的限制，本研究僅納入西安市5所三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)士作為調(diào)查對象， 研究范圍局限，可能造成一定的選擇性偏倚。未來后續(xù)研究需考慮更科學(xué)的抽樣方法，擴(kuò)大抽樣范圍，針對不同等級、不同地區(qū)的護(hù)士群體中進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)本研究成果。